Intrauterin fosterdød

Knut Urdal
J. Frederik Frøen
Henrik Husby
Aage Erichsen


ICD-10

Z37.1     Enkeltfødsel, dødfødt
Z37.3 Tvillingfødsel, en levende født, en dødfødt
Z37.4 Tvillingfødsel, begge dødfødte


Definisjoner
Alle tilfelle av fostre født etter utgangen av 12 svangerskapsuke skal meldes til Medisinsk Fødselsregister. Dette kapittelet er tenkt å gi hjelp ved utredning av årsaken til fosterdød etter fullgåtte 22. svangerskapsuker/500 g og omhandler kun de tilfelle der det ikke har vært tegn til liv (WHO 1977; Chiswick, M. 1986).

Forekomst/epidemiologi
Epidemiologi
Dødfødsler etter 22 uker/500g utgjør i Norge i størrelsesorden 5-6 dødsfall per 1000 fødsler. Ved de tidligste gestasjoner er dødstidspunkt ofte ukjent. I tredje trimester skjer hovedtyngden av dødsfall antepartum. Risiko for død i et pågående svangerskap øker betydelig fra 36 uker og frem til forløsning. Internasjonalt sees en gradvis nedgang i dødfødselsrater i vestlige land med størst nedgang i dødsfall på grunn av misdannelser, maternell sykdom og forhold intrapartum, mens det er liten endring i rater av mindre veldefinerte årsaker.

Etiologi/patogenese
De vanligste årsakene til IUFD er morkakesvikt med intrauterin veksthemming, misdannelser, kromosomavvik, infeksjon, asfyksi, morkakeløsning, maternell sykdom (diabetes, kolestase, hypertensjon), føtomaternell transfusjon, koagulasjonsforstyrrelser, immunisering, komplikasjoner hos tvillinger og tvillingmorkaker, navlesnorskomplikasjoner. I ca 25 % av tilfellene forblir dødsårsaken ukjent.

Risikofaktorer
Intrauterin fosterdød har en rekke ulike årsaker, med ulike risikofaktorer. Generelt øket risiko for fosterdød finnes i svangerskap med veksthemming, mor >35 år, overvekt og fedme, tidligere dødfødsel eller nullipara, tidligere keisersnitt og hos flerlinger. Dårlige sosioøkonomiske forhold, lav utdannelse, røyking og rusmisbruk er assosiert med fosterdød. Maternelle koagulopatier med trombosetendens, diabetes/glukoseintoleranse, hypertensive tilstander, Hb over 13,5/manglende fysiologisk hemodilusjon, svangerskapskolestase og thyroidealidelser er blant tilstander forbundet med øket risiko.

Indikasjon/metode/diagnostikk
Diagnosen stilles ved ultralyd og konfirmeres av 2 leger.

Basisutredning
Generelt er den en fordel med kortest mulig tid mellom død og prøvetaking, men dette må avstemmes i forhold til foreldrenes ønsker og behov. Undersøkelse av morkake, hinner og barnet av perinatalpatolog bør anbefales alle.

Følgende skjema kan være til hjelp ved utredning av IUFD5 og oppdatert etter PSANZ6.


Prøver som tas ved fastslått fosterdød (basisutredning)
Ultralyd:
Undersøkelse for misdannelser, størrelse og vurdering av fostervannsmengde. Vurder utvidet undersøkelse dersom kvinnens religion tilsier at obduksjon vil være utelukket.
Blodprøver:
Blod-, infeksjons- og koagulasjonsstatus, blodtype om ikke utført tidligere, Rh-antistoff, Kleihauer-Betke* (eller
annet for andel føtale erytrocytter). HbA1c. Antikardiolipin og Lupus antikoagulant, aktivert protein C (APC)
resistens, leverfunksjonstester og nyrefunksjonstester. Fryse plasma for senere utredning.
Amniocentese:
Mikrobiologi (an-/aerob). Kromosomanalyse. Prøve til frysing.
Cervix:
Mikrobiologi (an-/aerob).
Klinisk undersøkelse og anamnese:
Inklusive bl.a. obstetrisk historie, familiesykdommer, utenlandsreiser, røyking, rusmisbruk, infeksjonstegn, blodtrykk, trombosetegn.


Prøver som tas etter fødselen (basisutredning)
Morkake:
Mikrobiologi dyrkning (an-/aerob). Chorionbiopsi til kromosomanalyse. Beskrivelse av placenta med foto.
Morkake, hinner og hele navlestrengen endes til histologisk undersøkelse.

Barn:
Fotografering. Ytre beskrivelse og undersøkelse av perinatalpatolog. Obduksjon eller MR dersom foreldre
motsetter seg obduksjon. Pensel fra øre og svelg til mikrobiologi (an-/aerob). Blod fra navlestreng eller
hjerteblod til mikrobiologi, og eventuelt kromosomanalyse om amniocentese ikke er gjort. Fryse plasma for senere utredning.


Infeksjonstegn, ødematøs placenta eller barn (hydrops) Uforklart fosterdød Ved morkakeforandringer, abruptio placentae, veksthemming, trombose eller tromboseanamnese hos mor, preeklampsi eller koagulasjonsvikt funnet i basisutredning

            

Fra blodprøver tatt fra mor og barn tidligere:
Infeksjonsstatus om ikke tatt tidligere. Infeksjoner som særlig må vurderes/søkes fra blod og penselprøver: E. coli, GBS-enterokokker, enterovirus, toxoplasma, parvovirus B 19, CMV, listeria, syfilis, rubella. Andre på klinisk mistanke.
6-8 uker senere:
Glukosebelastning
(om ikke utført i svangerskap)
8-12 uker senere:
Antikardiolipin, Lupusantikoagulant og APC-resistens om ikke tatt tidligere. Antitrombin, INR, fastende homocystein. Protein C & S, Protrombin genmutasjon 20210A.
Faktor V Leiden (ved positiv APC). MTHFR-mutasjon ved positiv homocystein.


Tilleggsnotater
Kromosomanalyse (dyrkning av levende celler) er lettest å få til i amnionvæske, dernest ved chorionbiopsi, hjerteblod, helsene, hud. Preparatene må ikke fikseres.

Hurtigtest på kromosomfeil. Undersøkelse på trisomi 13, 18, 21 eller monosomi X. Gjøres på DNA.

DNA-analyse. Ved mistanke om X-bundet eller autosomal recessiv sykdom.

Ved klinisk mistanke

  • TSH, fritt T4 og thyreoidea antistoffer
  • Trombocyttantistoffer (ved indre blødninger hos fosteret)

* % føtale erytrocytter i mors blod omregnes til % av barnets totale blodvolum. Dette gjøres for en gjennomsnittlig kvinne slik: (( % føtale erytrocytter) x 3200)/fostervekt i kilo.

Tiltak/behandling/forløp/oppfølging

  • Forløsningsinduksjon avhengig bl.a. av cervixmodning. Amniotomi, oksytocin, prostaglandiner i forskjellige tilberedninger og Mifepriston i kombinasjon med prostaglandiner er aktuelt
  • Laktasjonshemming bør vurderes (f.eks. kabergolin)

Pasientinformasjon
Se kapittel 45 "Omsorgsarbeid ved dødfødslar og abortar"

Kilder

  1. Frøen,Vege, Ormerod, Stray-Pedersen Tidsskrift Nor Lægeforen 2001; 121:326-30

  2. Perinatalkomiteene i Oslo og Akershus. Diagnostiske analyser ved intrauterin død

  3. SFOG. ARG rapport nr. 47, 2002

  4. Patologforeningen. Veileder for obduksjon, 2004. Skriftserie for leger.

  5. Frøen, Frederik. SIUD, 2002, ISBN 82-8072-041-3

  6. The Perinatal Society of Australia and New Zealand. Clinical Practice Guidelines for Perinatal Mortality Audit. May 2005