Innstilling til Norsk Barnelegeforening om KISS syndrom

Norsk Barnelegeforening er bekymret for den utbredelsen behandling av KISS hos spedbarn har fått i Norge.  Særlig varsomhet kreves ved all behandling av spedbarn og nyfødte barn. Inntil det foreligger dokumentert forskningsbasert kunnskap kan det stilles spørsmål ved om tilstanden KISS/KIDD eksisterer. Kunnskapssenteret har ved sin litteraturgjennomgang vist svakheter i dokumentasjon både vedrørende behandlingseffekt og bivirkninger. Diagnostikk og behandling av KISS hos spedbarn bør inntil mer kunnskap foreligger, kun foregå i randomiserte studier. De fagmiljøene som utfører denne behandlingen bør også utføre slike studier.

Oppsummering og anbefaling

Norsk Barnelegeforening er bekymret for den utbredelsen behandling av KISS hos spedbarn har fått i Norge.  Særlig varsomhet kreves ved all behandling av spedbarn og nyfødte barn. Inntil det foreligger dokumentert forskningsbasert kunnskap kan det stilles spørsmål ved om tilstanden KISS/KIDD eksisterer. Kunnskapssenteret har ved sin litteraturgjennomgang vist svakheter i dokumentasjon både vedrørende behandlingseffekt og bivirkninger.

Diagnostikk og behandling av KISS hos spedbarn bør inntil mer kunnskap foreligger, kun foregå i randomiserte studier. De fagmiljøene som utfører denne behandlingen bør også utføre slike studier.

Bakgrunn:

Skjevstillinger i hode- og nakkeregionen (holdningsasymmetri) og asymmetrisk bevegelsesutvikling forekommer relativt hyppig hos spedbarn. Årsaker til at det utvikler seg slik asymmetri kan variere, men i praksis er ofte holdningsskjevheter hos spedbarn blitt sett i sammenheng med muskulær skade og dysfunksjon. Gjennom de siste tiårene har man imidlertid sett en utvikling mot at enkelte fagmiljø i større grad fokuserer på ubalanse i de øvre nakkeledd som årsak til holdningsasymmetri, såkalte øvre nakkeleddsinduserte symmetriforstyrrelser. Denne utviklingen har også ført til økt utbredelse av nye behandlingsmetoder som retter seg direkte mot å gjenopprette normal funksjon i de øvre nakkeledd, som for eksempel spinal manipulasjon og mobiliseringsøvelser.

På begynnelsen av 1990-tallet ble ”KISS”  (Kopfgelenke Induzierte Symmetrie Stoerung eller i engelsk litteratur beskrevet som Kinematic Imbalance due to Suboccipital Strain) innført som et nytt begrep for å beskrive øvre nakkeledds-induserte symmetriforstyrrelser hos spedbarn. På norsk oversettes KISS ofte til øvre nakkeleddsinduserte funksjonsforstyrrelser eller funksjonsforstyrrelser i øvre nakkeledd.  Det var den tyske ortopedkirurgen Biedermann som beskrev årsakssamenhengen mellom en feilfunksjon i spedbarnet nakkevirvler og reguleringsforstyrrelser, og innførte begrepet KISS.

De siste årene har behandling av barn med  KISS fått stor utbredelse i Norge. Samme utbredelse av behandlingsformen finner man ikke i Sverige og Danmark. Nederland er kanskje det landet hvor begrepet KISS og behandling har fått størst gjennomslag og utbredelse. Flere publikasjoner rundt virkning og bivirkninger kommer nettopp fra Nederland.

I Norge er det manuell terapeuter og kiropraktorer som utfører behandling av barn med KISS og KIDD.  Også behandlere som ikke er underlagt helsepersonelloven slik som osteopater, naprapater m.m. utfører behandling på spedbarn. Vi vet lite om utbredelsen av behandlingen i Norge, men den er sannsynligvis omfattende. Det foregår en betydelig kursing av helsepersonell i regi av fagmiljøet for manuell terpi og en betydelig markedsføring overfor småbarnsforeldre.

Mekanisme

KISS-terminologien beskriver ikke bare at ubalanse i de øvre nakkeleddene kan føre til asymmetri og redusert leddbevegelighet, men beskriver også en antatt sammen- heng mellom ubalanse i de øvre nakkeledd og forstyrrelser i ulike regulerings-mekanismer. KISS benyttes dermed ofte som en diagnose som kan forklare ulike funksjonsforstyrrelser og vegetative symptomer hos spedbarn, deriblant kolikklignende uro, søvn- og spiseforstyrrelser.

Fokuset på de øvre nakkeleddene som årsak til holdningsasymmetri og andre symptomer er i dag omdiskutert, noe som blant annet leder til at ulike sykehus har ulik praksis for pasientoppfølging. De fleste fagfolk utenom manuellterapimiljøet har lite kunnskap til diagnostikk, behandling og oppfølging av denne tilstanden.

Biedermann beskrev også en tilstand hos eldre barn:  ”KIDD”- Kopfgelenk Induzierte  Dysgnosi und Dyspraxi. KIDD-syndrom er en følge av en ubehandlet KISS-problematikk, ofte hos større barn. Funksjonsforstyrrelsen i de øvre nakkeledd forsvinner ikke, men den kompenseres og potenseres. Oftest ser man at problemene forplanter seg videre til bekkenet. Dermed kan KIDD være årsak til en rekke symptomer og sykdommer i barnealderen , i følge Biedermann.

KISS og KIDD beskrives som mer en tilstand enn en sykdom. Det beskrives som en feilfunksjon-funksjonsfortyrrelse, blokkering i øvre nakkeledd. Dette fører til nedsatt bevegelighet i øre nakkeledd  og dermed påvirker ulike reguleringsmekanismer slik at symptomer oppstår.

I følge Biedermann er årsaken til at enkelte barn får dette fenomet ikke klarlagt. Heller ikke senere litteratur kan forklare årsaken til at det oppstår. Imidlertid pekes det på en del utløsende årsaker:

  • barnet er forløst med sugekopp
  • barnet er forløst med tang
  • barnet måtte ”presses ut” med eksternt trykk på magen
  • barnet er utsatt for manuell drag (vanskelig skulderforløsning)
  • barnet er forløst med keisersnitt
  • barnet er født med ansiktet først
  • barnet var større enn 4000 gram
  • barnet har ligget i tverrleie, seteleie
  • barnet er tvilling, trilling
  • barnet er født for tidlig
  • hvor fødselen tok uvanlig lang tid

Symptomer på KISS og KIDD

  • redusert bevegelse i cervical columna
  • torticolliscervical skoliose
  • facial skoliose,plagiocefali
  • asymmetrisk muskeltonus
  • forsinket modning av hofteledd
  • opistotonos
  • fotdeformiteter

(Biedermann H. Kinematic imbalances due to suboccipital strain in newborns. J. Manual Med (1992) 6:151-156. )

Hos større barn kan ubehandlet KISS gi seg utslag i KIDD syndrom. Dette kan forårsake søvnproblem, spiseproblem, autisme, hodepine, sengevæting, læringsvansker og mye mer.

Prevalens

Det foreligger ingen studier som viser forekomst av KISS.

Asymmetri av hodet i første leveår er en relativt vanlig tilstand og forekommer hyppigere hos de spedbarna som har en foretrukken side å ligge på. Ved seks måneders alder har omkring 8 % av barna en favorittside å ligge på (Boere-Boonenkamp et al 2005 , van Vlimmern et al 2006). Forekomst av skjeve hoder forekommer hos 17 % av barn under 4 måneder, 12 % ved 7 måneder og 2,4% i 2-3 års alder (Boere-Boonenkamp et al 2005). Forekomst av muskulær torticollis er 0.1-1,9 % av alle nyfødte (Heidal, Dancke, Martinsen, Fysioterapeuten 2001).

Manuell terapeuter skiller mellom KISS 1 og KISS 2 ut fra hvordan barnets leie er og på bakgrunn av spesifikke bevegelsestester som brukes for å diagnostisere KISS. Behandlingen er allikevel stort sett den samme for de to formene.

Behandling og behandlingseffekt

Behandlingen består i rette opp feilfunksjon i leddene mellom basis av skallebenet og første nakkevirvel og mellom første og andre nakkevirvel. Behandlingen består av et  kort,lett trykk med pekefinger mot suboccipitalregionen. Trykk applisert mot den asymmetriske siden. Det brukes en kraft på 30-70 N. Denne beskrives om kraften ved ”ringe på en ringeklokke” elle ”å løfet en kaffekopp”. 1-3 behandlinger ofte nødvendig (Koch et al. Manuelle Medizine 36. 1998).

En mindre dobbelt blind randomisert studie med 32 pasienter med torticollis i alder 3-6 måneder e utført ved Akershus Universitetssykhus. Studien viste en tendens til større bedring i passiv lateralfleksjon (p=0.092) og aktiv lateralfleksjon mot tyngdekraften (p=0.116) i forhold til kontroller, men det var ingen signifikante forskjeller mellom gruppene (NBF vårmøte 2010).

Mulige skade – eller bivirkninger av behandlingen

Noen foreldre beskriver at barnet var urolig og virket smertepåvirket under behandlingen og enkelte beskriver at barnet var urolig i flere dager etterpå. Det er beskrevet at 48 % får flushing, 22% apnø, 13% tap av tonus eller hyperekstensjon (Koch et al. Forensic Science International 97.1998). Bradykardi på 3-10 sekunder, men også opp til 25 sekunder. 40% prosent av barna hadde mer enn 15%  reduksjon i puls i en studie. De beskrev også at barn over 3 måneder hadde de alvorligste reaksjonene (Koch et al. Forensic Science International 128.2002). Ifølge en diskusjon i Dagens Medisin 2009 hevdes det at det ikke forekommer bivirkninger av denne behandlingen (Joep Navvar, debatt Dagens medisin 12. nov 2009).

Kunnskapssenterets Rapport nr 17- 2009

I rapporten ”Diagnostikk og behandling av spedbarn  med mistanke om funksjonsfortyrrelser i øvre nakkeledd ”, beskrives en fullstendig litteratur-gjennomgang. Følgende er sakset fra rapporten:

Diagnostikk:

”Resultatene viser at det per i dag ikke finnes en gullstandard eller standardiserte måter å diagnostisere spedbarn hvor det foreligger mistanke om øvre nakkeledds-indusert asymmetriforstyrrelser”

Effekt av behandlingen:

”Vi identifiserte ikke kontrollerte effektstudier rundt effekten av manuell terapeutiske eller kiropraktiske tiltak for spedbarn med mistanke om øvre nakkeleddsinduserte symmetri- forstyrrelser. En studie kan tyde på at osteopati bidrar til å redusere graden av holdningsasymmetri hos spedbarn. Dokumentasjonsstyrken er lav.”

Bivirkninger av behandlingen:

”Det ble ikke identifisert dokumentasjon som tyder på at manuellterapeutiske,kiropraktiske eller osteopatiske tiltak mot øvre nakkeleddsinduerte symmetriforstyrrelser hos spedbarn er forbundet med fare, men pga lite forskingsmateriale  er dokumetasjonsstyrken svært lav”

Kunnskapssenteret tar i sin rapport ikke stilling om KISS eksisterer som funksjonsfortyrrelse i øvre nakkeledd som årsak til reguleringsfortyrrelser hos barn. Heller ikke til årsakmekanismene som Biedermann legger til grunn for tilstanden, er blitt bekreftet i senere litteratur så vidt vi har klart å identifisere.

Evidens  for at KISS finnes som funksjonsforstyrrelse

Det er kun Bidermann i sin opprinnelige litteratur fra 1990 som beskriver sammenheng mellom funksjonsfortyrrelse i øvre nakkeledd og de beskrevne symptomer og tegn som KISS omfatter. Vi har ikke sett senere litteratur som stiller spørsmål med mekanismen eller på noen måte bekrefter at denne funksjons-forstyrrelsen finnes i øvre nakkeledd eller hvorvidt sammenheng med reguleringsforstyrrelse finnes.

Leder av norsk kiropraktorforening som står bak den fagforeningen som yter en stor andel av behandlingen sier følgende:

”Vi har forståelse for at det reises kritikk rundt begrepet KISS/KIDD da det ikke eksisterer god nok dokumentasjon på hva dette innebærer. I mangel av god evidens er det den kliniske erfaringen man må lene seg til. Vi trenger dokumentasjon på dette feltet. Det må forskes mer på dette området. ( Ø.Ogre, leder Norsk Kiropraktorforening, Dagens medisin nov 2009)

Inntil det foreligger mer dokumentert forskningsbasert evidens for at funksjonsforstyrrelsen KISS/KIDD finnes, kan det derfor stilles spørsmål ved om tilstanden KISS/KIDD eksisterer. Kunnskapssenteret har ved sin litteratur gjennomgang vist svakheter i behandlingsdokumentasjon både vedrørende effekt og bivirkninger, men tar som nevnt ikke stilling til begrepet i seg selv.

27.12.10

Kåre Danielsen
Overlege/avdelingsleder SSHF

Katinka Aslaksen
Seksjonsoverlege Habu SSHF

10.januar 2011: Denne rapporten er utarbeidet av dr.Danielsen og dr.Aslaksen på vegne av Norsk Barnelegeforening. Styret i NBF bifaller den vurderingen som gjøres og de konklusjonene som er trukket.

Nils Thomas Songstad
Norsk Barnelegeforening

Mer om emnene