Kognitiv atferdsterapi

Silvia Kriz / Bodil Solberg

Hva er kognitiv atferdsterapi?

Kognitiv atferdsterapi vokste fram som en sammensmelting av atferdsterapi og kognitiv terapi i 1980-årene. Den baserer seg altså både på sosial læringsteori og den kognitive modellen utviklet av Aaron Beck i 1960-årene.

I sosial læringsteori beskrives hvordan omgivelsene (både fysiske og menneskelige) former atferd og omvendt. En hendelse eller et ”stimulus” vil påvirke et individ og utløse en reaksjon. Men dette skjer ikke i et vakuum. Både omgivelsene og indre prosesser i individet som tidligere erfaringer, læring og biologi, påvirker reaksjonen. Reaksjonen gir en konsekvens som påvirker både individ og miljø.

Begrepet kognisjon brukes om den kontinuerlige bearbeidelsen av informasjon som foregår i mennesker, og som gjør at iakttakelser og sansninger blir bevisste og fører til tanker, resonnementer og tolkninger. Ut fra dette danner vi oss en forståelse av oss selv og omgivelsene.

Utvikling av psykiske vansker forklares i kognitiv terapi med at personer former uhensiktsmessige grunnleggende antakelser om seg selv, andre og verden. Disse grunnleggende antakelsene farger tolkningen og forståelsen av det som skjer med individet – og hvilke følelser og handlinger det utløser.

For eksempel vil den mentale aktiviteten hos en person med psykiske vansker være preget av en strøm av ubehagelige tanker og forestillingsbilder; om seg selv, andre mennesker, verden og for- og framtid. Disse negative automatiske tankene fremstår som ”sannheter” for personen, uten at det settes spørsmålstegn ved dette.

Automatiske tanker utløser ubehagelige følelser som angst, tristhet, uhensiktsmessige handlinger, sosial tilbaketrekking, unngåelsesatferd, kroppslige symptomer som hjertebank og ”klump i magen”.

Kognitiv atferdsterapi tar utgangspunkt i det dynamiske samspillet mellom tanker, følelser, kroppslige fornemmelser og atferd. Den gjensidige påvirkningen gjør at man kan velge ulike innfallsvinkler for å prøve å endre et fastlåst uønsket mønster. Både atferdsendringer og endringer i tankemønstre kan i sin tur endre følelsesmessige og kroppslige symptomer. Ofte velger man en kombinasjon av innfallsvinkler for å få best effekt.

Hva kjennetegner en god kognitiv terapeut?

Kognitiv terapi er en helhetlig måte å tenke og forstå et menneske og dets problemer på. Det er viktig å skille mellom det å være en god kognitiv terapeut og en terapeut som bruker noen kognitive teknikker.

Terapeuten må kontinuerlig konseptualisere pasienten og hans/hennes problemer i henhold til den kognitive modellen og bygge de ulike intervensjoner på den.

Karakteristika ved kognitiv atferdsterapi:

Samarbeidsmodell:

Ved hjelp av ekte undring og åpne ”sokratiske” spørsmål utforsker man sammen med pasienten hans/hennes erfaringer og måter å tenke på. Behandleren har som mål at pasienten selv skal oppdage sammenhenger og muligheter for endring hjulpet fram av terapeutens spørsmål og respektfulle holdning. Man utforsker i fellesskap hvilke konsekvenser endring av tenkemåter eller handlinger vil kunne få. Sammen setter man opp atferdseksperimenter for å prøve dette ut i praksis. Behandleren spør jevnlig om tilbakemelding fra pasienten om hvordan behandlingen oppleves.

Terapeuten samarbeider med pasienten om å sette opp en prioritert agenda for hver time, hvor de jobber med å forstå problemene ut fra den kognitive modellen. En foretar aktiv problemløsning med pasienten i timen og viderefører denne læring mellom timene i form av praktisering i hjemmesituasjonen.

Terapeutisk allianse:

Empati og arbeidsallianse mellom behandler og pasient er grunnleggende for behandlingen. Sammen forsøker man å skape en kognitiv dissonans/symptomdystoni med det mål at pasienten opplever ”slik vil jeg ikke ha det lenger”. Behandleren deler sine observasjoner og refleksjoner respektfullt, åpent og undrende med pasienten. Behandleren skal ikke belære eller argumentere.

Aktiv terapeutrolle:

Under sesjonen brukes et vidt spekter av strategier og teknikker for å hjelpe pasienten å identifisere, evaluere og respondere på nøkkelkognisjoner. Dette gjøres for å oppnå en varig positiv endring i pasientens følelser, atferd og fysiske respons. Å forebygge tilbakefall er en annen viktig oppgave.

Terapeuten tar ansvaret for timestrukturen og framdriften i terapien. Han/hun forbereder timen og setter opp egne strategier og mål for innholdet.

Elementer i timestrukturen (agenda):

  • vurdering av sinnsstemning
  • overgang fra forutgående time
  • vurdering av treningsoppgave fra sist
  • utforskning av pågående problem
  • utarbeide ny treningsoppgave sammen
  • oppsummering og tilbakemelding

Målfokusert:

Partene blir enige om hva de ønsker å oppnå med terapien, og målene er styrende for arbeidet. Hyppige oppsummeringer og invitasjoner til pasienten om å tilbakemelde om hva som oppleves som nyttig eller ikke, skal sikre at man arbeider mot et felles mål. Dette arbeidet er fokuserende, motiverende og gjør framtidige valg og prioriteringer enklere.

Individualisert:

Innenfor den trygge rammen av struktur er det viktig med individuell tilpasning etter problemstilling og pasientens behov.

Terapeuten må variere sine intervensjoner i tråd med pasientenes utviklingstrinn og evnenivå, motivasjon og engasjement for behandling, og deres tillit til terapeuten. Videre må en vurdere deres evne til å være fokusert, deres lærestil, kulturelle antakelser og mange andre faktorer.

Her- og nå perspektiv:

I hovedsak jobber man med her- og nå situasjonen. Fortiden trekkes inn i den grad det er nødvendig for å forstå tanker og reaksjoner i her- og nå situasjonen, og hjelpe til å endre fastlåste uhensiktsmessige mønstre.

Ferdighetsopplæring:

Pasienten gis nødvendig opplæring og trening i å forstå og bruke den kognitive modellen. Målet er at pasienten skal kunne hjelpe seg selv, ikke være avhengig av terapeuten. I kognitiv atferdsterapi inngår også trening i f. eks. sosiale ferdigheter, avslapningsteknikker, selvobservasjon, problemløsning og ferdigheter i å gripe fatt i og vurdere egne negative automatiske tanker og tankemønstre. Treningsoppgaver mellom timene brukes både for å gi økt tid til og intensitet av det terapeutiske arbeidet, gjøre pasienten mer aktiv og medansvarlig i egen behandling, gi mulighet for å teste ut hypoteser i det virkelige liv og å trene nye funksjoner.

Terapien kan drives individuelt, i familier eller i gruppe.

Konseptualisering (begrepsdannelse) og kasusformulering:

En kognitiv konseptualiering kan hjelpe terapeuten å organisere den enorme datamengden om og fra pasienten. Dette kan bidra til å:

  • Identifisere pasientens kjerneoverbevisninger, antakelser og atferdsstrategier
  • Forstå hvorfor pasientene har utviklet så ekstreme overbevisninger om seg selv, andre og omverdenen
  • Fastslå hvilke overbevisninger og atferdsstrategier det er viktigst å arbeide med
  • Forstå hvorfor pasientene aktuelt reagerer på en bestemt måte, d.v.s. hvordan deres overbevisninger påvirker deres persepsjon av aktuelle situasjoner og hvordan disse persepsjonene igjen påvirker deres følelsesmessige, atferdsmessige og fysiologiske reaksjoner1

Konseptualisering bygger på:

  • Anamnese: familie, heriditet, tidlig utvikling, sosialt, somatisk, skole/arbeid, problemutvikling, psykisk status m.m.
  • Utredning/ testing der vi sammenstiller testresultater og kommer fram til en diagnose
  • Ført deretter kommer behandlingsplanen og kasusformuleringen

Kasusformuleringen består av:

Beskrivelse av:

  • problem og ressurser – emosjonelt, kognitivt, atferdsmessig og fysiologisk
  • kontekst – familie, venner, kultur/samfunn
  • utviklingshistorie
  • utløsende og vedlikeholdende hendelser
  • diagnose(r)

Forklaring/forståelse:

  • Hypoteser om hvorfor problemene har oppstått og hvordan de opprettholdes. I kognitiv atferdsterapi vil denne forståelsen koble nåtid med fortid gjennom en utviklingspsykopatologisk forståelse, og vil inneholde hypoteser om hvilke grunnleggende antakelser, attribusjonsmønstre, og handlingsmønstre som preger individets fungering, og hvordan disse har oppstått og opprettholdes.

Målvalg, behandlingsplan og evaluering:

  • Kriterier for evaluering og tidspunkt

Videreutvikling innen kognitiv atferdsterapi

Kognitiv atferdsterapi er en av hjørnesteinene i dialektisk atferdsterapi, utviklet av Marsha Linehan. Dette er en terapiform som særlig anvendes ved ustabil personlighetsforstyrrelse. I denne terapien balanserer terapeuten kontinuerlig mellom pasientens tilsynelatende uforenlige behov: Hun /han trenger å aksepteres som hun/han er, men trenger også å forandres: pas. Trenger stabilitet, men også fleksibilitet: pas. Trenger terapeutens omsorg, men også at det stilles krav. Dialektisk kompetanse ligger i å kunne se at pas. trenger begge deler og å finne en balanse: ”Det er forståelig at du slo til ham, siden du følte deg så presset (akseptering), men vi må finne en mindre farlig måte å takle situasjoner på framover (forandring)2. En viktig komponent i behandlingen er oppmerksomhetstrening (”mindfullness”). I det ligger å være oppmerksomt nærværende i nået- observere og beskrive følelser, tanker og hendelser uten å dømme, ta en ting om gangen og reagere på en måte som får den effekt en ønsker.

Metoden innebærer å skape distanse ved å ”ta et skritt tilbake” for å finne ut hva som egentlig skjer, og få kontroll over følelser og reaksjoner som ellers kan føre til kaos. Metoden innebærer også å observere det som skjer i bevisstheten akkurat nå uten ¨å la det gå inn på seg”, å akseptere følelser og tanker slik de er, å unngå å prøve å ta kontroll eller å endre situasjonen. Mindfullness er inspirert av Zen-Buddistisk tenkning.

Adrian Wells og Gerald Mattews utarbeidet i 1994 en metakognitiv teori de kaller ”Self Regulatory Executive Function Model” (S-REF). Metakognisjon innebærer at vi er bevisst vår egen kognisjon, d.v.s. har kunnskap om og er i stand til å reflektere rundt og regulere egen tenkning. Mens kognitiv terapi generelt fokuserer på ”hva” individet tenker, forsøker metakognitiv terapi å finne ut ”hvordan” individet tenker. En del av fokuset ligger dermed på antakelser om tenkning og individets strategier for å kontrollere tankene sine3.

Den metakognitive modellen går ut fra et de fleste har negative tanker, men håndterer disse v.h.a. selvregulering. Det som skiller ut dem som utvikler psykiske vansker er at de ikke lykkes i å ”skru av” den negative tenkningen eller den oppmerksomheten de bruker til dette. Forstyrrelsen består altså etter denne modellen i vedvarende og forlenget negativ tenkning, bekymring, trussel monitorering, heller enn innholdet i de negative, automatiserte tankene. Altså er det avgjørende er ikke hva du tenker, men hvor vedvarende eller intens du tenker på det. I metakognitiv terapi jobber en derfor med tenkning om tenkning:

Dels med antakelser som gir positive grunner til å fortsette med grubling og bekymring for eksempel:

  • Å bekymre meg hjelper å mestre
  • Hvis jeg fokuserer på det som kan gå galt, hjelper det meg å være forberedet på det verste
  • Jeg må kontrollere tankene mine for ikke å bli gal

Dels med tanker som gir negative grunner til å fortsette med grubling og forsøk på å kontrollere og overvåke tenkningen som for eksempel:

  • Grublingen min lar seg ikke kontrollere
  • Mine tanker gjør meg til en dårlig person
  • Tankene mine kan skade meg

Metakognitiv terpai fokuserer på å endre disse antakelser og redusere oppmersomheten som kretser om egne tanker. For å oppnå dette, hjelper terapeuten pasienten å utfordre de metakognitive antakelsene ved hjelp av ”sokratisk” dialog. Det brukes også oppmerksomhetstrening, for eksempel når den plagsomme tanken kommer, å kunne si til seg selv: ” Der er den tanken igjen, men jeg går ikke inn i den nå, jeg venter med å analysere og tenke på dette…”

Hva er spesielt i kognitiv atferdsterapi for barn og ungdom?

Terapien må naturlig nok tilpasses barnets/ungdommens kognitive nivå. Man antok lenge at barn ikke hadde den kognitive kapasiteten som trengtes for å kunne ”tenke om å tenke”. Forskning fra 1970-80 årene viste at barn i sine naturlige omgivelser kunne mestre kognitive oppgaver mye tidligere enn før antatt og vist i laboratorieforsøk av Piaget og andre. Denne forskningen viste også at der var mye større variasjon i når barn utvikler ulike ferdigheter enn før antatt. En kan altså ikke bare gå ut fra alder når en vurderer hvilke behandlingsmetoder som kan brukes. Det er mer hensiktsmessig å tenke: Hva slags tenkning/kognitive funksjoner er involvert i at problemet er oppstått eller vedlikeholdes? Barnet er tydeligvis i stand til disse Kognitive funksjonene og da kan man også benytte seg av dem i terapi4.

Barn har også mer behov for aktivitet og lek for å utforske og lære og dette må bygges inn i behandlingen. Tegning, forming, miming, rollespill, dukketeater, spesiallagede spill eller historier/eventyr brukes på ulike måter i terapi med barn.

Metaforer og illustrasjoner er gode hjelpemidler, for eksempel:

  • å leke ”tankedetektiv”
  • måle følelsen med ”følelsestermometer”
  • lage seg en ”skattekiste” av hjelpsomme tanker
  • ”ansvarspai” for å billedliggjøre hvor stor del av ansvaret personen faktisk kan ha for dårlige ting som skjer, når en tar alle faktorer med i beregningen5.

Foreldrene er avgjørende for å støtte, tilrettelegge og hjelpe barnet til å få nytte av terapien. Noen ganger vil hele eller deler av arbeidet gå ut på å trene og utvikle foreldreferdigheter. Ved atferdsforstyrrelser hos barnet legges ofte hovedvekt på dette. Noen ganger omfatter terapien også å arbeide med foreldrenes egne uhensiktsmessige grunnleggende antakelser, f. eks når foreldre til barn med angst selv opplever verden som et svært farefullt sted, eller foreldre til barn med atferdsvansker har fastlåste forestillinger om at det er ”bestikkelse” å belønne ønsket atferd hos barnet.

Noen refleksjoner om hva som er spesielt viktig ved ungdomsterapier

Kontakt – allianse: Den personlige relasjonen er viktig, og tar iblant lengre tid å bygge opp. Ettersom den unge kan ha opplevd svik fra voksne tidligere. Terapeuten må vise respekt, lytte og gi ungdommen et valg. Forhandling er viktig, på samme måte som å vise ungdommen at en bryr seg.

Motivasjon: Oftest har ikke barn og ungdom selv tatt initiativ til terapien og opplever at det er de andre sitt problem. Alternativt kan ungdommen ha urimelige forventninger og tro at terapeutene r en ny omsorgsperson.

Forandring og aksept: Terapeuten ønsker forandring og ungdommen kan noen ganger oppfatte dette som avvisning. Det er nødvendig å balansere endringsfokus med validerende, anerkjennende intervensjoner.

Vurdering, problemliste, mål: Terapeuten må ta stilling til modenhetsnivå og endringskapasitet hos ungdommen. Hva er dysfunksjoner og hva er kognitive forvrengninger? Hvilket intervensjonsnivå er ungdommen moden for? Kognitive dysfunksjoner innebærer manglende utvikling av kognitive funksjoner, f. eks. problemløsingsevne, planlegging og organisering, selvkontroll, verbal uttrykksevne. Som oftest sees slike dysfunksjoner ved nevropsykiatriske tilstander. Her kreves andre behandlingsmetoder i tillegg til kognitiv atferdsterapi. Kognitive forvrengninger innebærer feilaktiginformasjonsbearbeiding, for eksempel katastrofetenkning.

Behandling- bearbeiding- generalisering av nye ferdigheter: Ofte er det lettest å få ungdommen emd på å prøve ut nye tanker eller atferd som et eksperiment. Det kan vekke nysgjerrigheten og enten utfallet av eksperimentet oppleves positivt eller negativt, har det gitt ny kunnskap å arbeide videre med. Positiv selvinstruksjon er viktig og hjemmeoppgaver bør være konkrete og avgrensede. En må legge til rette for tidlig suksess, og ungdommene må få oppleve at de har bruk for terapien.

Avslutning- oppfølging: Det er lurt å følge ” de åpne dørers politikk” og utarbeide en tilbakefallsplan.

Foreldre og nettverk: Kan ha egne store vansker. Foreldre, kamerater og viktige andre kan taes med i terapien og oppfølgingen hvis det skaper mening for pasienten. Ungdom over 16 år kan etter Pasientrettighetsloven, nekte foreldreinnsyn og de av og til behov for å etablere en distanse til foreldrene i en periode for senere å ha mulighet til å bygge opp forbedrede relasjoner. Ved terapier med barn er dette sjeldent et tema og foreldre er en naturlig del av behandlingsopplegget.

Ignorer aldri et rusproblem!

Hvordan kan man lære kognitiv atferdsterapi?

Terapi må læres i et samspill mellom teoristudier og gjennom veiledet erfaringslæring. Kognitiv atferdsterapi bygger på enkle modeller, men det kreves komplekse ferdigheter for å utøve god kognitiv atferdsterapi. Høy kompetanse predikerer bedre utfall og trening under veiledning hever terapeutens kompetanse6.

Regionsentrene for barn og unges psykiske helse har i samarbeid med universiteter og høyskoler utdanningsprogrammer over to år i kognitiv atferdsterapi for barn og unge.

Norsk institutt for kognitiv terapi arrangerer videreutdanning i kognitiv terapi, med støtte fra sosial-og helsedepartementet. Disse utdanningene er ikke spesielt rettet mot barn og unge.

Eksempler på kognitiv atferdsterapi ved noen tilstander

I teksten nedenfor beskrives bruk av kognitiv atferdsterapi hos barn og ungdom ved angst, depresjon og tvangslidelse. Øvrige tilstander der kognitiv atferdsterapi brukes og der det foreligger forskningsbasert kunnskap om effekt hos barn og ungdom er PTSD, spiseforstyrrelser, atferdsforstyrrelse og AD/HD. Også ved personlighetsforstyrrelser og i psykosebehandling er behandlingsmetoder basert på kognitiv atferdsbehandling svært aktuelle, selv om forskning i hovedsak foreligger i forhold til voksne.

Angsttilstander:

Det finnes bred støtte i litteraturen for at kognitiv atferdsterapi virker ved angsttilstander hos barn, både ved å redusere angsten, og ved å bedre generell funksjon. Det er belegg for at både individuelle og gruppetilnærminger virker. Å inkludere foreldrene i terapien, spesielt hos yngre barn, kan gi forbedret effekt. Behandlingseffekten bedres hos barn hvis foreldre med angstproblematikk også får hjelp for sine problemer. Bedringen etter behandlingen ser ut til å vare over tid.

Phillip Kendalls manualer - ”Coping Cat” (Mestringskatten) for både individuell og gruppebehandling av barn med angst foreligger i norsk oversettelse7,8,9.

Paula Barretts manualer - ”Friends”, brukes i et forskningsprogram i Helse Bergen, men finnes ennå ikke allment tilgjengelige i norsk oversettelse. I Australia har ”Friends” anvendt i skolen, vist både god og varig behandlingseffekt10 og forebyggende effekt i forhold til angst og depresjon.

Både i Mestringskatten og ”Friends” jobbes det med å gjenkjenne, nyansere og beskrive følelser og kroppslige reaksjoner og å koble følelser og reaksjoner med hjelpsomme og ikke-hjelpsomme tanker i vanskelige situasjoner. Det øves på å roe seg ned (avslapningsøvelser) og å finne fram til og bruke realistiske, hjelpsomme tanker. Ut fra dette lages planer og strategier for å klare å stå i gradvis vanskeligere situasjoner uten å ty til flukt, unngåelse eller sikringsatferd (”trappetrinnsplaner”).

Neste skritt er å øve seg i å bruke dette, en gradert eksponering for angst, som fører til at angsten avtar og at man kan gå et skritt høyere på ”trappetrinnsplanen”. Det å anerkjenne og belønne egen innsats er en viktig faktor. Foreldrene deltar i programmet, og støtter og motiverer barnet i arbeidet.

Depresjon

Det finnes bredere dokumentasjon av effekt hos voksne enn hos barn og ungdom.

En metaanalyse11 av seks randomiserte/ kontrollerte studier med klinisk diagnostisert depresjon hos barn og unge fant at kognitiv atferdsterapi hadde signifikant bedre virkning enn venteliste eller avslapnings-behandling alene. Kognitiv atferdsterapi er altså en lovende behandling - men der er begrensninger: Flere studier tyder på at de med alvorlig depresjon reagerer dårligere på behandlingen enn de med mild og moderat depresjon.

I en studie12 med 439 ungdommer i alderen 12-17 år, med ”Major depressive disorder” viste sammenlikning at Fluoxetin (antidepressivum av SSRI klassen) pluss kognitiv atferdsterapi var mer effektivt enn Fluoxetin alene eller kognitiv atferdsterapi alene.

I tillegg til å jobbe med de depressive tankemønstrene, er også det å planlegge og gjennomføre aktiviteter og lære problemløsningsferdigheter viktig ved depresjonsbehandling.

Tvangslidelse

Kognitiv atferdsterapi er godt dokumentert som effektiv behandling mot tvang hos voksne, mens det foreligger færre, men lovende studier hos barn. Sammenlikning med medikasjon viste at kognitiv atferdsterapi kombinert med medikasjon virket bedre enn medikasjon alene, men ikke bedre enn kognitiv atferdsterapi alene13,14

Der foreligger en manual for kognitiv atferdsterapi for tvangslidelse hos barn og unge Oversatt til norsk15. Behandlingen baserer seg på eksternaliseringsprinsippet, slik at barnet, behandler og foreldre danner en allianse for å bekjempe problemet (tvangen). En kartlegger sammen med barnet hvilke deler av livet og hverdagen tvangen har tatt kontrollen over og finner ”arbeidssonen” der barnet bare ca halvparten av gangene lar tvangen bestemme hva det skal gjøre eller tenke. I denne sonen motiveres barnet til å trene med eksponering og responsprevensjon, dvs. utsette seg for det som utløser ubehag, og så ikke gjennomføre (evt. utsette) tvangsritualet som vanligvis brukes for å dempe ubehaget. Når barnet klarer å gjennomføre denne treningen, enten i timene eller hjemme, avtar ubehaget etter hvert Erfaringsmessig avtar tvangen ikke bare i forhold til den situasjonen de trener på, men også i forhold til mer angstutløsende situasjoner som det da blir mulig å trene på. Til slutt er det mulig å trene på ting som syntes helt umulig for barnet i utgangspunktet. Barn og foreldre trenes til å anerkjenne innsats – uansett resultat.

Referanser

  1. Beck J Udfordringer i kognitiv terapi. Akademisk Forlag 2009
  2. Graham P (ed). Cognitive Behaviour Therapy for Children and Families. Cambridge University Press 2005
  3. Kåver A, Nilsonne Å. Dialektisk atferdsterapi ved emosjonell ustabil personlighetsforstyrrelse. Gyldendal Norsk Forlag 2005
  4. Maksic E, Stiles TC. Metakognitiv terapi. I Stiles TC (red) Lidelsesspesifikk kognitiv terapi. Tapir Akademisk forlag 2007
  5. Friedberg RD, McClure JM. Clinical Practice of Cognitive Therapy with Children and Adolescents. The Nuts and Bolts. The Guilford Press 2002
  6. Hoffart A, Nordahl HM. Kvalitetssikring av kognitiv terapi: En modell for veiledning. Tidskrift for Norsk Psykologforening 2001; 38:707-16
  7. Kendall PC, Marthinsen KD. Mestringskatten: (Coping Cat): Kognitiv atferdsterapi for barn med angst: gruppemanual. Universitetsforlaget 2008.
  8. Kendall PC, Marthinsen KD Neumer SP. Mestringskatten: (Coping Cat): Terapeutmanual: kognitiv atferdsterapi for barn med angst. Universitetsforlaget 2006.
  9. Kendall PC, Marthinsen KD Neumer SP. Mestringskatten: (Coping Cat): Arbeidsbok: Kognitiv atferdsterapi for barn med angst. Universitetsforlaget 2006.
  10. Barret PM, Duffy AL, Dadds MR, Rapee RM. Cognitive-behavioural treatment of anxiety disorders in children: long-term (6-year) follow-up. J of Consulting and Clinical Psychology 2001;69:135-41
  11. Harrington R, Whittaker J, Shoebridge P, Campbell F. Systematic review of efficacy of cognitive behaviour therapies in child and adolescent depressive disorder. BMJ 1998;316:1559-63
  12. March J, Silva S, Petrycki S & al. Fluoxetine plus cognitive behavioural therapy improves symptoms of major depressive disorder in adolescents. JAMA 2004;292:807-20.
  13. de Haan E, Hoogduin KA, Buitelaar JK, Keijsers GP. Behaviour therapy versus clomipramine for the treatment of obsessive-compulsive disorder in children and adolescents. J Am Academy Child Adolesc Psychiatry 1998;37:1022-9.
  14. O´Kearney RT Ansley K vonSanden C. Behavioural and cognitive behavioural therapy for obsessive compulsive disorder in children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews 2006, Issue 4
  15. March JS, Mulle K. Tvangslidelser hos barn og unge: en kognitivatferdsterapeutisk behandlingsmanual. Gyldendal 2003

© Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk forening 2016