Nybegynnerstillinger

Felles høringsuttalelse fra Norsk forening for allmennmedisin og Allmennlegeforeningen

Det vises til utfyllende høringsdokumenter fra Legeforeningen og Helsedirektoratet.

Innledningsvis vil NFA og AF bemerke at vi støtter Dnlfs rådende syn i denne saken. Argumentene som er listet i legeforeningens høringsbrev trekker frem viktige momenter som må komme sterkere frem i videre behandling av saken fra Helsedirektoratets side.

Vi ønsker først å komme med noen generelle betraktninger rundt Helsedirektoratets forslag til nybegynnerstillinger og deretter kommenterer spesifikt de ønskede punktene i legeforeningens høringsbrev.

Vi er grunnleggende uenig med helsedirektoratet når de argumenter med at ”turnustjenesten” skal dimensjoneres etter helsetjenestens behov og ikke etter tilgang på cand.med. Bakgrunnen for turnustjenesten rent historisk er å trygge den faglige utvikling og gi nødvendig praktisk erfaring etter medisinstudiet, slik at man etter fullført tjeneste kan fylle vilkår for autorisasjon. Med autorisasjon følger retten til å jobbe som selvstendig lege, med alle dets retter og plikter. Det er en kvalitetssforringelse å stryke dette med et pennestrøk. Turnustjenesten har alltid vært og må fortsatt være å betrakte som både en forlengelse av utdanningen og et arbeid. Tjenesten bør ikke defineres som et ordinært arbeidsforhold, og dermed bli gjenstand for EU/EØS- avtalen om fritt arbeidsmarked.

Tiden etter cand.med frem til full autorisasjon bør dermed skjermes fra en stor utenlandsk søkermasse med en obligatorisk og hensiktsmessig språktest.

Det er i Helsedirektoratets forslag lagt opp til at antall kandidater skal dobles fra 450 til 900. Videre skal virketiden i kommunehelsetjenesten forlenges fra 6 mnd. til 12 mnd. Dette representerer i seg selv store praktiske utfordringer, spesielt for distriktene. En slik økning i antallet og tid krever stor veiledningskapasitet, noe det per tid ikke finnes. I store deler av landet vil slik kompetanse være vanskelig å oppdrive.

Det er avslørende at det videre argumenteres med at dette er den billigste måten å møte samhandlingsreformens utfordringer på. Det er lite ambisiøse tanker fra et fagdirektorat.

Det viktigste grepet for å sikre kvaliteten i fastlegevirksomhet og annen legetjeneste i kommunene, vil være et krav om at alle som arbeider som fastlege eller med annet allmennmedisinsk arbeid, spesialiserer seg i allmennmedisin. Allmennmedisinsk veiledningskapasitet og -kompetanse bør heller brukes på spesialistkandidater i allmennmedisin.

Når det gjelder sykehustjeneste, mener vi at basale ferdigheter i indremedisin, kirurgi og akuttmedisin må sikres gjennom videreutvikling av tjenesten.

Et søknadsbasert system for nybegynnerstillinger vil ha en rekke uheldige konsekvenser. Dette er ikke tilfredsstillende utredet. Vi kan ikke gi tilslutning til en ordning med søknadsbasert fordeling før vi har sett en modell hvor dette kan gjennomføres på en hensiktsmessig og rettferdig måte.

Turnustjenesten har vært vellykket ved at den har fordelt leger til alle deler av landet. Ordningen har vært rettferdig og solidarisk. Undersøkelser viser at de fleste studentene er godt fornøyd på sine turnusplasser. Faren ved å innføre et søknadsbasert system er at de mest pågående og ressurssterke søkerne trolig vil få jobbene i sentrale strøk, mens de gjenværende presses ut i periferien. Hvem skal håndtere den betydelige mengde søknader som vil genereres når hver enkelt skal søke direkte til sykehus og distriktstjenester? Ut fra hvilke kriterier skal arbeidsgiveren velge mellom søkerne, når vi vet at legestudiene ikke har tallkarakter, men kun bestått/ikke bestått? Vi frykter at den nye ordningen vil favorisere søkere med bekjentskap og gode kontaktnett, med velklingende norske navn, og med spisse albuer.

Den foreslåtte ordningen inviterer til at siste delen av studietiden blir en fase for posisjonering rundt storbyene for senere jobb, mens man heller burde ha ro til å lære bredden i faget og skape forutsetninger for faglig fordypning og kollegialt samarbeid.

Fylkeslege Karin Straume i Finnmark har vist at god veiledning i turnustjenesten gjør at nær dobbelt så mange som forventet, tar sin første jobb i Nord-Norge etter fullført turnustjeneste. Det er erfaringen med det "gode legeliv på landet", som gjør utslaget. Dette er et liv mange ikke har ant noe om, og som mange aldri ville erfart, dersom det ikke hadde vært for trekningens tilfeldigheter. Selv om distriktene i dag tilbyr flotte læringsmiljøer i både sykehus og allmennpraksis, velges disse til sist, også i dagens trekningssystem. Den store forskjellen er imidlertid at i dag er studentene tilfeldig tildelt både gode og dårlige trekningsnummer. De som kommer sist i en søknadsprosess, vil normalt være de svakeste både faglig og sosialt. Det kan gi vesentlige konsekvenser for legerekrutteringen til utkantstrøkene i Norge.

Skal en søknadsbasert ordning dekke opp for dette, må det legges til grunn økonomiske stimuleringsmidler. Det har vi ingen tro på at myndighetene vil tilby.

Et søknadsbasert system vil ikke gi de ferdige studentene rettigheter til autorisasjon med mindre autorisasjonstidspunktet legges til fullført studium. Nyutdannede leger (cand.med) vil havne i en konkurransesituasjon med leger fra andre land på samme kompetansenivå, som i utgangspunktet kan ha bedre formell kompetanse. Norske studenter kan da risikere å ta en utdanning som har en obligatorisk vei videre før man kan praktisere sin utdanning, men hvor staten ikke bryr seg med å tilrettelegge for dette. Det bør være et helsepolitisk mål at Norge selv kan besørge tilstrekkelig med leger etter behov, og at disse tilbys et fullverdig utdanningsforløp.

Oppsummert mener vi at Helsedirektoratet med dette forslaget foretar en formidabel ansvarsfraskrivelse ved å fjerne et statlig organisert trekningssystem med rett til tjeneste, til fordel for et privatisert og kommunalisert søknadsbasert system uten de samme rettigheter. I tillegg reduseres det faglige innholdet i tjenesten.

Legeforeningens oppsett for 3 ulike modeller som er skissert i prosessen:

Modell 1: Helsedirektoratets modell for nybegynnerstillinger
• Nybegynnerstilling hvor man ansettes etter søknad, er ikke konsekvensutredet Det er vanskelig å se for seg hvordan dette skal kunne gjennomføres i praksis, da det er åpenbart at man ikke kan forvente at kandidater skal sende 500 søknader etter fullført studium. Det må stilles som et minimumskrav at det skisseres en sentral løsning for hvordan dette er tenkt løst.

• Vi er svært bekymret for rekrutteringene til distriktene med en slik løsning.

• Sykehustjenesten blir for dårlig med mulighet for tjeneste på subspesialiserte avdelinger. Faglig kvalitet er det viktigste og i starten av karrieren må bredden i faget læres. Det er derfor viktig at sykehustjenesten inneholder basisfagene indremedisin og kirurgi, med vaktbelastning innen begge områder. 3- deling av sykehustjeneste ses fortsatt som en akseptabel løsning, men vi mener at det fortsatt må være minimum 4 mndr tjeneste innen hvert av fagene indremedisin og kirurgi.

• Autorisasjon 2,5 år etter endt cand.med studium, virker meningsløst. Sammenblandingen mellom EØS-godkjenning og autorisasjon må enten være en inkurie eller en sterk nedvurdering av hvilken kompetanse en allmennlege bør ha. Det kan tolkes som manglende anerkjennelse av allmennmedisin som et krevende arbeidsområde med en egen spesialitet som naturlig kompetansekrav. Det finnes en rekke legestillinger hvor det ikke er et mål å jobbe selvstendig for trygdens regning og de fleste legestillinger vil i dag dekke det ekstra ½ året som kreves etter EØS-reglene. Endelig autorisasjon skal og bør være en bekreftelse på at man behersker generelle nødvendige legeferdigheter.

• En nybegynnerstilling må ha klare ferdighetsmål. Praktiske ferdigheter må kvalitetssjekkes og øves. Den løpende læringen vil aldri kunne erstattes av symposier eller møter med veiledere noen ganger i året.

• Modellen sier ikke noe om hvordan man kan styre antall stillinger som ”lyses ut”. Kan det tenkes at det ikke finnes rom for å ta hånd om 900 kandidater i kommunehelsetjenesten? Og i hvertfall ikke på de stedene i landet man har sterkest behov? Det bør foreligge en konsekvensanalyse/rapport som sier noe om dette.

Modell 2: Basistjeneste – basert på landstyrets vedtak 2009.
• Innebærer en navneendring av tjenesten fra turnustjeneste til basistjeneste, men er for øvrig nokså lik dagens ordning.

• Loddtrekning forutsetter et forpliktende antall plasser. Antall plasser må være tilstrekkelig til at tjenesten kan gjennomføres uten ventetid.

• Må etter vårt syn kombineres med en obligatorisk og hensiktsmessig språktest, noe som vil reversere utviklingen med økende antall utenlandske søkere med manglende språkferdigheter.

• Vil etter vårt syn være den foretrukne modell, men bare dersom forutsetningene om samsvar mellom antall plasser og antall søkere oppfylles.

Modell 3: Basistjeneste – modifisert forslag
• Begrenset autorisasjon etter cand.med. og full autorisasjon etter 18 mnd basistjeneste virker rimelig, og er innenfor vårt syn med faglig kvaliteter som skal være til stede før full autorisasjon. Full autorisasjon etter cand.med. gir en redusert mulighet for kvalitetssikring av kandidater som skal kunne fungere som lege. Man tenker seg da riktignok basistjeneste som obligatorisk del av en spesialisering, men man vil kunne jobbe selvstendig i det private uten en spesialitet. En kombinasjon av krav om gjennomført tjeneste for autorisasjon uten tilsvarende rett til tjenesten, vil imidlertid skape en umulig situasjon for nyutdannede cand.med. Hvis det blir en søknadsbasert tjeneste uten rett til tjenesten, må autorisasjon tildeles etter cand.med. Da er det av hensyn til pasientsikkerhet viktig å finne andre måter å sikre at nyutdannede får arbeidsoppgaver de ennå ikke er kvalifisert for.

• Vi er svært skeptiske til en søknadsbasert basistjeneste. Et evt. forslag må konkretisere hvordan man ser for seg søkermassen skal håndteres. Det bør etter vår oppfatning evt. etableres en felles søkeinstans som kan ”videresende” de ulike søknadene, (ala ”samordnet opptak”). Det bør kunne søkes på ”pakkeløsninger” som inneholder både sykehustjeneste og tjeneste i kommunehelsetjenesten. Disse må være forankret i gjensidige samarbeidsavtaler mellom kommune og sykehus.

• Modellen sier ikke noe om antall kandidater det skal lages plasser til. Hva er smertegrensen for kapasiteten for helsevesenet i Norge? Det er ikke sagt noe om hva man anser som mulig å ”kjøre gjennom” et slikt utdanningsløp, med bevart kvalitet i Norge.

• At man foreslår å innføre en basistjeneste som skissert, er egentlig bare en erstatning for dagens turnustjeneste, med fokus på kvalitet og innhold i tilbudet. Dette bør etter vårt syn være legeforeningens mål.

Vennlig hilsen

Norsk forening for allmennmedisin                                            Allmennlegeforeningen

Gisle Roksund                                                                                Trond Egil Hansen
Leder                                                                                                 Leder