Tvillinger

Per E. Børdahl
Eli Smedvig
Christian Sørensen

ICD-10

O30.0     Omsorg for og behandling av mor ved tvillingsvangerskap
O31.2 Svangerskap som fortsetter etter intrauterin død av ett eller flere foster
O31.8 Andre spesifiserte komplikasjoner i forbindelse med flersvangerskap
O43.0 Tvilling-tvilling-transfusjon
O63.2 Forsinket forløsning av andre tvilling (uspesifisert, minst to døgn)
 
Z37.2   Tvillingfødsel, begge levendefødte
Z37.3 Tvillingfødsel, en levendefødt, en dødfødt
Z37.4 Tvillingfødsel, begge dødfødte

Definisjoner 1,2
Svangerskap med to fostre. En- og toeggede. Kan karakteriseres etter genetikk eller placentatype.

Genetikk

  1. Eneggede (monozygote) tvillinger: Tvillingene stammer fra ett egg som deler seg etter befruktningen. To individer med samme genetiske utstyr. Selv om man av og til benytter uttrykket "identiske tvillinger", kan det være fenotypiske forskjeller.
  2. Toeggede (dizygote) tvillinger: To egg, befruktet av hver sin sædcelle. Eggene kan stamme fra hvert sitt ovarium eller fra to follikler i samme ovarium. Like like - eller forskjellige - som to søsken.

Placenta
Placenteringstypen bestemmes ved å undersøke lagene i skilleveggen.

  1. Dichoriotisk, diamniotisk placenta (DCDA). Omtrent 80 % av alle tvillingsvangerskap
    Tvillingene ligger i hver sin fostersekk med firelaget vegg imellom (chorion, amnion, amnion, chorion).
    • Alle toeggede tvillinger
    • Den fjerdedel av de eneggede der delingen skjer før morulastadiet, innen tre døgn etter befruktningen.
  2. Monochoriotisk, diamniotisk placenta (MCDA): Eneggede. Omtrent 20 % av alle tvillingsvangerskap.
    Tvillingene ligger i hver sin fostersekk med tynn, tolaget vegg imellom (amnion, amnion).
    • De ¾ av de eneggede der delingen skjer 3-7 døgn etter befruktningen.
  3. Monochoriotisk, monoamniotisk placenta (MCMA). Hyppighet 1/10 000 svangerskap. Tvillingene ligger i samme fostersekk. Ingen skillevegg.
    • 1 % av alle tvillinger, som ikke skyldes assistert befruktning. Delingen av zygoten skjer ca 7 døgn etter befruktningen.
  4. Sammenvokste eller siamesiske tvillinger
    • Delingen skjer ca 2 uker etter befruktningen

Forekomst. Epidemiologi
Hyppigheten av tvillingsvangerskap varierer med tid og sted 1,2.

Forekomsten av eneggede er stabil, 3-4/1000 fødsler, uavhengig av geografi og arv. Hyppighet av toeggede tvillinger er avhengig av genetikk (mors side), mors alder, ernæringsforhold og bruk av assistert befruktning.

I Norge har tvillinghyppigheten variert betydelig de siste 50 årene 3,4. På midten av 1950-tallet var 1/85 fødsler en tvillingfødsel. Deretter avtok hyppigheten til første halvdel av 1970-tallet (1/108), for så å stige. Økningen har vært dramatisk: På 16 år (1984-99) ble antall tvillingfødsler fordoblet. I 2005 var knapt 2 % av alle fødsler i Norge tvillingfødsler. Dette skyldes hovedsakelig høyere fødealder og økt anvendelse av assistert befruktning.

De toeggedes andel økte på 20 år (1985-2004) fra 57 % til 76 % av alle tvillingfødsler 3.

Risikofaktorer
Tvillingsvangerskap medfører hyppigere plager og komplikasjoner for mor og økt sykelighet og dødelighet for barna.

  1. Mor
    1. Tre-firedoblet forekomst av spontanabort.
    2. Økt hyppighet av hyperemesis (kommer tidligere, ofte kraftigere).
    3. To-tredobling av hypertensjon med eller uten proteinuri.
    4. Økt forekomst av betydelig polyhydramnion (tidoblet).
    5. Den lavere hb vi ofte observerer, avspeiler først og fremst en fortynningseffekt og er ikke uttrykk for anemi. Plasmavolumets økning i forhold til erythrocyttmassen er relativt større enn når det bare er ett foster.
  2. Barnet
    1. Tre-fem ganger høyere perinatal dødelighet enn når det bare er ett foster.
    2. Svangerskapet varer kortere, i gjennomsnitt 37 uker.
    3. Økt forekomst av intrauterin vekstretardasjon (IUGR).
    4. Doblet misdannelseshyppighet, mesteparten skyldes midtlinjestrukturanomalier og karutviklingsanomalier hos de eneggede. Men bare 15 % av misdannelsene hos de eneggede er konkordante.
    5. Tvilling-tvilling-transfusjon (TTTS) hos 15-25 % av de monochoriotiske.
    6. Fødselen krever spesielle forholdsregler. To fostre, oftere ikke-hodeleie, økt risiko for navlesnorsfremfall, overvåkning og forløsning av tvilling 2.
    7. Placenteringen er prognostisk viktigere enn zygositeten. MCMA medfører høyest risiko for perinatal død, DCDA lavest.

Spesielle tilstander
Tvilling-tvilling-transfusjonssyndrom (TTSS)5,6
Hos de monochoriotiske er det karforbindelser mellom de to placentaene, hvilket fører til transfusjon mellom tvillingene i 15-25 % av MC svangerskap. De dype arteriovenøse anastomosene (AV) er den anatomiske og fysiologiske forutsetning. Syndromet medfører betydelig diskordans i vekt og amnionvæskevolum. Selv om det i en del tilfelle kan veksle hvem som er mottaker, vil mottakeren som regel være den største med tykkere navlesnor og mest amnionvæske. Det større volumet kan lede til kardiovaskulær dekompensasjon med kardiomegali, ventrikkelhypertrofi og utvikling av hydrops fetalis. Polycytemien kan medføre neonatal trombose og ikterus. Donoren ligger i en sekk med mye mindre væske, kan være alvorlig vekstretardert, anemisk, hypovolemisk og utvikle nyresvikt. Amnion kan ligge så klistret til tvillingen at tilstanden kan oppfattes som MCMA (´stuck twin´). Mortalitet 70-100 %. Betydelig morbiditet, hyppigere hjertesykdom, nyresykdom og affeksjon av CNS hos de overlevende.

Diagnostikk og oppfølging: Biometriske seriemålinger og dopplerundersøkelse ved fostermedisinsk enhet. Eventuell behandlingved å avbryte anastomosene med laser er mer effektivt enn serie-amniocenteser 7,8 (Ib).

Alvorlig vekstretardasjon hos den ene tvilling
Forløsningstidspunktet vurderes ut fra hensynet dels til den vekstretarderte, dels til den andres muligheter ekstrauterint (svangerskapets varighet ).

En av tvillingene dør intrauterint
Risiko for at den andre skal dø er da 10-15 % hos MC, 4-5 % hos DC (9). Hver femte av de MC som overlever får CNS-skade 10. Svangerskapsvarighetsspesifikk prevalens av cerebral parese er mye høyere enn i den generelle tvillingpopulasjon.

  1. DC: Ingen grunn til forløsning av den andre når en dør. Men totalsituasjonen og belastningen for mor må vurderes samlet for videre håndtering (III).
  2. MC: Økt dødelighet og sykelighet hos den gjenlevende. Skaden skjer antagelig i det den ene dør, mest sannsynlig pga trykkendringer i placentærsengen. Svangerskapets varighet bestemmende for hva en gjør (III).
  3. Den lave risiko for koagulopati hos mor bør ikke være bestemmende for forløsningstidspunktet (III).

MONOAMNIONALE TVILLINGER
Disse svangerskap bør følges tett med hyppige kontroller, hver uke fra uke 26-8. Det som er spesielt med denne type tvillingsvangerskap er den store risikoen for at navlesnorene vikler seg inn i hverandre (opptil 70 %). I tillegg kommer de komplikasjoner som sees ved monochoriotiske tvillinger. Hos monoamnionale tvillinger er mortalitet hos en eller begge tvillinger rapportert til mellom 10-70 % 11. Forløsning bør skje ved keisersnitt i uke 32-34.

Svangerskapet

  1. Rutine ultralyd nødvendig for høy diagnostisk sensitivitet og spesifisitet 12 (III). For diagnostikk av chorionisitet er presisjonen størst i første trimester, spesifisitet og sensitivitet nær 100 % (III) (13). "Lambdategnet" forsvinner ofte etter 18-20 uker.
    Serie ultralydbiometri nødvendig for å påvise vektretardasjon og vektdiskrepans (III). Mellom hver tredje og hver fjerde tvilling er vekstretardert ved 36 uker (konstitusjonelt (toeggede), TTTS (eneggede), abnorm placentering, perifer eller velamantøst feste av navlesnor (begge) og fosteranomalier (begge)).
    Ingen prospektive randomiserte undersøkelser har vist verdien av seriemålinger med ultralyd, men dette er likevel standard de fleste steder. Det er ingen internasjonal konsensus om intervallet mellom undersøkelsene. Ingen har vist at dopplerundersøkelser i tillegg gir mer enn biometri alene, men det er en del av rutinen ved monochoriotisk placentering.
  2. Ingen vet sikkert hvordan preterm fødsel skal forhindres. Flere forfattere anbefaler avlastning fra 20-22 uker med sykmelding. Dette må vurderes i forhold til mors arbeidssituasjon.
    Profylaktisk tokolyse 14 eller cerclage 15 for å hindre preterm fødsel er uten verdi (Begge: Ib). Cervixlengde ≤25 mm ved 24 uker den viktigste prediktor for spontan preterm fødsel <32 uker 16, men det er ikke vist fordeler ved måling av cervixlengde på uselektert tvillingpopulasjon 15,17 (Ia).

Svangerskapskontroll og - håndtering

  1. Diagnostikk
    • Rutine ultralyd (IIb)
    • Bestemme chorionisitet ved tidlig ultralyd (III)
    • Vurdere kjønn, antall placentaer osv ved senere undersøkelse
  2. Hyppigere kontroller. Seriebiometri (III-IV)
    • Fra 22 uker: Kontroll hver annen uke, biometri hver fjerde, hvis utviklingen er normal
    • Fra 30 uker: Kontroll ukentlig, biometri hver tredje, hvis utviklingen er normal
    • Ved normal utvikling kan hver annen kontroll før 30 uker være hos jordmor/fastlege, to av tre etter 30 uker
    • Monochoriotiske tvillingsvangerskap: Seriebiometri og seriedoppler. Oftere enn angitt over ved tegn på TTTS (IIb-III). Spesielt viktig ved monoamnionale tvillinger.
  3. Ultralydundersøkelse
    • Til 30 uker hver fjerde uke, fra 30 uker hver tredje. Ved indikasjon (MC placenta, IUGR, vektdiskor­dans, polyhydramnion) hyppigere (IV)
    • Biometri, vurdering av fostervannsmengde i hver sekk, fosterbevegelser, respirasjon, doppler på indikasjon (III)
    • Mål av cervixlengde ved 24 uker vurderes (anamnese) (IV)
  4. BT-kontroll
    • Omhyggelig pga økt risiko for og tidligere debut av hypertensjon (IV)
    • Behandling som hypertensjon i enlingsvangerskap (IV)
  5. SF-mål etter 20 uker ved de kontroller der ultralydundersøkelse ikke utføres
    • Kan varsle polyhydramnionutvikli­ng (IV)
  6. CTG non-stresstest ved kompliserte tvillingsvangerskap (IUGR, vektdiskordans, abnorm fostervannsmengde, MCMA placenta, preeklampsi) (III-IV) 18
  7. Uenighet om jerntilskudd, men de fleste forfattere anbefaler det (IV)
  8. Diskutere fødsel i god tid. Begge foreldre bør være med.

Fødsel/Forløsning

  1. Forløsningstidspunkt og -teknikk er omdiskutert 2,19. Lavest perinatal dødelighet funnet ved 37-38 uker. Ikke prospektive undersøkelser. I en Cochrane-oversikt konkludert med manglende statistisk styrke. I Norden induseres ved fullgåtte 38-40 uker. Det er ikke vist at tvillingfødslene bør induseres ved 37 uker, sammenlignet med å gå til termin, hvis svangerskapet er ukomplisert 20. Svangerskapet bør ikke gå over terminen (III).
    Tidligere forløsning vurderes ved påvist IUGR, betydelig vekstdiskordans, oligohydramnion, pre-eklampsi.
    Forløsningsmetode vil i stor grad avhenge av hvordan en forløser barn fra seteleie 21 - og derfor variere internasjonalt.
  2. Tvillingfødsel er mer komplisert enn fødsel av ett barn (se ovenfor om "Risikofaktorer).
    Erfaring, god overvåking, godt teamarbeid. Erfaren fødselslege bør være til stede. På avdelinger med bakvaktsystem bør bakvakt være tilkalt. Det bør være barnelege i vakt ved sykehus som har planlagte tvillingfødsler. Barnelege bør være tilstede på fødeavdelingen, i hvert fall etter at TV I er kommet. Ved tvillingfødsel bør også jordmor være erfaren.
  3. I litteraturen mange anbefalinger av hvordan fødselen bør foregå, liten evidens 22 III-IV).
    Forløsningen kan skje ved assistert vaginal fødsel, keisersnitt, eller kombinert forløsning (den første fødes vaginalt, den andre ved sectio).
    Forløsningsmetode bestemmes av type avdeling, ferdigheter ved vaginal forløsning og tradisjoner ved assistert vaginal fødsel. Vi kan ikke se at det er kommet overbevisende data som rokker anbefalingen i de tidligere veiledere.
  4. Forløsningsmetode bestemmes av hvordan tvilling I ligger
Tvilling I: Hodeleie (80 %)     => Vaginal fødsel
Tvilling I: Seteleie => Avdelingens regler for setefødsel

Fødsel Tvilling I (Tv I) (III-IV)

  1. Induksjon: Hvis ikke fødselen er begynt spontant, indu­seres fød­sel ved 40 uker eller tidligere. Metoden avhenger av Bishop score. Ev. amni­otomi foretas via amnioskop (økt fare for vasa praevia)
  2. Kontinuerlig elektronisk overvåking (STAN, CTG) av begge
  3. Det er legens ansvar hele tiden å være orientert om hvor dypt i bekkenet foreliggende del står, leie, hjertelyd etc
  4. Anestesi: Epidural anbefales. Flytende kost
    • Ønsker ikke mor epidural, eller epidural ikke gir god anestesi, skal kvinnen være fasten­de. Pudendusanestesi kan ofte være velegnet, men anestesipersonell må da ha klargjort utstyr til generell anestesi inne på fødestuen, anestesilege og -sykepleier må da være tilstede på fødegangen under forløsningen.
  5. Ultralydapparat til stede på fødestuen.
  6. Jordmor kan ta imot barn som fødes fra hodeleie, men fødselen er hele tiden legens ansvar (pkt 3)
  7. Tidlig avnavling av Tv I (unngå akutt TTTS). Navlesnorene merkes: 1 pinsett for Tv I, 2 for Tv II.

Fødsel Tvilling II (Tv II) (III-IV)

  1. Det overvåkes med ultralyd når Tv I fødes, Tv II ledes til lengdeleie
  2. Man må være sikker på at den elektroniske overvåking av Tv II fungerer. Kontroller hjerteaktiviteten med ultralyd. Husk alltid muligheten ved elektronisk overvåking for forveksling med morens puls.
  3. Ingen fast tidsgrense for fødselsintervallet mellom Tv I og Tv II. Legen må være orientert om hvor dypt Tv II er i bekkenet, fosterlyden, fødselens progresjon, hvordan foreliggende del er rotert og mormunnens forhold. Ved tvil visualiseres med ultralydapparatet.
  4. Det kommer gjerne risvekkelse etter fødsel av Tv I. Start oksytocinstimulering få minutter etter Tv Is fødsel.
  5. "Tidlig" amniotomi på Tv II utføres bare når forløs­ningen skal skje aktivt.
  6. Forløsningen av Tv II kan by på forløsningstekniske problemer, metoden må avhenge av fødselshjelperens erfaring.
    • Hodeleie: Spontant, vakuum, tang. Vakuum kan anvendes, selv om hodet står høyt, en må da være omhyggelig med å unngå interponert bløtdelsvev. NB: Aldri tang i bekkenhulen
    • Erfaren fødselslege kan, hvis det tar for lang tid å få utført keisersnitt, foreta indre vending og uttrekning på fot. Det er den eneste indikasjon for dette inngrepet i moderne fødselshjelp. Krever god anestesi
    • Seteleie: Vanlig fremhjelp. Under spesielle forhold ekstraksjon, hvis det foreligger truende asfyksi og sectio vil ta for lang tid.
    • Kombinert forløsning med sectio på Tv II må alltid vurderes. Se på klokken, slik at forsøk på vaginal forløsning ikke tar for lang tid.
  7. Moren behandles som etterbyrdsbløder
  8. Placenta beskrives. Beskrevet av erfaren lege/jordmor er det den mest pålitelige metode for bestemmelse av chorionisitet
  9. En- eller toeggede tvillinger?
    • Forskjellig kjønn: Toeggede
    • Monochoriotisk placenta: Eneggede
    • Dichoriotisk placenta: Kan være både toeggede (93 %) og eneggede tvillinger
  10. Alltid egen forløsningsbeskrivelse, også der jordmor tar imot en eller begge

Emneord

  • Tvillinger
  • Svangerskapskontroll
  • Fødsel
  • Forløsningsmetode
  • Assistert vaginal fødsel
  • Keisersnitt
  • Indre vending og uttrekning på fot
  • Prosedyre

Kilder
Anbefalingene bygger på søk i Cochrane Database of Systematic Reviews, UpToDate online, PubMed, Dansk Selskab for Obstetrikk og Gynækologis retningslinjer og nedenstående litteraturliste.

Referanser

  1. Blickstein I, Keith LG, red. Multiple pregnancy: epidemiology, gestation and perinatal outcome. 2. utg. London: Taylor & Francis,2005.
  2. Kilby M, Baker P, Critchley H et al, red. Multiple pregnancy. London: RCOG Press, 2006.
  3. Statistisk sentralbyrå www.ssb.no
  4. Medisinsk fødselsregister www.fhi.no
  5. Dennes WJB, Sullivan MFH, Fisk NM. Scientific basis of twin-to-twin transfusion syndrome. In Kilby M, Baker P, Critchley H et al, red. Multiple pregnancy. London: RCOG Press, 2006.
  6. Yamamoto M, Ville Y. Twin-to-twin transfusion syndrome. In Kilby M, Baker P, Critchley H et al, red. Multiple pregnancy. London: RCOG Press, 2006.
  7. Senat MV, Deprest J, Boulvain M et al. Endoscopic laser surgery versus serial amnioreduction for severe twin-to-twin transfusion syndrome. N Engl J Med 2004; 351: 136-44.
  8. Duncan KR. Twin-to-twin transfusion: update on management options and outcomes. Curr Opin Obstet Gynecol 2005; 17: 618-22.
  9. Ong S, Zamora J, Khan K et al. Prognosis for the co-twin following single-twin death: a systematic review. BJOG 2006; 113: 992-8.
  10. Pharoah PO, Adi Y. Consequences of in-utero death in a twin pregnancy. Lancet 2000; 355: 1597-602.
  11. Su LL Monoamniotic twins: diagnosis and management. Acta Obstet Gynecol Scand 2002;81:995-1000.
  12. Ewigman BG, Crane JP, Frigoletto FD et al. Effect of prenatal ultrasound screening on perinatal outcome. N Engl J Med 1993; 329: 821-7.
  13. Shetty A, Smith AP. The sonographic diagnosis of chorionicity. Prenat Diagn 2005; 25: 735-9.
  14. Keirse MJNC. Prophylactic oral betamimetics in twin pregnancies. In Keirse MJNC, Renfrew MJ, Neilson JP et al., red. Pregnancy and childbirth module. Cochrane Pregnancy and Childbirth Databese. Cochrane Collaboration, Issue 2. Oxford: Update Software, 1995.
  15. Final report of the Medical Research Counsil/Royal College of Obstetricians and Gynaecologists multicenter randomised trial of cervical cerclage. MRC/RCOG Working Party on Cervical Cerclage. Br J Obstet Gynaecol 1993; 100: 516-23.
  16. Goldenberg RL, Iams JD, Miodovnik M et al. The Preterm Prediction Study: risk factors in twin gestations. Am J Obstet Gynecol 1996; 94: 450-4.
  17. Berghella V, Odibo AO, To MS et al. Cerclage for short cervix on ultrasonography: meta-analysis of trials using individual patient-level data. Obstet Gynecol 2005; 106: 181-9.
  18. American College of Obstetricians and Gynecologists. Special problems of multiple gestation. ACOG Educational Bulletin 253. Washington: American College of Obstetricians and Gynecologists, 1998.
  19. Ovesen P, Palmgren N, Andersen LLT et al. Gemelli forløsning. Sandbjerg 2005 - Guideline. www.dsog.dk/files/Gemelli_Sandbjerg_2005.pdf (4.4.2007).
  20. Dodd JM, Crowther CA. Elective delivery of women with a twin pregnancy from 37 weeks´ gestation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 1. Art. No: CD003582 DOI: 10.1002/14651858.CD003582.
  21. Øian P, Albrechtsen S, Berge L, Børdahl PE et al. Fødsel av barn i seteleie til termin: assistert vaginal fødsel eller keisersnitt? SMM-rapport nr.3/2003. Oslo: Senter for medisinsk metodevurdering, 2003 www.kunnskapssenteret.no/filer/Rapport3-03.pdf (4.4.2007).
  22. Barret JFR. Management of labour in multiple pregnancies. In Kilby M, Baker P, Critchley H et al, red. Multiple pregnancy. London: RCOG Press, 2006.