Schizofreni og schizofreniliknende tilstander i barne- og ungdomsalder

Jo Erik Brøyn / Anne M. Myhre

Ved mistanke om psykose må en ta stilling til følgende:

Typiske nærpsykotiske symptomer:

Føler seg overvåket. Pasienten har lett etter kamera eller mikrofoner, ser en skygge i synsranden, hører lyder som hvisking eller brus. Har typisk hørt at noen hvisker navnet deres, opplever at noen tar på dem, at noen kan lese tankene deres eller at folk ler eller ser på dem på gata (selvhenføring). Opplevelse av at en selv eller verden har endret seg (alle spiller skuespill).

Over hvor lang tid har symptomene utviklet seg?

Om de over beskrevne symptomer finnes samtidig som pasienten har hatt et betydelig funksjonstap over uker/år, må en mistenke psykoserelatert sykdom.
Pasienten vil nesten alltid ha betydelig tilbaketrekningssymptomer. Noen ganger har de store forstyrrelser når det gjelder tenkning slik at de forteller historier uten poeng, har latenstid eller assosiasjonsforstyrrelser.
En må også spørre etter ledsagersymptomer, da pasienten ofte enten ikke forteller om alle psykotiske/nærpsykotiske symptomer eller ikke klarer å formulere dem.
Husk, nesten alle pasienten med psykosesymptomer har depressive symptomer samtidig.

Medikamentell behandling:

Om pasienten har store subjektive plager, skal det som hovedregel startes med medikamentell behandling om symptomene ikke allerede er dempet med skjermingstiltak. Slike subjektive plager kan være: uttalt angst, store innsovningsproblem (snur døgnet), uttalt tvang som pasienten ikke opplever som jeg-fremmet, stor labilitet og/eller sinne eller stor indre uro. Har varigheten av plagene hatt nesten samme intensitet i mnd. eller år kan en tillate seg å vente noe med medikamentell behandling.
Om symptomene har blitt betydelig verre siste uker eller dager, bør en starte opp med et antipsykotika allerede ved første konsultasjon. Ev. kan en prøve med et benzodiasepinpreparat eller Truxal for å roe angst eller hjelpe pasienten til en natts søvn. Pasienten må skjermes, sykemeldes fra skole, fjerne krav, ikke ha besøk osv.

Hvorfor pasienten bør starte med medisiner i akuttfasen samtidig med at han/hun skjermes er:

  1. Antipsykotika funger som ”akutt smertestillende” spesielt de som har en sedativ tilleggskomponent og dermed regulerer søvn. Pasienten kan forvente å være betydelig bedre neste dag.
  2. Mange pasienter er svært skeptiske til medisiner (paranoid/mistillit/redsel for å tape kontroll eller angst for å får det verre). Ved første konsultasjon, når de har mye subjektive plager, er de mer mottagelig for å få medisiner. Om de er nærpsykotiske og konverterer til manifest psykose, vil de ofte eksternalisere problemene sine og ikke forstå at de trenger medisiner.
  3. Tilstanden er lettere å diagnostisere når en har dempet de psykotiske/psykosenære symptomene.
  4. Om man kommer i gang med effektiv behandling for sent, mister man ofte alliansen med pasienten og pasienten trekker seg. Disse pasientene blir dårlige av lange utredningssamtaler i akuttfasen.

Kan det være organiske årsaker (tumor/rus)?

Om psykosen har vært utløst av rusmidler, men består flere dager etter at rusmiddel er vasket ut, skal pasienten behandles som vanlige psykosepasienter.

Aktuelle diagnoser ICD-10

F20 Schizofreni
F20.0 Paranoid
F20.1 Hebefren
F20.2 Kataton
F20.3 Udifferensiert
F20.4 Post-schizofren depresjon
F20.5 Residual
F20.6 Enkel
F20.7 Andre spesifiserte typer
F20.9 Uspesifisert

F21 Schizotyp lidelse

F22 Paranoide psykoser
F22.0 Paranoid psykose (vrangforestillingslidelse)
F22.1 Andre spesifiserte paranoide psykoser
F22.2 Uspesifisert paranoid psykose

F23 Akutte forbigående psykoser
F23.0 Akutt polymorf psykose
F23.1 Akutt schizofreniform psykose
F23.2 Akutt schizofreniliknende psykose
F23.3 Akutt paranoid psykose
F23.8 Akutt forbigående psykose, annen type
F23.9 Akutt forbigående psykose, uspesifisert

F24 Indusert psykose

F25 Schizoaffektive lidelser

F28 Andre ikke-organiske psykoser

F29 Uspesifisert ikke-organisk psykose

Definisjon og klassifikasjon

Schizofreni og schizofreniliknende tilstander kjennetegnes ved fundamentale og karakteristiske endringer i tenkning og persepsjon som fører til vrangforestillinger og hallusinasjoner, samt inadekvat eller avflatet affekt.
Klassifiseringen av psykoser bygger primært på definerte kombinasjoner av visse symptomer da kunnskap om underliggende patogenese ennå ikke er beskrevet fullt
ut.
Symptomene er kategorisert i positive symptomer (også kalt førsterangssymptomer) og negative symptomer. Negative symptomer er en betegnelse på symptomer som karakteriseres ved redusert funksjon eller fravær av evner.

Positive symptomer   Negative symptomer
tankepåvirkning   treghet
hallusinasjoner   sløvhet
influens-fenomener   affektavflatning
kroppslige påvirkningsopplevelser   initiativløshet
vrangforestillinger   passivitet
    språkfattigdom
    kontaktforstyrrelser
    interesseløshet
    tom/formålsløs atferd
    sosial tilbaketrekning
    nedsatte sosiale evner

Schizofreni er kjennetegnet ved:

Minst ett førsterangssymptom
eller
vedvarende bisarre vrangforestillinger
eller
to av følgende fenomener skal være tilstede:

  1. Vedvarende hallusinasjoner/vrangforestillinger uten affektivt innhold
  2. Språklige tankeforstyrrelser
  3. Kataton atferd
  4. Negative symptomer

I tillegg skal tilstanden ha vart i minst en måned (i DSM- 5 er varighetskriteriet seks må neder med minst en måned med aktive symptomer) og en primær affektiv lidelse eller en psykose med organisk etiologi skal utelukkes.
Psykotiske symptomer som debuterer i forbindelse med rusmiddelmisbruk, men hvor pasienten for øvrig fyller kriteriene, skal diagnostiseres som schizofreni om symptomene vedvarer etter at rusmisbruket er avsluttet eller tilstanden har et slikt omfang at det er et stort misforhold mellom rusbruken og de symptomene pasienten har.
Schizofrene kan etter mer spesifikke kriterier inndeles i undergrupper som paranoid schizofreni, hebefren schizofreni, kataton schizofreni og udifferensiert schizofreni.

Andre schizofreniliknende tilstander:

Schizotyp lidelse er i ICD-10 kategorisert som en lidelse innenfor schizofrenispekteret og hvor visse symptomer har vært tilstede i minst to år. (I DSMsystemet som en personlighetsforstyrrelse). Tilstanden kan være en forløper for schizofreni. Tilstanden er preget av eksentrisk, sær eller aparte utseende og atferd, uvanlig tankegang eller tankeinnhold og tale samt varierende grad av tilbaketrekning og fiendtlighet.

Paranoide psykoser er lidelser der vrangforestillinger av minst tre måneders varighet utgjør de eneste, eller mest fremtredende kliniske kjennetegnene og som ikke tilfredsstiller de diagnostiske kriterier for schizofreni, affektiv lidelse eller en organisk lidelse. Tilstandene karakteriseres ofte av isolerte paranoide forestillinger som i liten grad går ut over funksjoner som ikke er direkte knyttet til vrangforestillingene.

Akutte og forbigående psykoser er tilstander med hallusinasjoner eller vrangforestillinger og persepsjonsforstyrrelser hvor symptomene har utviklet raskt (under 14 dager) og er foranderlige fra dag til dag. Tilstandene er preget av kaos, skiftende intense følelser og mangfoldige psykotiske symptomer. De har vanligvis en god prognose, men er uttrykk for en sårbarhet for å kunne utvikle psykotiske symptomer ved stress. Vedvarer de psykotiske symptomene, vil de etter hvert fylle kriteriene for en schizofreni.

Schizoaffektive lidelser er tilstander hvor både affektive og schizofrene symptomer er tilstede og i samme grad. Husk at de affektive symptomene og de psykotiske symptomene må være stemningskongruente. Det kan være vanskelig å skille symptomer på alvorlig sinnslidelse fra ”normale” humørsvingninger og filosofiske grublerier, noe som er vanlig i tenårene. Det kan være en god hjelp å se hva som finnes av arvelig belastning når en skal vurdere disse lidelsene.

Det er viktig å være klar over at nesten alle med en schizofreni i perioder har betydelige depressive symptomer. Det er også vanlig å få depressive symptomer etter en gjennomgått psykotisk episode (en postpsykotisk depresjon). Dette skal ikke diagnostiseres som en affektiv lidelse. En postpsykotisk depresjon regnes som et godt prognostisk tegn.

Tilsvarende fremstår noen pasienter med lett forhøyet stemningsleie når de psykotiske symptomene klinger av. Dette må heller ikke oppfattes som en hypoman tilstand, men oppfattes som en psykologisk lette over å være i bedring.

Forekomst og etiologi

Psykoser er relativt sjeldne tilstander hos barn og ungdom og de kan være vanskelige å vurdere. Realitetsoppfatningen må vurderes i forhold til barnets utviklingstrinn. En del pasienter i barne- og ungdomspsykiatrien har psykotiske symptomer uten at det oppdages. Det er derfor viktig å etterspørre psykotiske eller psykosenære symptomer ved utredning av enhver psykisk lidelse. Det er registrert en økning av diagnostiserte psykoser hos barn og unge uten at en tror det representerer en reell økning i forekomst av psykotiske tilstander. En regner med at omlag 1 % av befolkningen fyller kriteriene for en schizofrenidiagnose, og det er mulig at omtrent halvparten av disse har hatt psykotiske eller psykosenære symptomer før de har fylt 18 år (Gilberg et al., 2006, Grøholt et al., 2008, Rutter and Taylor, 2002).

Det finnes indikasjoner på dysfunksjon hos barn og ungdom før de utvikler klare psykotiske symptomer, men tegnene er ofte uspesifikke. Forsinket utvikling, skjevutvikling eller dysregulering forenlig med en utviklingsforstyrrelse, kan være tilstede fra barnealder hos personer som utvikler tidlig psykose (Jones et al., 1999).

Noen studier har vist at motorikk og sosial fungering har vært avvikende før sykdomsdebut (Schiffman et al., 2009). Pubertet er en av de periodene i livet hvor hjernen gjennomgår størst endring etter fødsel, og dette er en kritisk periode hvor tegn på psykose kan manifestere seg (Woo et al., 2005). Subkliniske symptomer på schizofreni som perseptuelle og tankemessige forstyrrelser, aggresjon og atferdsforstyrrelser, tilbaketrekning og sosiale vansker er vanlig i prodromalfasen (Welham et al., 2009).

Kunnskap om årsaker og sykdomsmekanismer ved psykoser er fortsatt begrenset men økende. Diagnosene er basert på deskriptive kriterier og behandlingen er symptomatisk. En arvelig disposisjon er den eneste årsaksfaktoren som er vist med sikkerhet, og arveligheten er høy, mulig opp mot 80 % (Andreassen et al., 2002). Det innebærer at sannsynligheten for at pasienten har en slektning med liknende symptomer er stor.

Differensialdiagnoser

Psykotiske symptomer kan forekomme ved en rekke ulike tilstander. En grundig anamnese over hvordan tilstanden har utviklet seg samt en detaljert familieanamnese er avgjørende for å kunne stille en diagnose. Det er i tillegg viktig å utelukke alvorlige somatiske tilstander. De vanligste differensialdiagnosene til en schizofreni hos barn og unge er:

Andre psykoselidelser   Affektive psykoser
Schizoaffektive lidelser
Akutte forbigående psykoser
Utviklingsforstyrrelser   Gjennomgripende utviklingsforstyrrelser/autismespekterforstyrrelser (inkludert Asperger syndrom)
Ikke-psykotiske tilstander   Tvang
Angst
Dissosiative tilstander
PTSD
Atferdsforstyrrelser, skolevegring
Tilknytningsforstyrrelse
Stoffmisbruk   Spesielt amfetamin, kokain, ecstasy, langvarig hasjbruk
Somatiske tilstander   Forgiftninger
Hodeskader
Infeksjoner
Svulster
Epilepsi (spesielt frontal- og temporallappsepilepsi)
Nevrodegenerative tilstander (f. eks. Wilsons sykdom)
Metabolske lidelser

De vanligste psykoselidelsene er tilstander i det schizofrene og affektive spekteret. Nyere forskning og klinisk erfaring tilsier at det kan være hensiktsmessig å forholde seg til disse diagnosene som spekterlidelser og ikke kategorisk definerte diagnosegrupper. Differensialdiagnostisering i underkategorier er først og fremst viktig for å kunne vurdere prognose. Differensialdiagnostisk sikkerhet er lav da symptombildet ofte er preget av ulike atferdsmessige symptomer, for eksempel skolevegring. Det kan også være vanskelig å skille mellom affektive og mer schizofreniforme psykotiske tilstander, spesielt tidlig i forløpet.

Barnepsykosene har ofte et fluktuerende og subakutt forløp, mens psykotiske tilstander i ungdomsårene kan debutere mer akutt, selv om det ofte kan etterspores et prodromalstadium av måneders til års varighet. Mange pasienter vil etter at sykdomsinnsikt og tillitt er etablert, fortelle om episoder, ofte fra mange år tilbake, hvor de har hatt symptomer som verken de eller helsepersonell har oppfattet som psykotiske gjennombrudd, men som pasientene i ettertid erkjenner at må ha vært det.

Det er viktig å skille psykotiske og nærpsykotiske symptomer fra dissosiative tilstander. Pasienter med PTSD vil kunne oppleve hallusinasjoner, men disse har et flashback-preg, hvor hallusinasjonen er knyttet til det aktuelle traumet. Behandlingen av disse tilstandene er også i stor grad forskjellige. En skal likevel ikke glemme at dissosiative symptomer og traumer i livshistorien er vanlig ved lidelser i det schizofrene og affektive spekteret og kan forekomme samtidig med psykotiske symptomer.

Pasienter med Asperger syndrom kan ha en symptomutforming som til forveksling kan minne om en psykose. Tidspunkt for symptomdebut og familieanamnese er viktig for å skille tilstandene differensialdiagnostisk. Det er ikke uvanlig at very early onset (VEOS) og early onset (EOS) schizofrenier har en del Asperger-liknende symptomer som nevrologisk senmodning og redusert kontaktfunksjon(Fitzgerald and Corvin, 2001). Noen pasienter som får diagnosene atypisk autisme eller uspesifisert gjennomgripende utviklingsforstyrrelse (PDD-NOS/MCDD)), utvikler senere en schizofreni (Rapoport et al., 2009).

Angst og tvang kan også minne om psykosesymptomer. Diagnostisk avklaring kan gjøres ved å studere pasientens generelle fungering, innsikt i egne symptomer og ev. andre symptomer på tenkningsforstyrrelse. Husk at angst og tvang kan være forløpssymptomer i en psykoseutvikling.

Tilstander med stor grad av forvirring med synshallusinoser og redusert orienteringsevne bør gi mistanke om somatiske årsaker (inkludert rus). Somatisk vurdering er en forutsetning for all behandling av psykoserelaterte tilstander, også i akuttfasen.

Komorbiditet

Komorbide tilstander er svært vanlig hos pasienter med tidlig psykosedebut. Vanlige tilstander er ADHD, atferdsforstyrrelse, depresjon, separasjonsangst, tvang, sosiale vansker og språkvansker (Wellham et al., 2008, Ross et al., 2006).

Utredning

I prinsippet gjelder de samme regler for utredning av psykosepasienter som ved enhver annen psykiatrisk utredning.

  1. En grundig anamnese inkludert utviklingshistorie og den kliniske observasjonen gir grunnlaget for utredningen. Det vesentligste i første fase er å fastslå om det er en psykotisk forstyrrelse, for utredningen. Det vesentligste i første fase er å fastslå om det er en psykotisk forstyrrelse, hvilket omfang den har og over hvor lang tid forstyrrelsen har vart. Informasjonsinnhenting må som regel gjøres i samtale med pårørende. Opplysninger om tankepress, søvnforstyrrelser, funksjonsfall og psykotiske symptomer er viktig å få frem. Høy grad av arvelige sårbarhetsfaktorer gjør det viktig å spørre om funksjonssvikt både hos 1., 2. og 3. grads slektninger. Det kan også være aktuelt å innhente informasjon fra skolen.
    Er pasienten over 16 år, må en ha samtykke for å snakke med pårørende. Dette gjelder ikke om pasienten ikke er samtykkekompetent. I møtet med pasienten er det viktig å fokusere på hva han eller hun opplever som problematisk. Pasientene forholder seg lettere til nøkterne, enkle og direkte spørsmål knyttet til psykotiske symptomer enn indirekte eller utbroderte spørsmål.
  2. En suicidalvurdering hører alltid med da pasientgruppen er en høyrisikogruppe.
  3. En somatisk undersøkelse med orienterende nevrologisk undersøkelse og somatisk sykehistorie er viktig for å kunne vurdere eventuelle organiske årsaker til psykosen. Undersøkelsen suppleres med relevante blodprøver for hematologisk status, urea og elektrolytter, leverfunksjon og thyroideafunksjon. Blod og urin bør screenes for rusmidler. Standard EEG, CT eller MRI caput hører også med i en standard utredning. Før oppstart av medikasjon kan det være indisert å ta EKG og lipidstatus i serum. Den somatiske utredningen kan utvides på indikasjon med blant annet kromosomanalyser (karyotype, cytogenetikk med tanke på for eksempel kjønnskromosomanomalier, velocardiofacialt syndrom (22q11 mikrodelesjon), serum kopper og caeruloplasmin (Wilsons sykdom), arylsulfatase-A (metakromatisk leukodystrofi) screening av autoantistoffer og analyser i cerebrospinalvæske. Om pasienten har uttalte symptomer, må en vurdere om pasienten fyller kriteriene for tvangsinnleggelse. Ved mistanke om en alvorlig sinnslidelse med betydelig funksjonssvikt, bør pasienten viderehenvises til et miljø med erfaring i utredning og behandling av denne pasientgruppen. Om en ikke har tilgang på slike miljøer, bør videre utredning og behandling foregå med veiledning fra et slikt miljø.
  4. Symptomutforming og funksjonssvikt kartlegges mer detaljert når pasienten er stabilisert.

Vanlige utredningsverktøy:

Kiddie-SADS (Schedule for Affective Disorder and Schizophrenia for School-Age Children)   Semistrukturert intervju for kartlegging av diagnose og eventuelle psykiatriske tilleggslidelser. Intervjuet bør utvides med tilleggsintervjuet for psykoselidelser. Ved depressive symptomer, utvides det også med tilleggsintervjuet for affektiv lidelser.
SIPS (Strukturert Intervju for Prodromale Symptomer)   Strukturert intervju for å kartlegge psykosenære symptomer og risiko
for psykotisk gjennombrudd.
PANSS (Positive And Negative Syndrom Scale) psykotiske symptomer.   Intervjuet brukes for å vurdere grad av psykotisk belastning, når pasienten har manifeste psykotiske symptomer.
SIMP (Strukturert Intervju for Mulig Psykoserisiko)   Et intervju for vurdering av grad av selvoppløsning. Dette sees hyppig ved schizofrene tilstander.
”Humøret ditt” (MFQ; Mood and Feelings Questionnaire)   For vurdering og oppfølging av depresjon.
CDI (Children’s Depressive Inventory)    
BDI (Beck Depression Inventory)    
CDRS (Children Depression Rating Scale)    
MADRS (Montgomery and Åsberg Depression Rating Scale)    
Camberwell-interview,
“Five-minute-speech”
  Til systematisk registrering av familiesamspill og ”expressed emotions (EE)”; uttrykk for familiens grad av varme, overinvolvering, kritikk og fiendtlighet med tanke på foreldrenes interaksjon med barnet.

En utredning av kognitiv funksjon hører også med da nesten alle pasienter med psykoseproblematikk har redusert kognitiv kapasitet, enten som konsekvens av sykdommen eller som en del av det premorbide bildet. Utredningen bør gjøres når pasienten er i stabil fase for å få et mest mulig korrekt inntrykk av pasientens mentale kapasitet. Pasientene har ofte redusert oppmerksomhetsevne, konsentrasjon, evne til abstrakt tenkning, hukommelse (arbeidsminne) og evne til innlæring. I aktiv sykdomsfase reduseres også den mentale fleksibiliteten og de fremstår som mer rigide.

Behandling

Behandling av schizofreni og schizofreniforme tilstander er multimodal og må tilpasses individuelt. Selv om antipsykotisk medikasjon er hjørnestenen i behandlingen, bør alle i tillegg få familie- og individualsamtaler, psykoedukasjon om tilstanden samt tiltak i forhold til skole og sosiale aktiviteter. Barn og ungdom med psykosesymptomer trenger oppfølging over lang tid.
Behandlingen avspeiler hvilken fase i sykdomsforløpet pasienten er i.
Ved oppstart er behandlingen i prinsippet lik for alle psykotiske tilstander. Det er derfor ikke nødvendig, og ofte heller ikke mulig, å stille eksakt diagnose før en har fått kontroll over de psykotiske symptomene.

Akuttbehandling av psykoser og truende psykoser er:

  1. Stressreduksjon. Dette kan skje i form av farmakologiske intervensjoner (benzodiasepiner/nevroleptika) og/eller i kombinasjon med hvile, sykemelding fra skolen, begrensninger i forhold til sosial kontakt, også foreldre og søsken. Hensikten er å få ned det emosjonelle presset, også pasientens indre press om å være flink eller pliktoppfølende. Av og til vil ”forbud” mot aktiviteter medføre mer stress enn det motsatte. Her må en vurdere individuelt.
  2. Søvn. Flertallet av pasientene vil ha store søvnproblemer. Det kan være tilstrekkelig å hjelpe pasienten til å sove godt for å få en betydelig symptomreduksjon. En kan da bruke et nevroleptikum med sedativ effekt. De mest relevante er:
    • Olanzapin (Zyprexa®) (10 mg hos eldre ungdom)
    • Quetiapin (Seroquel®) (200 mg ved betydelig uro)
    • Klorprotiksen (Truxal®) (for eks. 25 mg).
    Ved store søvnvansker kan en kombinere quetiapin eller olanzapin med zopiclon (eventuelt diazepam, faren for avhengighet er liten ved kortvarig bruk).
    Mye tyder på at aripiprazol (Abilify®) kan ha samme effekt som quetiapin og olanzapin for å dempe uro og etablere et bedre søvnmønster.
    Levomepromazin (Nozinan®) gir betydelig hangover, og er derfor ikke førstevalg. Vallergan er ikke relevant.

Da det er stor sannsynlighet for at pasienten skal gå på medisiner over tid, er det viktig at medisineringen oppleves som en god hjelp. Pasienten bør ikke bli påført ubehagelige bivirkninger han/hun ikke er forberedt på.

Medikamentell behandling etter akuttfasen

Alle pasienter som har trengt medikamentell behandling for å kupere et psykotisk gjennombrudd, bør gå på antipsykotika for å forebygge tilbakefall. Ubehandlet vil 80 % få tilbakefall. Med riktig sammensatt behandling kan tilbakefallsprosenten reduseres til ca. 15-20 % (Freudenreich et al., 2007).

Effekt:
For å vurdere effekten av antipsykotika, må en være klar over at den spesifikke antipsykotiske effekten først viser seg etter 1-2 uker. Full effekt kan ikke forventes før etter 5 - 6 uker. Om en ikke ser noen effekt på psykotiske symptomer i løpet av 2 uker, er det sannsynligvis fordi dosen er for lav, medikamentet ikke har effekt eller pasienten ikke tar det. Når pasienten er stabilisert, kan en gå ned i medikamentdose. Serummålinger gjøres for å avklare manglende effekt eller mye bivirkninger. I tillegg er det verdifullt å få et serumspeil for å ha en referanseverdi når pasienten er stabilisert.

Behandlingstid:
Varigheten av behandling etter oppnådd symptomfrihet er et skjønnsspørsmål. Her må grad av sykdomsinnsikt og eliminasjon av stressfaktorer vurderes. En tommelfingerregel kan være: 1 års behandling ved nærpsykotisk episode, 2 år ved enkeltstående psykotisk episode og 5 år etter andre psykotiske gjennombrudd. Pasienter med langvarig og vanskelig kuperbare psykotiske symptomer krever ofte livslang medikamentell behandling.

Bivirkninger:
Da pasientene skal stå på medisiner i lengre tid, er det viktig å velge et preparat pasienten tolererer. Her er det store individuelle forskjeller. Det er også stor individuell forskjell i hvor høye doser pasientene trenger og hvor mye bivirkninger de får. Generelt responderer pasienter med førstegangspsykoser på lavere dose, men de får også lettere bivirkninger. Det samme gjelder med ung alder. I praksis vil en ofte måtte skifte antipsykotika pga. utilstrekkelig effekt eller plagsomme bivirkninger. Et hvert skifte medfører fare for tilbakefall av symptomer. Det er derfor viktig å finne det preparatet som har en gunstig virkningsprofil i forhold til pasientens samlede symptombelastning.
Gir preparatet en betydelig vektoppgang, vil det som regel vise seg med økt sult og begynnende vektstigning i løpet av de første 2-3 uker. Det bør da være gode grunner for ikke å skifte preparat. Betydelig vektoppgang svekker compliance. Dessuten kan vektøkningen på sikt gi betydelig økt risiko for somatisk sykdom, spesielt diabetes og hjerte- og karsykdommer (Birkenæs et al., 2007). Vektnøytrale medisiner er quetiapin (Seroquel®), aripiprazol (Abilify®), ziprasidon(Zeldox®) og sertindol (Serdolect®). Amisulprid (Solian®) gir en sjelden gang betydelig vektøkning, men har ellers en gunstig bivirkningsprofil.

Tilleggsmedikasjon:
I akuttfasen er det ofte behov for supplerende medisinering. Dette kan så gradvis seponeres. Det er likevel holdepunkt for at mange av pasientene kan ha nytte av å stå på et antidepressivum i tillegg til antipsykotikum. For å redusere bivirkninger eller øke effekt, kan en kombinere to nevroleptika med forskjellig reseptorprofil.

Medikamentell behandling som eneste tiltak har vanligvis bare begrenset effekt på langtidsprognosen. Behandlingen må være multimodal for å hindre tilbakefall av symptomer eller progredierende funksjonstap. Det skal likevel ikke underslås at noen få pasienter har en progredierende sykdomsutvikling uavhengig av innsatsen i behandlingen.

Familiebehandling og veiledning:

  1. I akuttfasen trenger både familien og pasienten nøktern og lettfattelig informasjon om tilstanden og rasjonalet for akuttbehandlingen. Det er viktig å skape håp og hjelpe familien til å se muligheter ved behandlingen.
  2. Psykoedukasjon om tilstanden for å øke forståelsen for og kunnskap om pasientens psykotiske symptomer eravgjørende for at familien skal kunne ivareta og tilrettelegge for pasienten. Familien er ofte en viktig del av behandlingsteamet rundt pasienten. Ofte de første som kan registrere varselsignaler i forhold til tilbakefall.
  3. Kartlegge og avhjelpe stressfaktorer i pasientens familie og nærmiljø. Viktig med veiledning for å redusere expressed emotions. Trene på kommunikasjonsform.
  4. Problemløsningssamtaler. Samtaler som fokuserer på spesifikke situasjoner eller problemer. Dette gjøres både individuelt med pasienten og familien.
  5. Flerfamiliegruppe. Det er godt dokumentert at pasientene og deres foreldre har god nytte av et slikt tilbud.
  6. Familieterapi ved samspillproblemer.
  7. Oppdage og eventuelt viderehenvise foreldre for egne psykiske lidelser.

Familiebaserte intervensjoner er viktig for prognose (Jeppesen P et al., 2005). Uansett hvilken forståelse man har av familiens rolle og betydning for utvikling av tilstanden, er et omfattende og nært samarbeid med foreldrene svært viktig.

Individualterapi

Hensikten med individualterapi er å gi pasienten større sykdomsinnsikt og lære seg å gjenkjenne høyt emosjonelt press og varselsymptomer.

Kognitiv atferdsterapi (CBT) er den terapiformen som til nå har mest empirisk støtte (Tai S 2009). Pasienten danner seg en alternativ forståelse av sine psykotiske symptomer, de normaliseres, og ved kognitiv restrukturering korrigeres opplevelser. Relasjonsorientert terapi som spesielt fokuserer på stress i relasjoner, har vist seg nyttig (Roder V et al., 2006) For at en slik intervensjon skal bli vellykket, kreves det som regel spesialkompetanse hos behandler. Samtalebehandling vil opprettholde og bedre den behandlingseffekten en har oppnådd med skjerming og medisinering.

I startfasen kan det være tilstrekkelig med 5-10 min samtaler. En bør heller prioritere å se pasienten ofte. Timelengden kan økes gradvis når pasienten er stabilisert og tåler mer informasjon og eksplorerende spørsmål. De pasientene som i stabilisert fase klarer å følge opp samtalebehandling, har bedre prognose (Friis and Larsen, 2002).

Samarbeid med førstelinjen

Generelt bør pasienten behandles i en mest mulig naturlig sosial og familiær kontekst. Individuell tilrettelegging av skoletilbudet i samarbeid med Pedagogisk Psykologisk Tjeneste er viktig. Stort skolefravær pga sykdommen samt (forbigående) reduksjonen i kognitiv kapasitet, gjør at barnet må møtes med andre forventninger og krav enn tidligere. Stressreduksjon og mestring er avgjørende.

Da pasienten trenger langvarig oppfølging fra mange ulike instanser, bør det utarbeides en Individuell Plan og opprettes en ansvarsgruppe for å koordinere tjenestene (tilbudet er frivillig). Samarbeid med barnevernstjensten og eventuelt andre utenfor hjemmet kan være nødvendig for å styrke omsorgen rundt pasienten. Enkelte pasienter har behov for en omsorgsbase utenfor hjemmet. Fylkeskommunale eller interfylkeskommunale små behandlingshjem, spesielt rettet mot å behandle psykoser, forsøkes nå startet flere steder i landet.

Mange pasienter vil i faser av sykdommen trenge institusjonsopphold av kortere eller lengre varighet. Det er derfor viktig med tett samarbeid mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelstjenesten.

Prognose

Prognosen er avhengig av alder for innsetting av symptomer, symptomvarighet og utforming, grad av kognitiv svekkelse og premorbid fungering. Tidlig debut og snikende symptomutvikling med mye negative symptomer er assosiert med en dårligere prognose. Akutt innsettende symptomer med stort innslag av positive symptomer, gjerne som følge av akutte belastninger, har en god prognose. Etableres en god allianse og god sykdomsinnsikt, bedres også prognosen i betydelig grad. Tilsvarende gjelder for reduksjon i nivå av expressed emotions (EE) og andre belastningsfaktorer. Om en får behandlet symptomene før psykotisk gjennombrudd, kan mange gjenoppta normal funksjon etter 1 til 2 år. Selv om over halvparten av pasientene etter hvert får et meningsfylt liv, vil under 20 % klare seg i et alminnelig arbeidsforhold (Freudenreich 2007). De positive psykotiske symptomene blekner vanligvis med alder selv om pasienten er lite tilgjengelig for behandling. Det kan se ut som tidlig intervensjon reduserer symptombelastningen og hever funksjonsnivået for alle pasienter med psykoseproblematikk (Friis et al., 2005).

Litteratur:

  1. Andreassen OA, Steen VM. Schizophrenia and molecular genetics. Tidsskr Nor Laegeforen. 2002. Sep 10;122(21):2118-22.
  2. Birkenaes AB, Opjordsmoen S, Brunborg C, Engh JA, Jonsdottir H, Ringen PA, Simonsen C, Vaskinn A, Birkeland KI, Friis S, Sundet K, Andreassen OA. The level of cardiovascular risk factors in bipolar disorder equals that of schizophrenia: a comparative study. J Clin Psychiatry. 2007. Jun;68(6):917-23.
  3. Fitzgerald M, Corvin A. Diagnosis and differential diagnosis of Asperger syndrome. Advances in Psychiatric Treatment. 2001. 7;310-318.
  4. Freudenreich O, Holt DJ, Cather C, Goff DC. The evaluation and management of patients with first-episode schizophrenia: a selective, clinical review of diagnosis, treatment, and prognosis. Harv Rev Psychiatry. 2007. Sep-Oct;15(5):189-211. Review.
  5. Friis S, Larsen TK. Har individuell psykoterapi noen plass i behandlingen av schizofrene? Tidsskr Nor Laegeforen. 2002. Sep 20;122(22):2210-2.
  6. Friis S, Vaglum P, Haahr U, Johannessen JO, Larsen TK, Melle I, Opjordsmoen S, Rund BR, Simonsen E, McGlashan TH. Effect of an early detection programme on duration of untreated psychosis: part of the Scandinavian TIPS study. Br J Psychiatry Suppl. 2005. Aug;48:s29-32.
  7. Gilberg C., Harrington R.(ed). A Clinician’s Handbook of Child and Adolescent Psychiatry. Cambridge University Press. 2006.
  8. Grøholt B., Sommerschild H., Garløv I. Lærebok i barnepsykiatri, 4. utgave. Universitetsforlaget. 2008.
  9. Jeppesen P, Petersen L, Thorup A et al. Integrated tratment of first-episosde psychosis: effet of treatment on family burden. Br. J. Psychiatry 2005. 187 (suppl 48)S85-90.
  10. Jones PB, Tarrant CJ. Specificity of developmental precursors to schizophrenia and affective disorders. Schizophr Res. 1999. Sep 29;39(2):121-5.
  11. Rapoport J, Chavez A, Greenstein D, Addington A, Gogtay N. Autism spectrum disorders and childhood-onset schizophrenia: clinical and biological contributions to a relation revisited.
  12. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2009. Jan;48(1):10-8.
  13. Roder V, Mueller DR, Mueser KT, Brenner HD. Integrated psychological therapy (IPT) for schizophrenia: is it effective? Schizophr Bull. 2006. Oct;32 Suppl 1:S81-93.
  14. Rutter M., Taylor E. (ed.). Child and Adolescent Psychiatry, fourth edition. Blackwell Science Ltd. 2002.
  15. Schiffman J, Sorensen HJ, Maeda J, Mortensen EL, Victoroff J, Hayashi K, Michelsen NM, Ekstrom M, Mednick S. Childhood motor coordination and adult schizophrenia spectrum disorders. Am J Psychiatry. 2009. Sep;166(9):1041-7.
  16. Tai S, Turkington D. The evolution of cognitive behavior therapy for schizophrenia: current practice and recent developments. Schizophr Bull. 2009. Sep;35(5):865-73.
  17. Welham J, Scott J, Williams G, Najman J, Bor W, O`Callaghan M, McGrath J. Emotional and behavioural antecedents of young adults who screen positive for non-affective psychosis: a 21-year birth cohort study. Psychol Med. 2009. Apr;39(4):625-34.
  18. Utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser. Helsedirektoratet, 2013.
  19. Woo TU, Crowell AL. Targeting synapses and myelin in the prevention of schizophrenia.
  20. Schizophr Res. 2005. Mar 1;73(2-3):193-207.

Aktuelle lenker og nettsteder:

Utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser. Helsedirektoratet, 2013
Stiftelsen psykiatrisk opplysning
TIPS - Tidlig oppdagelse og behandling av psykoser
NEL - Norsk elektronisk legehåndbok

© Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk forening 2016