Truende for tidlig fødsel

Kjell Å. Salvesen
Katrine Sjøborg
Karen Sofie Koss
Liv Ellingsen


ICD-10

O47.0     Falske rier før utgangen av 37 svangerskapsuker
O34.3 Cervixinsuffisiens
O60 Preterm fødsel


Definisjoner
For tidlig fødsel er fødsel før 370 uker.
Truende for tidlig fødsel er en uklar klinisk diagnose som inkluderer tilstander som kort livmorhals, rikelige kynnere, for tidlige rier, spørsmål om vannavgang etc.

I dette kapittelet bruker vi en behandlingsmessig avgrensing av truende for tidlig fødsel

  1. Svangerskapsvarighet mellom 240 og 336 uker (individuell vurdering <24 uker)
  2. Regelmessige rier + minst en av følgende:
    1. Cervixpåvirkning
      1. Cervix forkortet ved transvaginal ultralyd (<15mm)
      2. Cervix palperes kort og myk
      3. Cervix åpning palpatorisk
    2. Vannavgang (se Kapittel 16 "Preterm vannavgang (PPROM"))

Forekomst/epidemiologi
Forekomst av for tidlig fødsel (<370 uker) er tilsynelatende økende i Norge.

Etiologi/patogenese
Ukjent. Ca 40 % skyldes infeksjon og mindre enn 10 % skyldes cervixinsuffisiens.

Risikofaktorer
Viktigst er tidligere for tidlig fødsel. Bruk av risikofaktorer til å forutsi for tidlig fødsel har liten nytteverdi på grunn av lav sensitivitet og høy falsk positiv rate1 (IV).

Diagnostikk

  • Vaginal inspeksjon med bakterieprøve
  • Vaginal ultralyd - måling av cervixlengde
  • Eventuelt eksplorasjon - ikke ved vannavgang
  • CTG-registrering og klinisk bedømming av rieaktivitet
  • Ultralyd av fosteret (leie, fostervannsmengde, føtometri evt. blodstrømsmålinger)
  • Urinprøve (stix, evt. urindyrkning)

Tiltak/behandling/forløp/oppfølging
Kvinner med truende for tidlig fødsel skal innlegges i sykehus på rett nivå.

Steroidbehandling
Lungemodning med steroider gir økt overlevelse2 (I). Behandling gis ved truende fødsel mellom 240 og 336 uker. Individuell vurdering mellom 230 og 236 uker.

Fremgangsmåte
Betametason 12 mg i.m, som gjentas etter 24 timer. Maksimal effekt inntrer etter 48 timer og avtar 7 dager etter behandling. Bør gis selv om fødselen kan forventes før andre dose. Gjentatt behandling (>2 doser) er kontroversielt3. En tredje dose kan gis dersom svangerskapsvarighet er <29 uker, pasienten har rier, og det er mer enn 7 døgn siden andre dose ble gitt (IV).

Bivirkninger
Steroider bør ikke brukes ved systemiske infeksjoner. Vær oppmerksom på infeksjon og maskering av symptomer (spesielt ved vannavgang). Hyperglykemi hos gravide diabetikere (tett kontroll av blodsukker). CTG forandringer (nedsatt variabilitet og reaktivitet) kan ses og er mest uttalt 2-4 dager etter behandling4.

Tokolyse
Indikasjon
Truende fødsel ved svangerskapslengde mellom 240 og 336 uker. Individuell vurdering mellom 230 og 236 uker. Tokolyse <23 uker anbefales ikke. Hensikten med tokolyse er å utsette fødsel i noen døgn (I a) slik at fosteret kan få effekt av lungemodning med steroider og/eller bli transportert til sykehus på rett nivå.

Kontraindikasjoner
Tokolyse skal ikke gis ved mistanke om:

  1. Morkakeløsning
  2. Chorioamnionitt
  3. Truende asfyksi

Behandlingsalternativer angitt i anbefalt rekkefølge

  1. Atosiban5
    Første dose
    Atosiban 7,5 mg/ml, 0,9 ml (hetteglass 0,9 ml) = 6,75 mg i.v. over minst ett minutt

    Etterfølges umiddelbart av kontinuerlig infusjon
    Atosiban 7,5 mg/ml, (hetteglass 5 ml). 10 ml, dvs 2 hetteglass, fortynnes med NaCl
    0,9 %, Ringer eller glukose 5 %
    Konsentrasjon på 0,75 mg/ml oppnås ved å trekke 10 ml fra 100 ml infusjonspose og erstatte dette med 10 ml konsentrat
    a) Høydoseinfusjon i 3 timer: 18 mg/time = 24 ml/time
    b) Lavdoseinfusjon i 16 timer: 6 mg/time = 8 ml/time
    Til a og b 2 x 2 hetteglass = 20 ml konsentrat. For ytterligere 5 timer med tokolyse (til sammen 24 timer) lages ny fortynning: 5 ml = 1 hetteglass konsentrat til 95 ml fortynningsvæske. Infusjon i 5-6 timer: 6 mg/time = 16 ml/time

    Behandling gis inntil slutt på regelmessig riaktivitet. Behandling kan fortsette utover 24 timer, og ved vedvarende kontraksjoner gis tokolyse opptil 48 timer6.

  2. Nifedipine7
    En metaanalyse har vist at nifedipine er et bedre middel enn atosiban7. Det savnes studier der nifedipine er sammenliknet med placebo. Fordelen med nifedipine er at det doseres per oralt, og det er billig. Ulempen er at det ikke er registrert som tokolytikum, og det er ikke konsensus om behandlingsregimet6.

    Dosering
    Nifedipine 10 mg tabl. hvert 30. minutt i løpet av de første to timer, eller til riene forsvinner. Deretter gis nifedipine med langsom utskillelse (depot tabl.) opp til 60 mg per dag avhengig av kontraksjoner6.

  3. Indometacin6
    Individuell vurdering som singelterapi 230-236. Kan brukes i tillegg til atosiban mellom 240 og 280 uker. Bør ikke gis >48 timer (prematur lukning av ductus, oligohydramnion).

    Dosering
    Indometacin 100 mg supp som engangsdose, deretter 50 mg x 3 i inntil 48 timer.

    Kontraindikasjoner
    Ulcussykdom, astma, alvorlig nyresykdom.

    Alternativ behandling4

  4. Terbutalin8
    Dosering
    Terbutalin 5 mg (= 2 ampuller á 5 ml) i 500 ml 5 % glukose. Start med en infusjonshastighet på 60 ml/time. Ved fortsatte rier økes infusjonshastigheten med 30 ml/time hvert 10. minutt. Maksimal infusjonshastighet 150 ml/time. Ved stans av rier senkes infusjonshastigheten gradvis. Dryppet bør seponeres etter et døgn.

    Kontraindikasjoner
    Hjertesykdom eller hyperthyreose hos mor. Relativ kontraindikasjon: Diabetes

    Bivirkninger
    Takykardi (mors puls bør ikke overstige 130-140 slag per minutt). Kvalme, oppkast, tremor. Obs. lungeødem.

Annen behandling
Sengeleie
Sengeleie er ikke dokumentert som effektiv behandling og anbefales ikke9 (I a).

Cervical cerclage
Bruken av cerclage for å forhindre for tidlig fødsel er omdiskutert. En systematisk oversikt10 (Ia) viste en signifikant reduksjon av fødsel <34 uker ved cerclage. En Cochrane review11 (Ia) av de samme studiene konkluderte annerledes: "Bruken av cerclage skal ikke tilbys kvinner med lav eller medium risiko for andre trimester abort/preterm fødsel". En randomisert kontrollert studie av cerclage ved kort cervix (<15 mm etter ultralyd ved 22-24 uker) viste ingen reduksjon av for tidlig fødsel (<33 uker)12 (Ib).

Cervical cerclage anlegges vanligvis i narkose med tilgang fra skjeden (ekstern cerclage ad modum Shirodkar eller Mac Donald). Intern cerclage anlegges ved laparotomi eller laparoskopi og kan legges før inntrådt graviditet. Er intern cerclage godt dokumentert at er bedre enn ekstern? Når skal det brukes? Anbefalt tidspunkt for elektiv ekstern cerclage er 13-14 uker. Cerclage bør ikke legges etter 26 uker. Enkeltdose antibiotika (f.eks. erytromycin eller clindamycin) under inngrepet er anbefalt. Etter 20 uker er det vanlig å gi tokolyse (f.eks indometacin) i forbindelse med inngrepet. Ekstern cerclage fjernes ved etablert fødsel og senest ved 380 uker. Ved PPROM fjernes tråden ved etablerte rier eller mistanke om chorioamnionitt og senest ved 340 uker. Ved intern cerclage må barnet forløses med keisersnitt (eller keisersnitt minor).

Elektiv cerclage (primær cerclage) brukes hos kvinner som har fått diagnosen cervix-insuffisiens. På tidspunktet for inngrepet har hun ingen symptomer på truende abort eller for tidlig fødsel (rier, vannavgang, påvirkning av cervix).

Akutt cerclage (sekundær cerclage) er et inngrep på kvinner som har tegn på truende abort eller for tidlig fødsel (kort cervix eller cervix forkorting over flere ultralydmålinger, hyppige kontraksjoner, palpatorisk åpning av cervix).

Nødcerclage er et inngrep på kvinner som er i fødsel (etablerte rier, vannavgang, cervixåpning med bukende vannblære).

Vi anbefaler at cerclage bare brukes hos et fåtall kvinner med spesielle indikasjoner. Indikasjonene er vanskelig å definere. Sikker gevinst synes å ligge hos kvinner som har senabortert eller født for tidlig flere ganger, der årsaken antas å være cervixinsuffisiens (livmorhalsen åpnet seg uten smertefulle rier og uten påvist infeksjon).

Elektiv cerclage utføres på bakgrunn av sykehistorien etter individuell vurdering.

Akutt cerclage kan brukes hos kvinner med en tidligere senabort eller for tidlig fødsel der ultralydmålinger av cervix har vist en forkorting over tid, og/eller cervix <15 mm før 24 uker (ikke publiserte data, men anbefaling fra en engelsk ekspert). Ved kort cervix uten sykehistorie er det ikke dokumentert effekt av cerclage12 (Ia). Nytteverdi av cerclage ved tvillingsvangerskap er ikke dokumentert.

Nødcerclage har dårlig prognose og anbefales ikke.

Cervikalt pessar
Cervikalt pessar brukes ved enkelte avdelinger13. Nytteverdi er ikke dokumentert (IV).

Spesiell oppfølging av kvinner med høy risiko
Tidligere senabort eller for tidlig fødsel
Kvinner med tidligere senabort eller fødsel før 32-33 uker bør følges av spesialist i neste svangerskap. Ultralydmålinger av cervix hver 2.-3. uke (fra 18-20 uker til 32-34 uker) kan brukes dersom funnene kan ha behandlingsmessige konsekvenser f. eks. steroidbehandling eller dersom avdelingens rutiner er innleggelse (lang reisevei) eller bruk av akutt cerclage (se over).

Laserkoniserte
Laserkoniserte trenger ikke spesiell oppfølging i første svangerskap etter konisering med mindre de har senabort eller for tidlig fødsel i sykehistorien (se over).

Emneord

  • For tidlig fødsel
  • Steroidbehandling
  • Tokolyse
  • Cervixinsuffisiens
  • Sengeleie
  • Cerclage
  • Pessar

Kilder
Litteratursøk er utført i Cochrane databasen. I tillegg er RCOG guidelines og DSOG anbefalinger benyttet. Lokale prosedyrer fra Kvinneklinikkene ved Stavanger Universitetssykehus og Sykehuset Østfold Fredrikstad.

  1. Carroll SG, Sebire NJ, Nicolaides KH. Preterm prelabour amniorrhexis. Frontiers in fetal medicine series. Parthenon, London 1996, s. 13-28. ISBN 1-85070-692-1

  2. Crowley P. Prophylactic corticosteroids for preterm birth. The Cochrane Database of Systematic Reviews 1996, Issue 1. Art. No. CD000065

  3. Crowther CA, Harding J. Repeat doses of prenatal corticosteroids for women at risk of preterm birth for preventing neonatal respiratory disease. The Cochrane database of Systematic Reviews 2003, Issue 2. Art. No. CD003935

  4. Subtil D, Tiberghien P, Devos P, Therby D, Leclerc G, Vaast P, Puech F. Immidiate and delayed effects of antenatal corticosteroids on fetal heart. Randomized trial that compares betamethasone acetate and phosphate, betamethasone phosphate and dexamethason. Am J Obstet Gynecol 2003; 188: 524-31

  5. The Worldwide Atosiban versus Beta-agonists study group. Effectiveness and safety of the oxytocin antagonist atosiban versus beta-adrenergic agonists in the treatment of preterm labour. BJOG 2001; 108: 133-42

  6. Duley LMM, Draycott TJ, Fisk N, Li Wan Po A, Mahmood TA, Marlow N, Taylor DJ, Tufnell DJ. Tocolytic drugs for women in preterm labour. RCOG October 2002. Clinical guideline No.1 (B)

  7. Coomarasamy A, Knox EM, Gee H, Song F, Khan KS. Effectiveness of nifedipine versus atosiban for tocolysis in preterm labour: a meta-analysis with an indirect comparison of randomised trials. BJOG 2003; 110: 1045-9

  8. Anotayanonth S, Subhedar NV, Garner P, Neilson JP, Harigopal S. Betamimetics for inhibiting preterm labour. The Cochrane database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. Art. No. CD004352

  9. Sosa C, Althabe F, Belizan J, Bergel E. Bed rest in singleton pregnancies for preventing preterm birth. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 4. Art No. CD003581

  10. Bachmann LM, Coomarasamy A, Honest H, Khan KS. Elective cervical cerclage for prevention of preterm birth: a systematic review. Acta Obstet Gynecol Scand 2003: 82: 398-404

  11. Drakeley AJ, Roberts D, Alfirevic Z. Cervical stitch for preventing pregnancy loss in women. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 1. Art No. CD003253.

  12. To MS, Alfirevic Z, Heath VCF, Cicero S, Cacho AM, Williamson PR, Nicolaides KH. Cervical cerclage for prevention of preterm delivery in women with short cervix: randomised controlled trial. Lancet 2004; 363: 1849-52

  13. Acharya G, Eschler B, Grønberg M, Hentemann M, Ottersen T, Maltau JM. Noninvasive cerclage for the management of cervical incompetence: a prospective study. Arch Gynecol Obstet 2006; 273: 283-7