Genenes inntog i debatten om fordeling av helseressurser (4/2011)

Biomedisin åpner nye, uante muligheter for behandling, diagnostikk og forebygging av sykdom. Med biomedisin mener vi kunnskap om hvordan genene fungerer og hvordan de påvirkes, samt metoder for diagnostikk og behandling utviklet ved hjelp av bioteknologi. Dersom norsk helse-tjeneste skal ta del i denne utviklingen medfølger det behov for ressurser i en tid med stramme offentlige helsebudsjetter. Det er nødvendig å investere i forskning og kompetanse for å kunne hente ut de gevinstene biomedisinen bærer løfter om. Prioriteringsspørsmål bør løses på en måte som ivaretar både den enkelte pasient og fellesskapet.

Legeforeningen mener:

  • Norsk helsetjeneste må ta i bruk de mulighetene biomedisinske framskritt gir.
  • Innføring av biomedisinsk diagnostikk og behandling i den offentlige helsetjenesten må skje på basis av kunnskapsbaserte og systematiske prioriteringsvurderinger.
  • Helsepersonells kompetanse om biomedisin må styrkes og bli en tydeligere del av legers     grunn-, videre- og etterutdanning.
  • Norske myndigheter må i større grad bidra til forskning, utvikling og implementering innen biomedisin, og bidra til at den nye kunnskapen også kommer små, sårbare grupper til gode.


Bakgrunn

Ny kunnskap om våre gener gjør at medisinfaget utvikles i et rivende tempo. Vi får nye og spennende muligheter for mer målrettet diagnostikk, forebygging og skreddersydd behandling av sykdom for grupper og individer. Samtidig oppstår en rekke økonomiske, juridiske og etiske problemstillinger. I Legeforeningens rapport ”Biomedisin. Status, scenarioer og anbefalinger”   (2010) beskrives blant annet følgende:
-    Det blir stadig enklere å teste og analysere hvert enkelt menneskes genetiske sammen-setning. Gentesting er et hjelpemiddel for å stille diagnoser, identifisere disposisjon for sykdom og for å vite om en behandling vil være effektiv i det enkelte tilfellet.
-    Det er dokumentert at gener kan skrus av og på av ytre miljøfaktorer uten at selve DNAet endres, såkalt epigenetikk. Blant annet kan barns oppvekstvilkår få epigenetiske ring-virkninger . Kunnskapsgrunnlaget for å gi forebyggende råd til spesifikke befolknings-grupper om livsstil og kosthold øker.
-    Vi forstår mer av sykdomsmekanismen hos hver enkelt pasient. Det blir mulig å forebygge og behandle enkeltpasienter og undergrupper med gentilpasset, såkalt skreddersydd medisin. Biomedisin gir håp om behandling til pasienter med alt fra sjeldne genetiske lidelser til livstruende sykdommer som kreft og mer utbredte livsstilsykdommer som diabetes og hjerte-karsykdommer.
-    Mer tilgjengelig gentesting for pasienter og befolkning fører til økt kompetansebehov blant leger for å kunne fortolke resultatene og gi adekvat veiledning.
-    Biomedisinsk utvikling kan tenkes å redusere helsekostnader, for eksempel dersom gen-teknologi vil gjøre det mulig å kurere type I diabetes. Det er imidlertid grunn til å tro at kostnadene ved biomedisin kan bli svært høye, for eksempel nye enzympreparater for sjeldne lidelser (”orphan drugs”).
-    Fosterdiagnostikk, kunstig befruktning og stamcelleforskning er blant områdene der biomedisin allerede skaper etiske og juridiske utfordringer.

Rettferdig fordeling av helseressurser

Helsetjenesten står overfor store ressursmessige utfordringer i årene som kommer. Ikke bare fordi vi har en aldrende befolkning, men også fordi gentilpasset medisinsk behandling gjør sitt inntog. Dette bør synliggjøres mer i debatten om prioriteringer. For eksempel koster det om lag 125 000 kroner årlig å behandle leddgikt med det biologiske legemidlet Humira . Til sammenlikning koster behandling med det konvensjonelle legemidlet Leflunomid rundt 7000 kroner i året. Lege-foreningen mener at det vil være etisk riktig og til dels helseøkonomisk gunstig å kunne gi den medisinsk optimale behandlingen til hver pasient. Samtidig må man gjøre avveininger mellom vurderingen for den enkelte pasient og fornuftig ressursbruk i helsetjenesten som helhet. Kostnadene til biomedisinsk diagnostikk og behandling vil kunne gå på bekostning av ressurser til andre viktige områder både i helsetjenesten og andre sektorer.

Det er politikernes ansvar å fastsette rammene for helsetjenesten og den overordnede balansen i ressursbruken. Legeforeningen mener at fordeling av helseressurser og prioritering av helse-tjenester må begrunnes og skje åpent, gjennom bred debatt med befolkning og samfunnsaktører . Politiske vurderinger må skje på et faglig, helseøkonomisk og juridisk grunnlag og ivareta viktige etiske aspekter.

Kunnskapsbaserte avgjørelser om bruk av nye metoder

Myndighetene bør sikre gode prosesser for å vurdere enkeltkrav og innføring av enkelt-behandlingsmetoder opp mot overordnede prinsipper for prioritering. Ny biomedisinsk diagnostikk og behandling vil komme på markedet stykkevis og delt. Man bør unngå at innføring av nye metoder i den offentlige helsetjenesten skjer på grunnlag av pressgrupper og medier som argum-enterer på ad hoc-basis. Dette kan sette presedenser med uforutsigbare ressursmessige konse-kvenser. Legeforeningen foreslår at det bevilges ressurser til en instans som får ansvaret for å vurdere helseeffekten av nye, skreddersydde behandlingsformer sammenliknet med eksisterende behandling og for å vurdere den individuelle og samfunnsmessige uttellingen. Dette vil danne et bedre beslutningsgrunnlag for hva som skal dekkes av det offentlige. Videre bør lovgivningen oppdateres kontinuerlig for å holde tritt med den medisinske utviklingen og de utfordringer som oppstår. Som en del av dette bør lovgivningen være tydelig på hvilke helsetilbud det offentlige skal finansiere, og bevilgningene til helsetjenesten bør tilpasses deretter.

I spesialisthelsetjenesten tas det stadig vanskelige avgjørelser om hvilken behandling som bør og kan gis, når biomedisinsk behandling av noen få pasienter spiser opp brorparten av budsjettet. For å bistå avgjørelsene og sikre pasientene et likt tilbud uavhengig av geografi, bør de ovennevnte kunnskapsbaserte vurderinger nedfelles i nasjonale retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging. Ledere på alle nivåer i spesialisthelsetjenesten må arbeide for at retningslinjene blir implementert i klinisk praksis. Det må i retningslinjene gis rom for leger til medisinsk skjønn og faglige individuelle vurderinger innenfor de politiske rammene. Samtidig bør legen være seg bevisst ansvaret for de samfunnsmessige kostnadene av sine valg. Dersom ny kunnskap tilsier at en behandling ikke vil være effektiv for den aktuelle pasienten, må legen sette grenser. Dette vil spare samfunnet for unødig ressursbruk.

Kunnskapsløft blant helsepersonell
Skal biomedisinske framskritt komme pasientene til gode, må helsetjenestens kapasitet til å hånd-tere biomedisinsk diagnostikk og behandling utvides. Dette vil kreve betydelige ressurser til kompetanseheving. Leger innen de fleste spesialiteter, også allmennmedisin, vil være berørt av utviklingen. Særlig vil etterspørselen etter genetisk veiledning øke i takt med at gentesting blir mer utbredt. I dag er det kun spesialister i klinisk genetikk som kan stå som ansvarlig for diagnostikk og genetisk veiledning. Genetikerne er få og har begrenset kapasitet. Utviklingen tilsier også at andre spesialiteter må kunne gi veiledning når det er relevant. Helseforetakenes budsjetter og tjeneste-planer må ta høyde for økt tidsbruk knyttet til genetisk veiledning.

De medisinske fakultet bør integrere biomedisin og epigenetikk i den medisinske grunnutdanningen. Genetisk veiledning og kompetanse til å tolke genanalyser bør inngå som obligatorisk del av alle medisinske spesialiteters kjernekompetanse. Spesialistutdanningen bør i større grad gi mulighet for å opparbeide spesialkompetanse i genetikk. Antallet spesialister i klinisk genetikk og genetiske veiledere bør økes. Det er for alle spesialiteter et stort behov for etterutdanning innen molekylær-medisin, genetikk og genetisk veiledning. Legeforeningen vil bidra til kompetanseheving innen biomedisin blant leger, gjennom eksempelvis bevisstgjøringstiltak og tverrfaglig kursing.

Bidra til forskning
Selv om menneskets genom er kartlagt og det blir mulig å se hvem som er disponert for ulike sykdommer, er det fortsatt langt igjen før vi kan tilby behandling til alle. Skal mulighetene utnyttes og metodene bli mer kostnadseffektive, må biomedisinsk diagnostikk og behandling utvikles ytterligere. Denne kunnskapen bør ikke drives frem av legemiddelindustrien alene. De store lege-middelfirmaenes virksomhet vil i stor grad være rettet mot medisin som kan brukes av store pasientgrupper og således har et stort markedspotensial. Det vil være begrenset lønnsomt å utvikle ny medisin som kun passer til meget små pasientgruppers genprofiler. For eksempel har skredder-sydd behandling kommet kortere innen pediatrien enn på mange andre felter, fordi pasientgruppene er små og den enkelte pasients medikamentinntak er lavt på grunn av lav vekt.

Legeforeningen mener derfor at den offentlige støtten til forskning, herunder grunnforskning og translasjonsforskning, og utvikling av nye behandlingsmetoder innen biomedisin må styrkes. I en norsk sammenheng trenger vi mer kunnskap på befolkningsgruppenivå om hva som er normal genetisk variasjon og hva som er sykdom. Det er også nødvendig å undersøke nærmere hvilken behandling som har god effekt i en norsk populasjon, og hvorvidt nye preparater er bedre enn de eksisterende. Utvikling av skreddersydd behandling krever analyser i store materialer (biobanker). Norge har mange gode befolkningsundersøkelser som gir en unik mulighet til å koble inter-nasjonalt utviklet genteknologi med gode norske databaser. Utnyttelse av dette potensialet krever tilstrekkelig finansiering.

1Den norske legeforening. Biomedisin – Status, scenarioer og anbefalinger. 2010.
2
Den norske legeforening. Da Lykkeliten kom til verden… - Om belastninger i tidlige livsfaser. 2010.

3
Movik E, Linnestad KK, Hagen G, Kornør H, Harboe I, Klemp M. Biologiske legemidler i behandling av tidlig leddgikt (revmatoid artritt). Rapport fra Kunnskapssenteret nr 04 - 2011.

4
Den norske legeforening. Lang, lang rekke – hvem skal vente, hvem skal få? En statusrapport om prioritering i helsetjenesten. 2007.

 

Mer om emnene

Send epost til posten@legeforeningen.no. Husk skriv hvilken publikasjon det gjelder, hvor mange du ønsker og fakturainformasjon.