Cervixmodning/induksjon av fødsel

Jon M. Tuveng
Runa Heimstad
Ane Gerda Eriksson
Oppdatert august 2010

ICD-10


Inngrep
MAC 00   Amniotomi før fødsel
MAC 10 Cervixdilatasjon før fødsel
MAGM 10 Fødselsinduksjon med oxytocin intravenøst
MAGM 16 Fødselsinduksjon med prostaglandin i vagina eller cervix
MAC 96 Fødselsinduksjon med ballongkateter
TMA 20 Manuell fødselshjelp ved normal fødsel

Diagnose
Z37.0   Enkeltfødsel, levendefødt
  For øvrig brukes diagnosekode som gjenspeiler indikasjon for induksjon
O61.0 Mislykket medikamentell induksjon av fødsel
O61.1 Mislykket insterumentell induksjon av fødsel


Definisjoner
Modning av cervix
Forbehandling av en umoden cervix (konf. Bishop score, se senere). Gjøres for å lette åpningen av cervix når fødselsarbeidet kommer i gang.

Induksjon av fødsel
Kunstig igangsetting av fødselen, der det ved maternell eller føtal indikasjon er ønskelig å avslutte svangerskapet, og hvor det ikke foreligger kontraindikasjoner mot vaginal fødsel.

Forekomst
Ifølge tall fra Medisinsk fødselsregister for året 2008 ble 15,2 % av alle fødsler i Norge indusert.

Indikasjon
Induksjon av fødsel bør foretas når fordelene for mor eller barn er større enn risikoen ved å fortsette svangerskapet.
Steroider for lungemodning skal gis ved induksjon før 34 fullgåtte uker. Kfr. kapittel 20 i Veileder i fødselshjelp 2008:”Truende for tidlig fødsel”.
Alle induksjoner skal ha en indikasjon, og indikasjonsstillingen skal være dokumentert i journalen.

Indikasjoner

  • Overtidig svangerskap
  • Preeklampsi/hypertensjon/PIH (Pregnancy Induced Hypertension)
  • Diabetes mellitus
  • Intrauterin tilveksthemning
  • Vannavgang uten oppstart av rier
  • Tvillingsvangerskap ved termin
  • Polyhydramnion/oligohydramnion
  • Andre medisinske/sosiale indikasjoner

Kontraindikasjoner

  • Alvorlig preeklampsi der forløsning innen kort tid er nødvendig
  • Tegn på føtal hypoxi ved CTG-registrering eller doppler
  • Annen kontraindikasjon mot vaginal forløsning.

Forsiktighet utvises ved:

  • Seteleie
  • Hjerte-/lungesykdom hos mor
  • Tidligere operasjoner på uterus

Cervix´ modningsgrad
Vesentlig ved induksjon er vurdering av cervix´ modningsgrad.

Denne kan bedømmes ved hjelp av Bishop score


Poeng   0   1   2   3

Ledende del   I bekkeninngangen   Over spinae   Ved spinae   Under spinae
Cervixåpning Lukket 1-2 cm 3-4 cm >4 cm
Cervixlengde 3 cm 2 cm 1 cm <1 cm
Konsistens Fast Middels Bløt  
Posisjon Baktil Midtstilt Fortil  

Poengsum   >5: moden cervix
  ≤5: umoden cervix


Modning av cervix
Ved umoden cervix, Bishop score ≤ 5

Alternativer. Rekkefølgen er ikke uttrykk for prioritering. På den enkelte avdeling må man beslutte hva som skal være hovedmetode og rekkefølgen av eventuelle øvrige metoder.

  • Bruk av ballongkateter i cervix (Foleykateter)
  • Vaginalvask med klorhexidin 1 mg/ml (ikke sprit)
  • Foleykateter nr. 16 eller 18 føres gjennom cervix forbi indre mormunn. Kan enklest gjøres ved hjelp av selvholdende spekel og korntang.
  • Fyll ballongen med 50-60 ml NaCl
  • Trekk forsiktig i kateteret for å være sikker på at ballongen ligger på plass og ikke i cervicalkanalen. Transvaginal UL kan brukes for å bekrefte riktig plassering.
  • Fest kateteret uten stramming med tape til kvinnens lår
  • Følgende muligheter foreligger dagen etter ballonginnleggelse:
  • Kvinnen har født
  • Kvinnen har fått rier og er i fødsel
  • Fostervannet har avgått, ikke rier
    • Induksjon i løpet av formiddagen, vanligvis med oxytocin
  • Ikke vannavgang eller rier
    • Moden cervix (Bishop score > 5): Amniotomi
    • Umoden cervix (Bishop score ≤ 5): Videre modning med prostaglandin
  • Faller kateteret ut, har det gjort sin nytte og dilatert cervix.
  • Intravaginal applikasjon av misoprostol tablett (Cytotec® tabletter/Pfizer).
    Misoprostol er en syntetisk prostaglandin E1-analog som har tilsvarende virkningsmekanisme som Minprostin® gel og Prostin® vaginaltablett. Preparatet Cytotec® er ikke registrert på indikasjonen modning av cervix/induksjon av fødsel. Det benyttes nå ved mange sykehus i stedet for Minprostin gel eller Prostin vaginaltablett. Cytotec® har tilsvarende effekt og er ikke forbundet med økt risiko. Forsiktighet bør likevel utvises ved tidligere keisersnitt og tidligere operasjoner på uterus.
    Kapsler på ca 25 μg lages ved flere større norske sykehusapotek.
    Dosering: Cytotec® 25 μg i bakre fornix. Samme dose kan gjentas hver 4. - 6. time. Forsiktighet bør utvises ved begynnende rier.

(Ref: Rapport fra Kunskapssenteret nr. 3, 2009: Misoprostol ved igangsetting av fødsel.)

  • Intracervikal applikasjon av PGE2 gel (Minprostin® gel Pharmacia & Upjohn)
    Dosering: 0,5 mg. Samme dose hos førstegangs- og flergangsfødende. Kan gjentas etter 6 timer. Maks dose 1,5 mg/døgn.
  • Intravaginal applikasjon av PGE2 gel (Minprostin® gel) i bakre fornix
    Hos førstegangsfødende med Bishop score <5 er dosen 2 mg. Hos flergangsfødende er dosen 1 mg. Den intravaginale dosen (1 mg) kan gjentas etter 6 timer, maks dose 4 mg/døgn.
  • Intravaginal applikasjon av PGE2 tablett (Prostin E2® vaginaltablett Pharmacia & Upjohn)
    Dosering: 1 tablett à 3 mg. Kan gjentas etter 6 timer. Maks dose 9 mg/døgn.


    Induksjon av fødsel
    Ved moden cervix, Bishop score >5

    Alternativer
  • Amniotomi hvis mulig og hodet er festet. Ved begynnende riaktivitet - ingen ytterligere stimulering. Hvis ingen riaktivitet etter 1-2 timer, stimuleres med oxytocin intravenøst. Amniotomi eventuelt etterfulgt av oxytocin vil være første valg ved moden cervix.
  • Prostaglandin PGE2 og PGE1 (som under modning av cervix).  Det bør vurderes nøye om prostaglandin skal gis ved moden cervix og om fordeler oppveier mulig risiko (overstimulering).
  • Oxytocin intravenøst: Oxytocin bør som hovedregel ikke anvendes ved intakte fosterhinner.
    • 10 IE (= 10000mU) fortynnes i 1000 ml Ringer-acetat
    • Individuell infusjonshastighet
    • Begynn med 30 ml/t og øk hastigheten med 30 ml/t hvert 30 minutt. Når tilfredsstillende riaktivitet er oppnådd, fortsetter man med samme infusjonshastighet. Maksimaldose er 180 ml/time
    • Ved hyperton riaktivitet reduseres infusjonshastigheten eller dryppet avstenges
    • Ved tegn på truende fosterasfyksi stenges dryppet helt av
    • Dersom ingen effekt av dryppet, avsluttes infusjonen etter 8 timer. Maksimal infusjonshastighet bør aldri pågå lenger enn 6 timer
  • "Stripping" av hinner kan vurderes i enkelte tilfeller (Eks.: Sosiale indikasjoner/eget ønske om igangsetting av fødsel)

Induksjon 2. dag

  • Cytotec® 25 μg intravaginalt hver 4. - 6. time eller
  • PGE2 gel eller tablett (som beskrevet tidligere under alternativer).
  • Oxytocindrypp. Hvis Bishop score er 6 eller mer, gjøres amniotomi. Oxytocindrypp kan startes umiddelbart etter amniotomi.
  • Hvis kvinnen ikke er forløst ved midnatt, venter man til neste dag med ytterligere induksjon.

Induksjon 3. dag

  • Individuell vurdering av induksjon versus forløsning
  • Der forløsning er ønskelig og cervix fortsatt er umoden, med Bishop score ≤5, vurderes forløsning ved keisersnitt
  • Ved moden cervix gjøres amniotomi, og man kan eventuelt starte med oxytocinstimulering umiddelbart.

Overvåkning(Gjelder både ved bruk av oxytocin og PGE)

  • CTG-registrering før modning/induksjon
  • Ny CTG-registrering ved endring i forløpet som begynnende riaktivitet eller vannavgang. Deretter i intervaller, evt. kontinuerlig overvåkning
  • Vurdér overvåkning med STAN hvis indikasjon og hvis tilgjengelig ved avdelingen

Komplikasjoner
Overstimulering/ristorm (5 eller flere kontraksjoner per 10 minutter): Risiko 1-5 %

Behandling
Atosiban (Tractocile®) 7,5 mg/ml, 0,9 ml (hetteglass) = 6,75 mg i.v. over minst ett minutt eller
Inj. Bricanyl® (0,5 mg/ml) 0,25-0,5 mg subkutant eller 0,25 mg intravenøst

Pasientinformasjon
Det er viktig at den gravide i forkant får informasjon om behandlingen og forventet forløp ved modning av cervix/induksjon av fødsel.

Emneord

  • Cervixmodning
  • Fødselsinduksjon
  • Prostaglandin
  • Oxytocin
  • Mekanisk metode
  • Bishop-score
  • CTG
  • STAN

Kilder

  1. Medisinsk fødselsregister, Årsrapport fra 2008
  2. Kunskapssenteret : Rapport fra Kunskapssenteret nr. 3 – 2009: Misoprostol ved igangsetting av fødsel
  3. Royal College of Obstetricians and Gynecologists, Evidence-based Clinical Guideline, Number 9: "Induction of labour"
  4. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2003; 17: 795-809: "Induction of labour with favourable cervix and/or pre-labour rupture of membranes"
  5. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2003; 17: 777-794: "Induction of labour with an unfavourable cervix"
  6. Sandbjerg Guidelines 2003 (Danske retningslinjer)
  7. BJOG, Mars 2005, Vol. 112, s. 266-268: "Off-label use of misoprostol in obstetrics"
  8. BJOG, Mars 2005, Vol. 112, s. 269-272: "Misoprostol and the debate over off-label drug use"
  9. Sciscione AC, Muench M, Pollock M, Jenkins TM, Tildon-Burton J, Colmorgen GH:“Transcervical Foley catheter for preinduction cervical ripeneing in an outpatient versus inpatient setting.”  Obstet Gynecol. 2001 Nov; 98(5 Pt 1): 751-6.
  10. Pennell CE, Henderson JJ, O`Neill MJ, McCleery S, Doherty DA, Dickinson JE. “Induction of labour in nulliparous women with an unfavourable  cervix: a randomised controlled trial comparing double and single balloon catheters and PGE2 gel.”  BJOG. 2009 Oct;116(11):1443-52. Epub 2009 Jul 28.
  11. Prager M, Eneroth-GrimforsE, Edlund M, Marions L: “A randomised controlled trial of intravaginal dinoprostone,  intravaginal  misoprostone  and transcervical balloon catheter for labour induction.” BJOG 2008;115:1443-50.