Drukning


Versjon 1998: Claus Klingenberg, Lars Tveiten
Revidert versjon 2006: Thomas Rajka, Claus Klingenberg og Ole Georg Vinorum

Definisjoner
Drukning: Respirasjonssvikt etter opphold i eller under vann. Nærdrukning er ikke lenger en offisiell betegnelse fordi den har blitt brukt forskjellig internasjonalt, og dette har ført til forvirring.
Studier har vist at drukning aldri forekommer uten mer eller mindre aspirasjon av vann til lunger fordi larynksspasmen vil brytes ved langvarig hypoksi og økende bevissthetsnedsettelse.

Etiologi og patofysiologi
Manglende svømmeferdigheter, utmatning i kaldt vann, traumer, funksjonshemning og epileptisk anfall disponerer for ulykker som medfører drukning. I aldersgruppen 1-4 år (gutter > piker) er drukning en av de vanligste årsaker til død.
Asfyksi pga. aspirasjon av vann til lungene eller larynksspasme medfører hypoksi, hyperkapni, hypoglykemi, kombinert respiratorisk og metabolsk acidose. Dette fører til redusert myokard kontraktilitet, økt vaskulær motstand og arytmier (bradykardi, ventrikkelflimmer, asystole) og til slutt sirkulasjonsstans. Barn som overlever behandles i tillegg til drukningen ofte for hypotermi, hypovolemi og andre skader. Druknede barn behandles som multitraumer. Elektrolyttforstyrrelser pga. vanntype forekommer sjelden. Forurensing av vannet har større betydning for prognose enn om det er salt- eller ferskvann. Hvis vannet er infisert vann; tenk uvanlige mikroorganismer, og ved forurenset vann med petroleumsprodukter kan det føre til alvorlig ARDS.

Symptomer og funn

  • Hypotermi: Vanskeliggjør gjenopplivning. Rask utvikling av hypotermi i isvann (< 5 °C) kan imidlertid gi beskyttelse mot nevrologisk sekvele.
  • Lungesvikt: Aspirasjon av vann til lungene kan inaktivere/skylle ut surfaktant. Aspirasjon av oppkast og hypoksiskade vil medvirke til utvikling av atelektaser, lungeødem og ARDS.
  • Nyresvikt: Sirkulasjonssvikt og hemolyse er disponerende faktorer.
  • Koagulasjonsforstyrrelser og blødningstendens: Kan utvikles ved langvarig hypoksemi.
  • Ileus: Kan forekomme etter svelging av store mengder vann og ev. iskemisk tarmskade.
  • Hypoksisk/anoksisk hjerneskade: Fryktet sekvele.
  • Infeksjon: Aspirasjon av forurenset vann og hypotermi disponerer for utvikling av infeksjon.

Diagnostikk og utredning

  • Klinisk undersøkelse. OBS. respirasjon, sirkulasjon, pupillereaksjon og rektal temperatur og Glasgow Coma Scale (GCS), se kap. 11.3.
  • Blodprøver initialt: Syre-base-status, elektrolytter, kreatinin, serum-osmolalitet, hematologisk status og glukose. Bakteriologiske prøver.
  • Rtg./CT nakke, thorax og bekken («traumeradiologi»).
  • Videre undersøkelser: Nevrologisk status og utredning senere i forløpet.

Differensialdiagnoser
Andre årsaker til kvelning og asfyksi. God anamnese sentralt. Ved alle drukningsulykker må man lete etter tegn på underliggende sykdom/skade som kan ha stor terapeutisk betydning!
OBS. nakkeskade ved stupeulykker hos eldre barn.

Behandling på skadested (basal HLR)
Ved behov umiddelbart oppstart med basal HLR, helst mens pasienten transporteres til land.
Dette er vist å kunne bedre prognosen! Se kap. 1.2.
Luftveier skal sikres så fort som mulig, pga. risiko for aspirasjon ev. legges det ned ventrikkelsonde.
Alle behandles som mistenkt nakke-/ryggskade med immobilisering.

Behandling på sykehus
Avansert hjerte-lunge-redning: Ved hypotermi skal gjenopplivning fortsettes inntil nær normotermi. Defibrillering er sjelden effektivt ved temperatur < 30 °C.
Oppvarming: Barn har liten evne til termogenese og må derfor varmes opp aktivt, se tabell.
Ved alvorlig hypotermi (< 28 °C) anbefales oppvarming på hjerte-lunge-maskin eller peritonealdialyse under pågående hjerte-lungeredning. Ev. overflyttes sykehus med kompetanse på dette. Se kap. 1.8.1.

Ekstern oppvarming
Fjern kaldt og vått tøy/dekk med varme tepper
Varmelampe/Varm luft f.eks. Bear hugger

Kjernevarming
Varm intravenøs væske (39°)
Oppvarm luft, koble til respirator med varm 42°
Gastrisk eller blære lavage med varmt 42° fysiologisk saltvann
Peritonal lavage. Kaliumfri dialysevæske 42°. 20 ml/kg, syklus 15 min.
Endovaskulær oppvarming/ekstracorporal oppvarming

Respirasjon: Pasienter med anamnese på drukning bør observeres på sykehus i 12-24 timer mtp. forsinket debut av respirasjonssvikt. Bronkospasme kan behandles med beta-2-agonist-inhalasjon. Respiratorbehandling, med høy PEEP, kan være indisert. Leiedrenasje og suging fra luftveier viktig. Ved refraktær lungesvikt rapporteres effekt av surfaktantbehandling. ECMO behandling bør ev. vurderes avhengig av prognose.
Sirkulasjon: Optimaliseres med væske og vasoaktive medikamenter, se kap. 1.6 og 1.7.
Antibiotikabehandling: Profylakse ikke vist å influere på overlevelse.
Kortikosteroider: Ikke anbefalt.
Blodsukker: Normoglykemi tilstrebes.
Ventrikkelsonde: Forhindre aspirasjon ved bevisstløshet. Redusere ileusfare.
Videre behandling rettes først og fremst mot å bedre mulighetene for nevrologisk intakt overlevelse.
Hjerneødem: Utvikling av hjerneødem er et svært alvorlig prognostisk tegn. Behandles etter vanlige retningslinjer, se kap. 11.10.

Prognose
Avhengig av asfyksivarighet, gjenopplivningstid og underliggende tilstand. Endelig prognose hos overlevende bestemmes av graden av ev. hypoksisk hjerneskade. Barn overlever oftere med store hjerneskader enn voksne fordi man lettere får i gang hjerte og sirkulasjonen.

Faktorer assosiert med dårlig prognose     Faktorer assosiert med bedre prognose
- Under vann (varmt) i over 9 minutter - Under vann (varmt) i under 3 minutter
- Gjenopplivning i over 25 minutter - Is i vannet
- Behov for gjenopplivning ved ankomst sykehus - Våken ved ankomst sykehus
- pH under 6.85 - Gjenvunnet full bevissthet innen 24 timer
- Lysstive og dilaterte pupiller i over 6 timer - Alder under 3 år
- Fortsatt kramper/koma 24 timer etter innleggelse  


Litteratur

  1. Salomez F, Vincent J.Drowning: a review of epidemiology, pathophysiology, treatment and prevention. Resuscitation 2004; 63: 261-8.
  2. Robyn J et la. Pediatr Review 2006. Childhood Drowning; 27: 163-9.
  3. JGrenfell R. Drowning management and prevention. Aust Fam Physician. 2003; 32: 990-3.
  4. Idris AH, et al. AHA. Recommended guidelines for uniform reporting of data from drowning: the «Utstein style». Circulation. 2003; 108: 2565-74.
  5. Ibsen LM, Koch T. Submersion and asphyxial injury. Crit Care Med. 2002; 30: S402-8.
  6. Bierens JJ, Knape JT, Gelissen HP. Drowning. Curr Opin Crit Care. 2002; 8(6): 578-86.
  7. Advanced Challenges in Resuscitation. Submersion or Near-Drowning. Resuscitation 2000; 46: 273-7.
  8. Holbrook PR. Textbook of Pediatric Critical Care. Saunders, Philadelphia, 1993: 9; 91-3.


Copyright Norsk Barnelegeforening

For tilbakemelding vedr. dette dokumentet, klikk her.