Hypertensive svangerskapskomplikasjoner

Bjørg Lorentzen
Pål Øian
Annetine Staff
Jan Helge Seglem Mortensen


ICD-10

O10.0     Foruteksisterende essentiell hypertensjon som kompliserer svangerskap, fødsel og barseltid
O10.1 Foruteksisterende hypertensiv hjertesykdom som kompliserer svangerskap, fødsel og barseltid
O10.2 Foruteksisterende hypertensiv nyresykdom som kompliserer svangerskap, fødsel og barseltid
O10.3 Foruteksisterende hypertensiv hjerte-og nyresykdom som kompliserer svangerskap, fødsel og barseltid
O10.4 Foruteksisterende sekundær hypertensjon som kompliserer svangerskap, fødsel og barseltid
O10.9 Uspesifisert foruteksisterende hypertensjon som kompliserer svangerskap, fødsel og barseltid
O11 Foruteksisterende hypertensjon med proteinuri i tillegg (Superimposed preeclampsia)
O13 Svangerskapshypertensjon uten proteinuri
O14.0 Preeklampsi
O14.1 Alvorlig preeklampsi
O14.2 HELLP (hemolysis - elevated liver enzymes, low platelets)


Definisjoner1-3

  • Kronisk hypertensjon:Kjent hypertensjon før svangerskapet eller BT≥140/90 mmHg før 20. svangerskapsuke. Hvis pasienten i tillegg får proteinuri vurderes om hun også har fått preeklampsi ("Superimposed preeeclampsia")

  • Svangerskapshypertensjon: BT≥140/90 mmHg som inntrer etter 20. svangerskapsuke. Ikke proteinuri. BT normalt innen 12 uker etter fødselen

  • Preeklampsi: BT≥140/90 mmHg etter 20. svangerskapsuke og proteinuri ≥0.3 gram per 24 timer (≥ +1 på stix), målt minst 2 ganger med 4-6 timers intervall

  • Alvorlig preeklampsi: (en eller flere av følgende funn/symptomer) BT≥160/110 mmHg, proteinuri ≥3 gram per 24 timer, konsentrert urin med oliguri (<500 ml/24 timer) eller økende serum kreatinin, trombocytter <100 x 109/l eller tegn på mikroangiopatisk hemolytisk anemi, forhøyede leverenzymer, smerter i epigastriet, kvalme og oppkast, hodepine, andre cerebrale/synsforstyrrelser, lungeødem, cyanose

  • HELLP-syndrom: Hemolysis - Elevated Liver enzymes - Low Platelets.
    Hemolyse påvises ved lav haptoglobin i serum (<0,2 g/l) og forhøyet bilirubin og/eller LD. Leveraffeksjonen påvises ved forhøyet ASAT, ALAT og LD.
    Lave trombocytter <100 x 109/l 4

Forekomst1-3
Hypertensive svangerskapskomplikasjoner sees hos 8-10 % av alle gravide. Kronisk hypertensjon forekommer hos 1-2 %, svangerskapshypertensjon hos 4-5 % og preeklampsi utvikles hos ca 3 % i Norge.

Etiologi1-3
Preeklampsi har fortsatt ukjent etiologi. Det er en tilstand med sannsynligvis multifaktoriell årsak der det inngår genetiske, immunologiske og inflammatoriske mekanismer. Preeklampsi regnes som er placentasykdom med ufullstendig placentering som første ledd i utviklingen. Tilstanden gir en multiorganaffeksjon hos mor der endotelial dysfunksjon står sentralt i bildet. Det er etter hvert mye som tyder på at tidlig innsettende preeklampsi (<34 svangerskapsuker) og sent innsettende preeeklampsi kan ha forskjellig etiologi. Kronisk hypertensjon kan ha flere årsaker som essensiell hypertensjon eller kjent hjerte og/eller nyrelidelse.

Risikofaktorer1-3
Økt risiko for preeklampsi sees ved

  • Førstegangsfødende
  • Flerlingsvangerskap
  • Tidligere preeklampsi
  • Alder >35 år
  • Kronisk hypertensjon
  • Nyresykdom
  • Diabetes mellitus
  • Bindevevssykdommer (spesielt SLE)
  • Antifosfolipidsyndromer (positiv lupus antikoagulant og/eller cardiolipin antistoff)
  • Trombofili
  • Høy Body mass index (BMI)

Diagnostikk1-3
Den hypertensive svangerskapskomplikasjon diagnostiseres ved forhøyet BT og evt. proteinuri som beskrevet under definisjoner. Preeklampsi gir klinisk et maternelt syndrom (hypertensjon, proteinuri, ødem og aktivert koagulasjon) og i tillegg økt sjanse for et føtalt syndrom (veksthemming, fosterhypoksi, placentaløsning, intrauterin fosterdød og prematuritet). I noen tilfeller dominerer de maternelle symptomer og funn, i andre tilfeller domineres bildet av placentasvikt og veksthemmet foster. Tilstanden kan debutere med manglende tilvekst hos fosteret og preeklampsifunn og symptomer kan hos noen kvinner komme senere. Symptomer på preeklampsi og HELLP-syndrom kan være dårlig form, rask vektøkning, kraftig hodepine, synsforstyrrelser, tungpusten med trykk for brystet, magesmerter, kvalme, oppkast, epigastriesmerter og uro i kroppen. Tilstanden er uforutsigbar og kan utvikles til en alvorlig, livstruende tilstand på kort tid, fra timer til dager. Preeklampsi gir oftest det mest alvorlige sykdomsbildet jo tidligere tilstanden debuterer i svangerskapet. Ved preeklampsi henvises pasienten til fødeavdelingen og legges vanligvis inn til observasjon. Ved lette former for preeklampsi kan poliklinisk oppfølging være aktuelt ved spesialavdelinger med få dagers kontrollintervall.

Undersøkelser/vurderinger inkluderer

  • BT-målinger: hyppighet avhengig av klinisk vurdering
  • Proteinuri: stix, kvantitering per 24 timer evt. total protein/kreatinin ratio
  • Blodprøver: Hb, trombocytter, ASAT/ALAT/LD, urinsyre, kreatinin. Ved alvorlig preeklampsi og HELLP tas i tillegg: albumin, INR, cephotest, fibrinogen, D-Dimer, antitrombin og haptoglobin
  • CTG
  • Ultralyd med doppler (arteria umbilicalis/evt. arteria cerebri media)5 (Ia)
  • Lungemodning av fosteret med kortikosteroider (svangerskapsuke 23/24-34) gir økt overlevelse6 (Ia)
  • Cervixvurdering og klinisk mulighet for fødselsinduksjon

Differensialdiagnostikk1-3
Det kan være vanskelig å vurdere om en pasient med kronisk hypertensjon også har utviklet preeklampsi (ca 20 % sjanse), særlig når proteinuri er ledd i sykdomsbildet i utgangspunktet. Differensialdiagnoser til HELLP-syndrom kan være:

  • Gastroenteritt
  • Hepatitt
  • Gallesykdom
  • Nyresykdom
  • Akutt fettlever i graviditet (AFLP)
  • Hemolytisk uremisk syndrom (HUS)
  • Trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP)
  • Ulcus
  • Appendicitt

Tiltak/behandling/oppfølging1-3
Tilstanden vurderes fra dag til dag, og særlig ved uttalt prematuritet prøver man å forlenge svangerskapet så sant det er mulig. Ved alvorlig tidlig innsettende preeklampsi må risikoen for ekstremt for tidlig fødte barn kontinuerlig balanseres mot den maternelle risiko ved å fortsette svangerskapet7. Det er aktuelt å starte blodtrykksbehandling, gi væskebehandling og krampeprofylakse. Lungeødem kan utvikles ved tilførsel av væskemengder som er betydelig mindre enn hos andre pasientgrupper og det må vurderes monitorering. Den eneste endelige behandlingen av de maternelle symtomene ved preeklampsi/HELLP-syndrom er forløsning.

Funn og symptomer som indikerer snarlig forløsning etter stabilisering (timer)
Mor

  • Ukontrollert blodtrykk med alvorlig hodepine og synsforstyrrelser
  • Raskt økende og betydelig proteinuri og/eller kreatininstigning
  • Eklampsi
  • Trombocytopeni med raskt fall
  • Alvorlig leveraffeksjon
  • Lungeødem

Foster

  • Patologisk CTG
  • Oligohydramnion/alvorlig intrauterin veksthemming/patologisk doppler
    (art. umbilicalis: manglende eller reversert flow i diastolen)

Ved avdelinger med spesiell ultralydkompetanse brukes også venøse dopplerparametre (vena umbilicalis/ductus venosus) i kombinasjon med elektronisk vurdert korttidsvariabilitet på CTG (Oxfordsystemet).

Blodtrykksbehandling
Kvinner som bruker andre medikamenter før graviditeten, særlig ACE-hemmer, skifter med fordel medikament før de planlegger svangerskap eller ved påvist graviditet. I noen tilfeller kan de være uten medikamenter en periode midt i svangerskapet på grunn av fysiologiske endringer i svangerskapet. Det er ingen holdepunkter for gunstig effekt av blodtrykks-behandling ved BT <160/110 mmHg. Det gir ingen maternelle fordeler og kan føre til veksthemming hos fosteret8 (Ia). Det ene blodtrykksmedikament er ikke funnet bedre enn det andre, det viktigste er å få erfaring med dem man velger å bruke.

Kronisk hypertensjon, de vanligste medikamenter som brukes i graviditet er:

  • Labetalol tabletter 100 mg x 2, stigende til 200 mg x 2-3. Maks plasmakonsentrasjon 1-2 timer etter inntak
  • Nifedipin tabletter 10 mg x 2, økende opp til maks 40 mg x 2/døgn. Virkning etter 45-60 minutter. Depottabletter kan være aktuelt, 30 mg x 1 evt. 30 mg x 2
  • Metyldopa tabletter 250 mg x 2-3. Kan økes til 500 mg x 3. Virkning etter 3-8 timer, full effekt etter 12 timer. Vurderes høyere doser kan det være nyttig å velge kombinasjon med labetalol eller nifedipin på grunn av fare for bivirkninger

Alvorlig preeklampsi
Ved BT ≥160/110 mmHg er det indikasjon for blodtrykksbehandling og rasjonale er å unngå maternelle komplikasjoner som hjerneblødning, hypertensiv encephalopati og kramper9 (Ia). Målet er ikke en normalisering av blodtrykket, men diastoliske verdier rundt 90-100 og det systoliske blodtrykket <160. Høyt systolisk trykk øker risikoen for hjerneblødning10.

De vanligst medikamenter ved høyt blodtrykk

  • Man kan starte med labetalol tabletter - 200 mg som startdose, effekt etter ca 30 minutter. Kan evt gjentas etter noen timer. Hvis oral terapi ikke tolereres på grunn av kvalme og oppkast, eller ved ustabil og rask stigning av blodtrykket gis labetalol intravenøst intermitterende eller i infusjon
  • Labetalol 20 mg i.v. Effekt etter 5-10 minutter. Hvis ikke effekt etter 10-15 minutter kan dosen økes til 40-50 mg i.v. Maksimum dose 220 mg
  • Labetalol infusjon. Dosering: 1 mg/ml (infusjonshastighet 20 ml/time) som kan økes med 20 ml/time ca hvert 20-30 min. inntil tilfredsstillende blodtrykk oppnås. Maks infusjonshastighet 160 ml/time. (Blanding: 200 mg dvs 2 ampuller à 20 ml (5 mg/ml) tilsettes 160 ml fysiologisk NaCl. Dette gir 1 mg/ml labetalol)
  • Nifedipin tabletter 10 mg x 2, økende til maks 40 mg x 2/døgn

Dihydralazin har til nå vært det mest brukte intravenøse medikamentet. Det er trukket tilbake fra markedet og har ingen sikre fordeler i forhold til foreslåtte medikamenter.

Det er oftest ikke nødvendig å senke blodtrykket raskt. Under nøye overvåking kan man bruke tid og senke blodtrykket langsomt. Både labetalol tabletter og nifedipin tabletter har raskt innsettende effekt og kan brukes til gradvis senking av blodtrykket evt. i kombinasjon med metyldopa.

Ved behandling av hypertensjon postpartum velger de fleste å seponere metyldopa først pga bivirkninger, og fortsette med labetalol eller nifedipin, evt. i kombinasjon. Ved betydelig væskeretensjon kan det postpartum bli aktuelt å vurdere furosemid.

Krampeprofylakse
Ved raskt innsettende, alvorlig preeklampsi bør krampeprofylakse gis med MgSO4. Det halverer risikoen for eklampsi og reduserer risiko for maternell død (Magpie Trial)11,12 (Ia). Man må bruke klinisk skjønn på hvem som bør få profylakse, med vekt på alvorlighetsgrad og hvor raskt tilstanden forverres (truende eklampsi). Startdosen er den samme som ved eklampsi men vedlikeholdsdosen halveres, se kapittel om eklampsi.

Alvorlige koagulasjonsforstyrrelser ved preeklampsi/HELLP-syndrom
Ved utvikling av DIC må forløsning planlegges raskt. Det kan bli aktuelt å gi SAG, humant koagulasjonsaktivt plasma og trombocyttkonsentrat. Før kirurgisk inngrep bør trombocyttene være >50 x 109/l pga risiko for blødning. Ved vaginal forløsning kan man akseptere trombocytter ned i 10-20 x 109/l hvis det ikke eksisterer et blødningsproblem. I noen tilfeller vurderes også antitrombinkonsentrat. Pasienter med alvorlig preeklampsi/HELLP med koagulasjonsforstyrrelser bør ikke ha tromboseprofylakse med lavmolekylært heparin før koagulopatien er i bedring og det ikke er kliniske blødningsproblemer.

Kortikosteroider ved HELLP-syndrom
I flere mindre studier anbefales at pasienter med HELLP-syndrom bør behandles med kortikosteroider. Det er ingen sikker konklusjon om effekt, flere studier etterlyses13 (Ib). Dette er ingen etablert behandling, men kan vurderes i spesielle tilfeller. Vi ser i noen tilfeller forbigående bedring i blodprøver og klinikk når vi gir betametason til lungemodning av fosteret ved HELLP-syndrom.

Komplikasjoner1-3
Alvorlige komplikasjoner ved preeklampsi

  • Kramper
  • Hjerneblødning (hyppigste dødsårsak)
  • HELLP-syndrom
  • Lungeødem
  • Nyresvikt
  • Placentaløsning
  • Disseminert intravaskulær koagulasjon (DIC)
  • Leverruptur

Pasientinformasjon

  • Informasjon om symptomer og videre opplegg i aktuelle svangerskap. Kontinuitet er viktig
  • Det må understrekes tilstandens uforutsigbarhet og at situasjonen kan endre seg på kort varsel, derfor er som regel innleggelse nødvendig
  • Samtaler og gjennomgang av forløpet med involverte leger og jordmødre under barseloppholdet
  • Hvis kvinnen har hypertensjon ved utskrivning avtales kontroll enten ved fødeavdelingen eller hos egen lege
  • Kontroll ved fødeavdelingens poliklinikk anbefales etter 2-3 måneder ved alvorlig preeklampsi, eklampsi og HELLP med ny gjennomgang, informasjon og planlegging av neste svangerskap. Det bør vurderes videre utredning (hypertensjon, nyrefunksjon, trombofili, antifosfolipidsyndrom). Det kan i noen tilfeller ved tidlig innsettende preeklampsi bli aktuelt å gi lavdose ASA (acetylsalisylsyre) som profylakse i neste svangerskap (75-100 mg daglig)14,15 (Ia)
  • Ved senere svangerskap hos disse kvinnene bør kontrollene foregå i samarbeid med fødeavdelingene fra svangerskapsuke 23-24
  • I neste svangerskap har kvinner med alvorlig, tidlig innsettende preeklampsi 10-20 % økt sjanse for å få preeklampsi på nytt
  • HELLP-syndrom har ca 3-5 % sjanse for gjentagelse
  • Kvinner med preeklampsi har økt risiko for hjerte- og karsykdommer senere i livet

Emneord

  • Hypertensjon i svangerskapet
  • Preeklampsi
  • HELLP-syndrom

Kilder

  1. Sibai B, Dekker G, Kupferminc M. Pre-eclampsia. Lancet 2005; 365: 785-99

  2. Baker PN, Kingdom JCP. Preeclampsia. Current Perspectives and Management. The Partenon Publishing Group, USA 2004

  3. Johanson R, Cox C, Grady K, Howell C. Pre-eclampsia and eclampsia. Managing Obstetric Emergencies and Trauma. The MOET Course Manual. M.O.E.T. RCOG Press 2003; 15: 135-47

  4. Barton JR, Sibai BM. Diagnosis and management of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets syndrome. Clin Perinatol. 2004; 31: 807-33

  5. Neilson JP, Alfirevic Z. Doppler ultrasound for fetal assessment in high risk pregnancy. The Cochrane Database of Systemic Reviews 1996, Issue 2

  6. Crowley P. Prophylactic corticosteroides for preterm birth. The Cochrane Database of Systemic Reviews 1996, Issue 1

  7. Churchill D, Duley L. Interventionist versus expectant care for severe pre-eclampsia before term. The Cochrane Database of Systemic Reviews 2002, Issue 3

  8. Abalos E, Duley L, Steyn DW, Henderson-Smart DJ. Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy. The Cochrane Database of Systemic Reviews 2001, Issue 1

  9. Duley L, Henderson-Smart DJ. Drugs for treatment of very high blood pressure during pregnancy. The Cochrane Database of Systemic Reviews 2002, Issue 4

  10. Neilson JP. Pre-eclampsia and eclampsia. Why Mothers Die 2000-2002 - Report on confidential enquiries into maternal deaths in the United Kingdom (HTML version).

  11. Duley L, Gülmezoglu AM, Henderson-Smart DJ. Magnesium sulfate and other anticonvulsant for women with pre-eclampsia. The Cochrane Database of Systemic Reviews 2003, Issue 2

  12. The Magpie Trial Collaborative Group. Do women with pre-eclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002; 359: 1877-90

  13. Matchaba P, Moodly J. Corticosteroids for HELLP syndrome in pregnancy. The Cochrane Database of Systemic Reviews 2002, Issue 4

  14. Duley L, Henderson-Smart DJ, Knight M, King JF. Antiplatelet agents for preventing pre-eclampsia and its complications. The Cochrane Database of Systemic Reviews 2003, Issue 4

  15. Villar J, Abalos E, Nardin JM, Meraldi M, Carroli G. Strategies to Prevent and Treat Preeclampsia: Evidence From Randomized Controlled Trials. Semin Nephrol 2004; 24: 607-615