Preterm vannavgang (PPROM)

Katrine Sjøborg
Liv Ellingsen
Kjell Å Salvesen
Karen Sofie Koss

REVIDERT 19.08.08

ICD-10

O 42.0     For tidlig vannavgang, start av fødsel innen 24 timer
O 42.1 For tidlig vannavgang, start av fødsel etter 24 timer
O 42.2 For tidlig vannavgang, utsatt fødsel som følge av behandling


Definisjoner
PPROM = Preterm prelabour rupture of membranes. Vannavgang før 370 uker med mer enn 1 time før fødselen starter (WHO).

Risikofaktorer
De viktigste risikofaktorene mener man er tidligere PPROM, bakteriell vaginose og konisering1,2.

Diagnostikk
Spekulumundersøkelse. Se etter fostervann i øvre del av vagina. Ved tvil kan man eventuelt ta PROM-test, eller arboriseringstest. Ta dyrkningsprøve.
Abdominal ultralydundersøkelse. Leie. Biometri. Vurder fostervannsmengde. Fostervannslomme nedenfor forliggende del taler mot vannavgang.

Tiltak/behandling/forløp/oppfølging
Videre undersøkelser og oppfølging

  • Klinisk vurdering med henblikk på abdominalsmerter, rier, feber og illeluktende/misfarget fostervann
  • Behov for immobilisering vurderes
  • Temperatur 2 ganger daglig
  • CRP daglig i 1uke, deretter minimum 2 ganger ukentlig
  • Ved tegn til infeksjon ta blodprøver (CRP og leukocytter)
  • Dyrkningsprøver ukentlig: 1 prøvepensel fra ytre del av vagina og 1 prøvepensel fra rektum samt urindyrkning. Dyrkningsdiagnostikk se Kapittel 11 "Gruppe B streptokokker hos gravide og fødende kvinner".
  • Ultralydundersøkelse med bedømmelse av fostervannsmengde ukentlig og med biometri hver 14. dag
  • CTG ved svangerskapsvarighet ≥28 uker

Ved svangerskapsvarighet <340 uker
Behandling

Før uke 200

  • Pasienten informeres om dårlig prognose. Lekkasje etter amniocentese har erfaringsmessig bedre prognose. Fostervannsmengden bør kontrolleres etter noen dager. Dersom det foreligger anhydramnion/oligohydramnion kan svangerskapsavbrudd vurderes. Abortnemd bør brukes.

F.o.m. uke 200 t.o.m uke 226

  • Individuell vurdering med hensyn til behandling og innleggelse på sykehus. Dersom det ikke er infeksjonstegn kan pasienten kontrolleres poliklinisk.

F.o.m. uke 230 uke 336

  • Individuell vurdering med hensyn til innleggelse på sykehus
  • Steroidbehandling for å modne lungefunksjonen. Betametason 12 mg i.m, som gjentas etter 24 timer. Se for øvrig Kapittel 20 "Truende for tidlig fødsel"3.
  • Tokolyse kan gis ved rier til en har fått full effekt av steroidbehandlingen. Ved chorioamnionitt er tokolyse kontraindisert. Behandlingsalternativer med dosering finnes i prosedyre ved truende preterm fødsel.
  • Antibiotikaprofylakse.
    Intavenøs antibiotika i 3 døgn: Benzylpenicillin (Penicillin®) 1,2 g (2 mill. IE) i.v. hver 4. time8. Ved penicillinallergi erstattes penicillin med clindamycin (Clindamycin®) 900 mg i.v. hver 8. time eller erythromycin (Abboticin®) 500 mg i.v. hver 6. time.
    Deretter Erythromycin (Abboticin® ) p.o. 250 mg x 4 i 7 døgn. Erythromycin bør gis selv om dyrkningsprøve fra cervix er negativ4,5.
  • Ved positiv dyrkningsprøve ved en av de ukentlige kontrollprøvene: Peroral antibiotika behandling etter resistens i 1 uke. Seponering. Fortsett med ukentlige prøver til fødsel.
  • Forløsning vurderes ved 330 til 340 uker.


Ved svangerskapsvarighet f.o.m. uke 340 t.o.m uke 366

  • Ved klart fostervann anbefales forløsning innen 1-3 døgn.
    Antibiotikaprofylakse: benzylpenicillin (Penicillin®) 1,2 g (2 mill. IE) i.v. hver 4. time i 3 døgn8 inntil negativt dyrkningssvar foreligger eller fødsel. Ved penicillinallergi erstattes penicillin med clindamycin (Clindamycin®) 900 mg i.v. hver 8. time eller erythromycin (Abboticin®) 500 mg i.v. hver 6. time.
  • Ved misfarget fostervann skal kvinnen innlegges og fødselen igangsettes snarest mulig.
  • Klinisk vurdering med henblikk på abdominalsmerter, rier, feber og illeluktende fostervann
  • Dyrkningsprøve fra vagina og rectum. Måle temperatur og puls.

Mistenkt chorioamnionitt

  • Ved tegn til chorioamnionitt skal det startes antibiotikabehandling snarest7
  • Forslag til antibiotikabehandling;
    Benzylpenicillin (Penicillin®) 1,2 g (2 mill. IE) i.v. hver 4. time og Gentamycin (Garamycin®, Gensumycin®) 5 mg/kg dosert én gang per døgn. Alternativt Cefuroxim (Zinacef ®) 1,5g i.v. x 3 og Metronidazol (Flagyl®) 1g i.v. x 1.
  • Ved chorioamnionitt er forløsning indisert

Emneord

  • For tidlig vannavgang
  • Preterm vannavgang
  • PPROM
  • For tidlig fødsel
  • Preterm fødsel
  • Chorioamnionitt
  • Antibiotikabehandling
  • Steroidbehandling

Kilder
Litteratursøk er utført i Cochrane databasen og i Medline. I tillegg er WHO, RCOG guidelines og DSOG retningslinjer benyttet.

  1. Canavan TP, Simhan HN, Caritis S. An evidence-based approach to the evaluation and treatment of premature rupture of membranes: Part I. Obstet Gynecol Surv 2004; 59: 669-77

  2. Canavan TP, Simhan HN, Caritis S. An evidence-based approach to the evaluation and treatment of premature rupture of membranes: Part II. Obstet Gynecol Surv 2004; 59: 678-89

  3. Crowley P. Prophylactic corticosteroids for preterm birth. Cochrane Database Syst Rev 2000; (2)(2): CD000065

  4. Kenyon SL, Taylor DJ, Tarnow-Mordi W, ORACLE Collaborative Group. Broad-spectrum antibiotics for preterm, prelabour rupture of fetal membranes: the ORACLE I randomised trial. ORACLE Collaborative Group. Lancet 2001; 357: 979-88

  5. Kenyon S, Boulvain M, Neilson J. Antibiotics for preterm rupture of membranes. Cochrane Database Syst Rev 2003; (2)(2): CD001058

  6. Flenady V, King J. Antibiotics for prelabour rupture of membranes at or near term. Cochrane Database Syst Rev 2002; (3)(3): CD001807

  7. Hopkins L, Smaill F. Antibiotic regimens for management of intraamniotic infection. Cochrane Database Syst Rev 2002; (3)(3): CD003254.

  8. Prevention of early onset neonatal group B Streptococcal disease. Green top guidelines 36,
    November 2003. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.
    http://www.rcog.org.uk/index.asp? PageID=520 (220507)