Smertelindring

Britt-Ingjerd Nesheim
Vegard Dahl
Elin Bjørnestad
Anne Sejersted Bødtker


Steriltvannspapler
Definisjon: Intra- eller subkutan applikasjon av sterilt vann.

Forekomst: Utføres på de fleste fødeinstitusjoner i Norge, men i begrenset grad. Lite utbredt internasjonalt.

Effekt: Moderat analgetisk effekt med varighet ca 60-75 minutter1-4 (IIa).

Etiologi: Virker sannsynligvis via motirritasjonsprinsippet eller portteorien, dvs. at et kraftig sensorisk stimulus i samme dermatomområde som uterusrelatert smerte "konkurrerer" bort smertestimuli fra uterus.

Risikofaktorer: Ingen/få. Applikasjon av sterilvann er svært smertefullt i ca 30 sekunder.

Komplikasjoner: Ingen kjente.

Teknikk: En liten mengde sterilt vann (0,1-0,3 ml per punkt) deponeres over smertefulle områder enten intra- eller subkutant. Utføres av jordmor.

Anbefaling: C. Kan gi smertelindring i åpningsfasen, men metoden begrenses av at det gjør vondt å applisere sterilt vann.

Varme bad med mer
Definisjon: Ligge i varmt bad under åpningsfasen. Strykninger, varmepakker på smertefulle områder. Liten erfaring i Norge med fødsel i vann.

Effekt: Varmt bad fører teoretisk til at musklene slapper av, og teoretisk bedring av uterusperfusjon, avslapping og bedre kontraksjoner. Ingen studier sammenlikner fødsel under vann med vanlig fødsel. En studie5 på 4000 fødende viser samme perinatale mortalitetsratio og samme morbiditetstall. Cochraneanalyse6 viser en viss analgetisk effekt i første stadium og noe reduksjon i bruk av epidural, men ikke i bruk av smertestillende midler totalt. Det er ingen forlengelse av fødselen (Ia-II). Andre metoder (stryking, massasje): Kvinnene setter pris på det, gir nedsatt engstelse og kanskje smerte7 (IIa).

Risikofaktorer ved bad: Hypertermi, redistribusjon av blodvolum til hud med hypotensjon. Kontaminering av vannet. Aspirasjon av ikke-isotont vann hvis baby fødes under vann. Sederende medikamenter (opioider, lystgass) skal ikke brukes. Epidural skal ikke brukes. Skal ikke brukes hvis det er nødvendig med elektronisk fosterovervåking.

Anbefalinger: C. Kan forsøkes av alle som vil og som er i normal fødsel uten komplikasjoner. Obs fare for hypertermi.

Transkutan nervestimulering (TENS)
Definisjon: Elektrisk stimulering av bestemte punkter i ryggen ved hjelp av et spesielt apparat

Effekt: TENS har ingen effekt ved smerter under fødsel8,9 (Ia)

Risikofaktorer: Ingen kjente

Anbefalinger: A. Bør ikke brukes

Akupunktur
Definisjon: Innføring av spesielle nåler (akupunkturnåler) på spesielle steder. Nålene kan videre beveges eller roteres.

Effekt: I tradisjonell kinesisk folkemedisin virker akupunktur ved å påvirke livsenergien (Ch´i) som flyter langs de såkalte meridianene. Ut fra moderne, vestlig smertefysiologiske forklaringsmodeller virker akupunktur dels ved frigjøring av endorfiner (naloxone-reversibelt) og dels ved å "konkurrere" ut fødselssmertene (portteorien). Akupunktur kan ha en viss smertelindrende effekt og kan redusere bruk av andre analgetika10.

Risikofaktorer: Ingen rapportert ved bruk i fødselshjelp. Ellers er det rapportert (sjelden) komplikasjoner som følge av for dyp innføring av nåler (eks: pneumothorax).

Anbefalinger: A. Kan benyttes hos pasienter som ønsker det. Akupunkturnåler settes av kvalifisert jordmor som benytter meridianpunkter.

Lystgass
Definisjon: Inhalasjon av opp til 50 % lystgass (N2O) i oksygen i forbindelse med ri.

Effekt: Rask effekt, moderat til dårlig analgesi11, en gammel studie viser dog mer effektivt enn petidin, opp til 150 mg i.m.12. Raskt opptak og utskillelse gjennom placenta og lunger. Ingen kjente bivirkninger for mor eller barn (Ib).

Risikofaktorer: Kvalme, ørhet, må i konsentrasjon på 50 % for å ha noe særlig effekt og derved konkurrere vekk andre gasser (oksygen). To svært kritiserte studier fra samme gruppe antyder at barn hvis mødre har benyttet lystgass under fødsel har lettere for å utvikle medikamentavhengighet.

Anbefalinger: B. Kan benyttes blandet med oksygen i forholdet 50/50 under ri. Moderat til dårlig smertelindrende effekt, men den fødende blir sedert.

Systemiske opioider
Definisjon: Opioider (morfin, petidin, fentanyl, alfentanil, remifentanil) administreres intravenøst, intramuskulært, peroralt eller subkutant for analgesi. Administreres av jordmor etter delegasjon fra lege.

Effekt: Virker egentlig mer sederende enn analgetisk. Petidin er det dårligste alternativet på grunn av metabolitter med lang halveringstid som senker krampeterskel på nyfødt. Remifentanil er et nytt alternativ med rask effekt og gunstig farmakokinetisk profil, men flere studier trengs (Ib).

Risikofaktorer: Kvalme og obstipasjon. Sedasjon av den fødende, redusert variabilitet, respiratorisk påvirkning av den nyfødte. Barnet kan være søvnig og mindre sugevillig. Fare for nedsatt krampeterskel ved bruk av petidin. Størst påvirkning av barnet hvis det er gått mellom en og fire timer siden injeksjon ble gitt. Antagonist: Nalokson 0,4 mg i.m. Bør kun benyttes dersom det er reell mistanke om påvirkning.

Anbefalinger: B. Opioider har mer sederende effekt enn direkte smertestillende effekt. Er et alternativ til analgesi når det ikke er tid eller mulighet for annen analgesi, eller der hvor fødselen ikke er kommet ordentlig i gang. Petidin bør ikke benyttes. Virkning av morfin: 2-4 timer, kan gjentas13.

Regional analgesi - epidural
Definisjon: Epiduralanalgesi er anestesiologens ansvar. Ved hjelp av såkalt "loss of resistance" teknikk identifiseres epiduralrommet i lokalbedøvelse. Det tres deretter inn et tynt kateter som blir liggende til fødselen er over. Det benyttes vanligvis en blanding av lavdose lokalanestestikum og et hurtigvirkende, fettoppløselig opioid (fentanyl eller sufentanil). Dette gir god analgesi med lite påvirkning av motorikken. Det skal være etablert venevei (veneflon), men i.v. væske er ikke nødvendig.

Effekt: Epidural er, i likhet med de andre regionale teknikker, svært effektive smertelindrende metoder. Epidural analgesi er gunstig ved enkelte tilstander som for eksempel preeklampsi, flerlingsvangerskap og setefødsel (Ia).

Risikofaktorer: Epidural kan forlenge fødselen noe. Det er også vist mer bruk av oksytocin og noe mer instrumentelle vaginale forløsninger. Det er ingen øket keisersnittfrekvens. Regionale teknikker skal benyttes med forsiktighet hos fødende med øket risiko for blødning (tromboseprofylakse, HELLP osv). Andre relative kontraindikasjoner: Hypovolemi, lokal infeksjon, alvorlig nevrologisk sykdom.

Anbefalinger: A. Fødende med sterke smerter, særlig i forbindelse med ristimulering ved langsom fremgang i fødselen. Preeklampsi. Fødende som ønsker epidural og hvor det ikke foreligger kontraindikasjoner. Fødselen bør være i gang med regelmessige rier. Det er ingen minimumsgrense for mormunnsåpning14-17.

Regional analgesi - kombinert spinal/epidural (KSE)
Definisjon: KSE er anestesiologens ansvar. Etter identifikasjon av epiduralrommet med nål tres en spinalnål gjennom epiduralnålen inn til spinalkanalen. Det settes gjerne kun et rent opioid spinalt. Deretter tres epiduralkateteret inn i epiduralrommet og det startes med en analgetisk blanding av lavdose lokalanestesi og et opioid som ved epiduralanalgesi.

Effekt: Som med epidural analgesi, men raskere effekt (5 minutter). Mer tilfredse mødre (Ia).

Risikofaktorer: Noe mer kløe enn ved ren epidural. Teoretisk risiko for meningitt, men kun et fåtall tilfeller er rapportert. Rapporter om øket forekomst av forbigående bradykardi hos fosteret (se under spinal). For øvrig samme risiki som ved epidural analgesi.

Anbefalinger: A. Som epidural analgesi18.

Regional analgesi - spinal
Definisjon: Regional analgesi er anestesiologens ansvar. En tynn spinalnål (25-27 Gauge) settes i mellomrommet L3-L4 eller L4-L5 og en blanding av en liten dose lokalanestesi (bupivacain, ropivacain) og et opioid (fentanyl, sufentanil) injiseres. Nålen trekkes deretter ut.

Effekt: Raskt innsettende (5 minutter) og svært god analgesi. Varighet ca 120 minutter (Ia).

Risikofaktorer: Rapporter om forbigående føtale bradykardier19.

Anbefalinger: A. Egnet for multipara med rask fødselsprogresjon og smerter. Begrenset varighet (2-3 timer).

Regional analgesi - paracervikalt blokk (PCB)
Definisjon: Settes ved mormunn 4-8 cm. 20 ml 0,25 % bupivakain settes med Kobaks nål fordelt på fire doser rett under slimhinnen paracervikalt ca kl 3, 5, 7 og 9. Aspirasjon er viktig før injeksjon av anestesimiddel for å hindre utilsiktet intravenøs injeksjon. Fosterhodet beskyttes med fingre.

Effekt: Det er god smertelindring20,21 (I b). Median varighet av smertelindringen er ca 2 timer (Ib).

Risikofaktorer: Fosterbradykardi hos ca 2 %. Bradykardien varer sjelden mer enn 10 minutter og betinger ikke umiddelbar forløsning (III). Dødsfall har vært sett i meget sjeldne tilfelle, og skyldes mest sannsynlig injeksjon direkte i fosteret. Fosteret bør CTG-overvåkes 10 minutter før anestesien settes og etterpå. Forsiktighet utvises hvis CTG viser deselerasjoner på forhånd.

Anbefalinger: A. Kan være et alternativ ved rask fødselsprogresjon og smerter.

Regional analgesi - pudendalanalgesi
Definisjon: 10 ml 0,5 % bupivakain-adrenalin eller annet lokalanestetikum på hver side. Kan også gis uten adrenalin. Settes med Kobaks nål transvaginalt mot spina ossis ischii (III). God smertelindring opptrer i løpet av 3-4 minutter (III).

Risikofaktorer: Trykketrang nedsettes hos ca 30 %, hyppigere med enn uten adrenalin22,23 (IIb). Komplikasjoner er intravaskulær injeksjon og hematomdannelse.

Anbefalinger: B. Bør brukes ved vaginale operative forløsninger når det ikke er gitt annen adekvat analgesi.

Lokal analgesi - infiltrasjonsanalgesi
Definisjon: 10 ml 0,5 % lidokain med eller uten adrenalin. Settes når vevet er kommet på strekk (III). God smertelindring opptrer i løpet av 3-4 minutter (III).

Risikofaktorer: Intravaskulær injeksjon.

Anbefalinger: C. Ingen systematiske studier er gjort, men all erfaring tilsier god nytte under siste del av fødselens 2. stadium.

Kilder

  1. Dahl V, Aarnes T. Sterile water papulae for analgesia during labor. Tidsskr Nor Lægeforen1991; 11: 1487

  2. Labreque M, Nouwen A, Bergeron M, Rancourt JF. A randomized controlled trial of nonpharmacologic approach for low-back pain during labor. J Fam Pract 1999; 48: 259-263

  3. Mårtensson L, Ader L, Wallin G. Sterile water papules against labor pain. A simple, safe, effective method. Läkartidningen 1995; 92: 2395-2396

  4. Ranta P, Jouppila P, Spalding M, Kangas-Saarela T, Hollmén A, Jouppila R. Parturients´ assessment of water blocks, pethidine, nitrous oxide, paracervical and epidural blocks in labour. Int J Obstet Anesth 1994; 3: 193-198

  5. Gilbert RE, Tookey PA. Perinatal mortality and morbidity among babies delivered in water: national surveillance study. BMJ 1999; 319: 483-487

  6. Cluett ER, Nikodem VC, McCandlish RE, Burns EE. Immersion in water in pregnancy, labour and birth. The Cochrane Database of Systematic Reviews 1. 2004 Art.No.:CD000111. DOI: 10 1002/14651858.CD000111.pub.2.

  7. Simkin PP, O´Hara M. Nonpharmacologic relief of pain during labor: a systematic review of five methods. Am J Obstet Gynecol 2002; 186: S131-S159

  8. Carroll D, Moore RA, Tramer MR, McQuay HJ. Transcutaneous nerve stimulation does not relieve labor pain: updated systematic review. Contemp Rev Obstet Gynecol 1997; 1997: 195-205

  9. Carroll D, Tramer MR, McQuay HJ, Nye B, Moore RA. Transcutaneous electrical nerve stimulation in labour pain: a systematic review. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104: 169-175

  10. Lee H, Ernst E. Acupuncture for labor pain management: A systematic review. Am J Obstet Gynecol 2004; 191:1573-1579

  11. Cartoniu J, Levytam S, Norman P, Daley D, Katz J, Sandler AN. Nitrous oxide in early labor. Safety and anlgesic efficacy assessed by a double-blind, placebo controlled study. Anesthesiology 2005; 80: 30-35

  12. Holdcroft A, Morgan M. An assessment of the analgesic effect in labour of pethidine and 50 per cent nitrous oxide in oxygen (Entonox). J Obstet Gynaecol Br Commonw 1974; 81: 603-607

  13. Bricker L, Lavender T. Parenteral opioids for labor pain: a systematic review. Am J Obstet Gynecol 2002; 186: S94-S109

  14. Halpern SH, Leighton BL, Ohlsson A, Barrett JF, Rice A. Effect of epidural vs parenteral opioid analgesia on the progress of labor: a metaanalysis. JAMA 1998; 280: 2105-2110

  15. Howell CJ. Epidural versus non-epidural analgesia for pain relief in labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews [Issue 3]. 1999 Art.No.:CD000331. DOI: 10.1002/14651858.CD000331

  16. Leighton BL, Halpern SH. The effects of epidural analgesia on labor, maternal, and neonatal outcome: a systematic review. Am J Obstet Gynecol 2002; 186: 69-77

  17. Liu EHC, Sia ATH. Rates of caesarean section and instrumental vaginal delivery in nulliparous women after low concetration epidural infusions or opioid analgesia: systematic review. BMJ 2004; 328[7453], 1410 doi:10.1136/bmj.38097.590810.7C.

  18. Hughes D, Simmons SW, Brown J, Cyna AM. Combined spinal-epidural versus epidural analgesia in labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews [Issue 4]. 2003. Art. No.: CD003401.D01:10.1002/14651858.CD004301

  19. Van de Velde J, Teukens A, Hanssens M, Vendermeersch E, Verhaege J. Intrathecal sufentanil and fetal heart rate abnormalities: a double-blind, double placebo-controlled trial comparing two form of combined spinal epidural analgesia with epidural analgesia in labor. Anest Analg 2004; 98: 1153-1159

  20. Nesheim B-I. Which local anesthetic is best suited for paracervical blocks? Acta Obstet Gynecol Scand 1983; 62: 261-264

  21. Ranta P, Jouppila P, Spalding M, Kangas-Saarela T, Jouppila R. Paracervical block - a viable alternative for labor pain relief? Acta Obstet Gynecol Scand 1995; 74: 122-126

  22. Langhoff-Roos J, Lindmark G. Analgesia and maternal side effects of pudendal block at delivery. Acta Obstet Gynecol Scand 1985; 64: 269-272

  23. Schierup L, Schmidt JF, Torp Jensen A, Rye BA. Pudendal block in vaginal deliveries. Mepivacaine with and without epinephrine. Acta Obstet Gynecol Scand 1988; 67: 195-197