Premaligne og maligne forandringer i cervix i graviditet - Oppdatert 24. februar 2010

Ole-Erik Iversen
Lars Espen Ernø
Jeanne Mette Goderstad
Rolf Kirschner

Oppdatert 24. februar 2010

Forrige versjon finner du i vårt arkiv.

ICD-10
(gjelder histologiske diagnoser. Cytologi fra 1.1.2005: se klassifisering "Bethesda" og "SNOMED" under)

N87.0   CIN I (Cervikal Intraepitelial Neoplasi) - Lett dysplasi
N87.1 CIN II - Moderat dysplasi
D06. CIN III - Grov dysplasi eller carcinoma in situ
D06.0 CIN III i endocervix
D06.1 CIN III på ectocervix (portio)
D06.9 CIN III uspesifisert
D09.7 AIS - adenocarcinoma in situ (finnes ikke i ICD-10)
C53 Ondartet svulst i livmorhals


Definisjoner

  • Premaligne forandringer
    • Spesifikke intraepiteliale forandringer i cervix uteri som kan være premaligne1
  • Maligne forandringer
    • Cancer utgått fra slimhinnen i ekto- eller endocervix

Terminologi og klassifiseringssystemer2

I Koilocytose Lett dysplasi Moderat
dysplasi
Grov dysplasi Carcinoma
in situ
Ca cervicis uteri
II Koilocytose CIN I CIN II CIN III CIN III Ca cervicis uteri
III Koilocytose LSIL HSIL HSIL HSIL Ca cervicis uteri
IV Irregulært sylinderepitel Irregulært sylinderepitel ACIS ACIS ACIS Ca cervicis uteri
  1. WHO
  2. Klassifiseringssystem for histologisk diagnostikk (ble fram til 1.1.2005 også benyttet i cytologi fordi det beskrev det forventede histolologiske bildet)
  3. Bethesda SIL [Squamous Intraepithelial Lesion. (Squamous => Plateepitel)]
  4. Bethesda 2001 [Adenocarcinoma in situ. (Adeno => Sylinderepitel)]

Cytologisk klassifikasjonssystem f.o.m. 1.1.20053
[tilnærmet lik det amerikanske Bethesda 2001 systemet]
Forbehold: HPV-testing implementeres på senere tidspunkt, antas avklart i løpet av 2005.
Se også nettbasert revidert kapittel 11 (mars 2005). Prekankrøse lidelser i cervix, Veileder i Gynekologisk Onkologi 2002.

Kode/tekst frem til 31.12.2004 Nye koder Tekst på remissen/SNOMED tekst Anbefalt oppfølging
09000
Ingen diagnose/-uegnet prøve
09010 Materialet uegnet for diagnostikk Ny celleprøve og HPV test om 6 måneder
00100
Normal/benign
00100 Normal morfologi UNS Ny celleprøve om 3 år
  00110 Normal morfologi, men mangler endocervikalt sylinderepitel eller metaplastisk epitel Ny celleprøve om 3 år
  00120 Normal morfologi, men 50-75% av epitel-cellene er dekket av blod, betennelsesceller eller annen forurensing Ny celleprøve om 3 år
69000
Sannsynlig benign m/kontroll
69100 ASC-US, irregulære plateepitelceller med forandringer av usikker betydning Ny celleprøve og HPV test om 6 måneder
80001
Usikker benign/malign
80701 Atypisk plateepitel, usikkert benignt/ malignt* ASC-H Kolposkopi og eventuell biopsi
76700
HPV/condylom utgår
69701 Lavgradig skvamøs intraepitel lesjon LSIL Ny celleprøve og HPV test om 6 måneder
74006
Lett dysplasi
(CIN I) utgår
74007
Moderat dysplasi (CIN II) utgår
80752 Høygradig skvamøs intraepitel lesjon HSIL Kolposkopi og eventuell biopsi
80702
Grov dysplasi/-carcinoma in situ (CIN III) utgår
80703
Plateepitelkarsinom
80703 Plateepitelkarsinom Kolposkopi og eventuell biopsi
81401
Irregulært sylinderepitel
81401 Irregulært sylinderepitel usikkert benignt/ malignt* AGUS Kolposkopi og eventuell biopsi
81402
Atypisk sylinderepitel
81402 Adenokarsinoma in situ* ACIS Kolposkopi og eventuell biopsi
81403
Adenokarsinom av endocervical type
81403 Adenokarsinom UNS Kolposkopi og eventuell biopsi
80103
Karsinom UNS
80103 Karsinom UNS, (koden benyttes for alle andre invasive lesjoner i cervix, nærmere klassifisering gjøres evt i tekstfeltet) Kolposkopi og eventuell biopsi
80006
Metastaser
80006 Metastase fra malign uklassifiserbar tumor
(koden brukes selv om det er mulig å klassifisere tumor)
Kolposkopi og eventuell biopsi
80009
Usikker primær eller metastatisk tumor
80009 Usikker primær tumor eller metastase Kolposkopi og eventuell biopsi


Forekomst/epidemiologi

  • Prevalens av HSIL [High grade Squamous Intraepithelial Lesion] i cytologi hos norske, gravide kvinner: 1,12 % (basert på ca 110.000 gravide kvinner i årene 1996-97)1
    • Hos de som ikke hadde vært til cytologiscreening siste 4 år før graviditet: 11,21 %1
  • Prevalens av ICC (Invasiv Cervix-Cancer) i cytologi hos gravide norske kvinner: 0,03 %1
    • Hos de som ikke hadde vært til cytologiscreening siste 4 år før graviditet: 0,69 %1

Globale prevalenstall for gravide er i stor grad avhengig av om det er etablert screening-program i den aktuelle befolkningsgruppe.

Fra Japan rapportert en noe lavere forekomst enn i Norge:

  • Screening av gravide: ca. 1 % abnorme cytologisvar (AS-CUS, LSIL, HSIL, Cancer)4
    • Kolposkopisk rettet biopsi hos de med abnorm cytologi: CIN I eller verre hos >25 % (0,25- 0,35 % av alle gravide)4

LSIL i graviditet går oftere i regress enn hos ikke-gravide. HSIL/CIN kan progrediere hyppigere hos gravide (25 % progresjon, 50 % persistens, 25 % regresjon)6. Se dessuten veileder i onkologi2

Risikoen for at CIN III i løpet av svangerskapet progredierer til ICC er ca 1 % 5

Forekomst før og >6 mnd. etter fødsel er som hos ikke-gravide2

Etiologi/patogenese

  • Persisterende (oftest >12 mnd) infeksjon med høyrisiko HPV-type (Humant Papillom Virus) er en nødvendig forutsetning for utvikling av lesjon (se risikofaktorer)2,6

Risikofaktorer

  • Seksuell aktivitet, øker med antall partnere, reduseres med mekanisk prevensjon7-9
  • Nedsatt immunforsvar (HIV, immunosuppresjon, graviditet)
  • Røyking
  • Andre genitale infeksjoner?9

Indikasjon/metode/diagnostikk

  • Symptomer: generelt ingen, evt. blødning fra graviditetsbaserte hyperemiske slimhinner
  • Gynekologisk us: som oftest normal
  • Kolposkopi: Kan være vanskelig ved graviditet pga. øket vevstykkelse, men ofte funn ved høygradig lesjon
  • Diagnosen stilles oftest etter cytologisk screening10-12 (IIb, IIb, IV)

Spesielt

  1. Kvinner med histologisk verifisert HSIL (CIN II-III) eller AIS som blir gravide før behandling følges med kolposkopi/cytologi ca hver 12. uke.
    • Biopsi, ikke cervical abrasio taes ved mistanke om invasiv cancer, evt. diagnostisk konisering
  2. Gravide som får påvist CIN II-III cytologisk henvises til kolposkopi og biopsi. Kontroll hver 12. uke.
  3. Gravide som skal følges opp under svangerskapet med ny cytologisk prøve pga. tidligere lavgradige forandringer
    • Hvis ny prøve (tatt i svangerskapet) ikke viser progresjon - avvent til etter svangerskapet med vurdering for biopsi
    • Hvis ny prøve viser progresjon, oppfølgning som under punkt 2
  4. Første postpartumkontroll med cytologi, evt. biopsi (hvis indikasjon) anbefales tidligst etter 8 uker
    • Resultatet av disse prøvene er avgjørende for videre behandling
    • Etter fødsel er regresjon av CIN sett i 30 %6,12-13 (III, IIa, IIb)
  5. Som hovedregel skal CIN II-III ikke behandles før etter svangerskapet
    • (OBS: Progresjon av lesjon under svangerskapet, vurdert med kolposkopi)

HPV-testing

  • Høyrisikotypene 16, 18, 31, 33 er påvist i over 80 % av CIN14 (IIb)
  • Rutineprøver for HPV anbefales p.t. ikke i screening eller diagnostikk15 (IIb)

OBS: Atypisk sylinderepitel i cytologisk prøve kan indikere atypisk intraepitelialt sylinderepitel (AIS), adenocarcinom i cervix eller endometriecancer, noe som er vanskelig å bekrefte histologisk i graviditeten.

Differensialdiagnostikk

  • Irregulær metaplasi
  • Graviditetsbasert hypertrofi
  • Kondylomer
  • Cancer cervicis uteri
  • Seksuelt overført sykdom (STD)/genitale infeksjonssykdommer

Tiltak/behandling/forløp/oppfølging

Preinvasiv cervixcancer
Konisering under svangerskap utføres bare hvis man er usikker på om det foreligger invasiv cancer. Ny kolposkopi og nye kolposkopisk rettede biopsier tidligst 8 uker postpartum. Hvis prøvesvarene fortsatt viser preinvasive forandringer, utføres konisering.

Invasiv cervixcancer
Kvinnen kan ha symptomer i form av vaginal blødning eller illeluktende fluor. Alle gravide kvinner med slike symptomer må undersøkes gynekologisk, i hvert fall med inspeksjon av portio. Bare ultralydundersøkelse er ikke tilstrekkelig hos kvinner med vaginalblødning/-illeluktende blodig fluor vaginalis.

Pasienten henvises som øyeblikkelig hjelp til avdeling/seksjon for gynekologisk onkologi. Pasienten har krav på full informasjon om tilstanden, slik at hun også kan være med på å ta standpunkt til selve behandlingen.

Invasiv cervixcancer i første trimester og til utgangen av 19. svangerskapsuke
Ved operabel sykdom (stadium IA eller IB) anbefales primærbehandling i form av radikal hysterektomi, evt. også med bekkenglandeltoilette. Konisering alene kan vurderes ved stadium 1A1. Ved lokal avansert sykdom gis strålebehandling.

Svangerskapsvarighet etter utgangen av 19. svangerskapsuke og til 24 fullgåtte uker
En svært vanskelig avveining: Skal svangerskapet avbrytes og behandling iverksettes, eller skal vi vente til fosteret er levedyktig før behandling startes?

Det er viktig at slike pasienter blir behandlet av et fåtall leger, slik at noen i vårt land får nødvendig kompetanse. Pasienten må tas hånd om i sykehus som ved siden av onkologisk kompetanse også har både obstetrisk og pediatrisk kompetanse. Vi må bl.a. forsøke å vurdere sykdommens utvikling, dvs. "Har vi tid til å vente?". "Hva ønsker kvinnen?".

Hvis konklusjonen blir at svangerskapet avbrytes, blir behandlingsopplegget tilsvarende som for første trimester til utgangen av 19. svangerskapsuke.

Hvis man derimot velger å vente med behandling, utføres keisersnitt så snart fosteret anses å være levedyktig, og evt. samtidig hysterektomi. Neoadjuvant cytostatikabehandling med mål å forlenge graviditeten til barnet er levedyktig er beskrevet, men nytte og sikkerhet er utilstrekkelig dokumentert16.

Videre behandling vil avhenge av hvor avansert sykdommen er.

Svangerskapsvarighet etter 24 fullgåtte uker
Behandling iverksettes så snart fosteret er levedyktig, og med et behandlingsopplegg som er skissert ovenfor. Igjen er det viktig å presisere at slik vurdering og behandling må foretas i sykehus med kompetanse både innen onkologi, obstetrikk og pediatri.

Komplikasjoner
Konisering i graviditet medfører økt risiko for blødning og abort.

Pasientinformasjon
Pasientinformasjon ved prekankrøse lidelser.
I tillegg til muntlig informasjon bør pasienten få med seg skriftlig orientering og en enkel tegning som forklarer tilstanden og den planlagte behandling (Kreftforeningen har illustrert brosjyre om celleforandringer).

Informasjonen bør inneholde

  • Forklaring på hva celleforandringer er (ikke kreft)
  • Hva som skal følges opp i graviditeten, kontrollen postpartum og den eventuelle operasjon
  • Generell informasjon om konisering (se Kapittel 17 "Truende for tidlig fødsel")
  • Hvorfor vi ikke gjør koniseringen under graviditeten
  • Regresjon/progresjon er ikke avhengig av forløsningsmetode6,17
  • Prognose
  • Pasientinformasjon ved cervixcancer må individualiseres
  • Pasientene henvises gynekologisk onkologisk avdeling
  • Behandlingsprinsippene for ikke gravide følges mest mulig

Emneord

  • Low-grade squamous intraepithelial lesions
  • High-grade squamous intraepithelial lesions
  • Cervical lesions
  • Cervical cancer
  • Pregnancy

Vurdering av dokumentasjon
Det er søkt i Medline og via referanser i siterte artikler. Anbefalingene er basert på pasientregistre og ekspertuttalelser (III-IV).

Kilder

  1. Nygård M, Skjeldestad F, Daltveit A, Nygård JF. Occurrence of cervical intraepithelial neoplasia during pregnancy: A follow-up study of 109.736 women. Dnlf/NGF aug. 2003.

  2. NGF`s veileder i onkologi, kapittel Precancrøse lidelser i cervix.

  3. Bethesda 2001 / SNOMED-koder - i Norge fra 01.01.2005. Engelsk terminologi

  4. Ueki M, Ueda M, Kumagai K, Okamoto Y, Noda S, Matsuoka M. Cervical cytology and conservative management of cervical neoplasias during pregnancy. Int J Gynecol Pathol 1995; 14: 63-69. MEDLINE

  5. Silverman MH, Hedly ML, Petry KU, Weber JS: Clinical trials in cervical intraepithelial neoplasia: Balancing the need for efficacy data with patient safety. J of Lower Genital Tract Disease 2002; 4;

  6. Palle C, Bangsboll S, Andreasson B: Cervical intraepithelial neoplasia in pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 2000; 79: 306-10.

  7. Kjær SK, Poll P, Jensen H et al: Abnormal Papanicolau smear: A population-based study of risk factors in Greenlandic and Danish women. Acta Obstet Gynecol Scand 1990: 69; 79-86

  8. Berggren G, Sjøstedt S: Preinvasive carcinoma of the cervix and smoking. Acta Obstet Gynecol Scand 1983: 62; 593-8

  9. Grönroos M, Liukko P, Punnonen R, Rauramo L. Etiology of premalignant lesions in teenagers. Acta Obstet Gynecol Scand 1980; 59: 79-81

  10. Heatley MK, Bury JP. The correlation between the grade of dyskaryosis on cervical smear, grade of cervical intraepitehlial neoplasia (CIN) on punch biopsy and the final histological diagnosis on cone biopsies of the cervix. Cytopathology 1998; 9: 93-9

  11. Jones MH, Jenkins D, Singer A. Regular audit of colposcopic biopsies from women with a mildly dyskaryotic or borderline cervical smear results in fewer cases of CIN 3. Cytopathology 1996; 7: 17-24

  12. Lundvall L. Comparison between abnormal cytology, colposcopy and histopathology during pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 1989; 68: 447-52

  13. Woodrow N, Permezel M, Butterfield L et al. Abnormal cervical cytology in pregnancy: experience of 811 cases. Aust NZ J Obstet Gynaecol 1998; 38: 161-5

  14. Kjellberg L, Wiklund F, Sjøberg I et al: A population-based study of Human Papillomavirus deoxyribonucleic acid testing for predicting cervical intraepithelial neoplasia. Am J Obstet Gynecol l998; 179: 1497-1502

  15. Hagen B, Fiane B, Iversen OE, Onsrud M, Skjeldestad FE, Thoresen S. Nye retningslinjer for HPV testing. Veileder i Gynekologisk Gynekologi 2005.

  16. Van Calsteren K, Vergote I, Amant F. Cervical neoplasia during pregnancy: Diagnosis, management and prognosis. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2005; 19: 611-30

  17. Kapland JK, Dainty LA, et al. Prognosis and Recurrence Risk for patient with Cervical Squamous Intraepithelial Lesions Diagnosed during Pregnancy. Cancer (Cancer Cytopathology) 2004; 102: 228-32

Oppdatert 24. februar 2010

Forrige versjon finner du i vårt arkiv.