Skulderdystoci

Lillian Nordbø Berge
Rune Svenningsen
Ingrid Borthen


ICD-10

O66.0     Mekanisk hindret fødsel som skyldes skulderdystoci (fastsittende skuldre)


Definisjoner

  • Tilstanden er ikke klart definert, og delvis subjektiv:
    • når skuldrene ikke følger ved vanlig prosedyre - et lett drag på hodet
    • når skuldrene ikke følger på første ri etter hodets fødsel
    • eller når det går mer enn ett minutt etter hodets fødsel1

Forekomst/epidemiologi

  • 0,1-1,5 %, avhengig av hvilken populasjon som undersøkes2-6

Etiologi/patogenese

  • Ufullstendig rotasjon slik at skulderpartiet ikke passerer som normalt i en skråvidde når hodet fødes, men i likevidden slik at fremre skulder sitter fast bak symfysen, eller mer sjelden: bakre skulder over promontoriet.

Risikofaktorer
Før fødsel
Maternell diabetes1,4
Estimert høy fostervekt3-5,16
Tidligere skulderdystoci6
Overtidig svangerskap kan teoretisk være en risikofaktor pga økende fostervekt7,16.
Ultralydestimering av fosterets kroppsproporsjoner har hittil ikke vist seg nyttig til å predikere skulderdystoci8

Under fødsel
Indusert2 eller stimulert10 fødsel
Lang utdrivningstid1,5,16
Styrtfødsel11
Epiduralanalgesi2
Operativ vaginalforløsning2,5,10,16

Maternell overvekt synes ikke å være en risikofaktor når man korrigerer for diabetes3,10. Det er fosterets størrelse som betyr mest3, særlig i kombinasjon med dårlig fødselsprogresjon.

Differensialdiagnostikk
Lite aktuelt. Misdannelse som forårsaker mekanisk misforhold

Tiltak/behandling/forløp/oppfølging
Vær forberedt med tilstrekkelig personell

Tiltakene bygger på tre hovedprinsipper

  1. Øke den funksjonelle bekkendiameter
  2. Minske fosterets skulderbredde
  3. Rotere skulderbredden over i en mer gunstig bekkendiameter
  • Mor skal ikke trykke
  • Ikke fundustrykk
  • 1-2 erfarne fødselshjelpere tilkalles
  • Anestesilege og barnelege hvis tilgjengelig
  • Vurder blæretømming
  • God episiotomi - eventuelt på begge sider - gjør manipulering lettere, men reduserer ikke risikoen for mor eller foster14
  • Maksimal fleksjon i hofteleddet (McRoberts manøver). En person på hver side
  • Suprapubisk trykk, fortrinnsvis på fosterets ryggside slik at skulderen presses i retning barnets forside
  • Bakre skulder presses i retning barnets forside (Rubin manøver), eventuelt kombinert med suprapubisk trykk mot fremre skulder. Alternativt forsøkes Rubin manøver på fremre skulder
  • Bakre skulder roteres 180° ved press forfra mot barnets rygg, og forløses som fremre skulder (Woods manøver)
  • Bakre arm hentes ned og flekteres mot thorax og forløses direkte (Barnum manøver)
  • Mor på alle fire (ikke kne/albuleie!) - forløs bakre skulder (Gaskin manøver)
  • Claviculafraktur. Fremre clavicula presses mot ramus ossis pubis. Lykkes ikke alltid
  • Reposisjon av hodet, etterfulgt av keisersnitt (Gunn-Zavanelli-O´Leary manøver). Krever operasjonsstue. Terbutalin 0,25 mg s.c. Skalpelektrode. Reponer hodet. Blærekateter. Keisersnitt
  • Symfysiotomi. Lokalanestesi. Urethra holdes til side med to fingre. Symfysen incideres i midtlinjen

Forløsning av bakre arm fører nesten alltid til målet.

Ingen av håndgrepene er overbevisende bedre enn de andre, verken hva effekt eller mulige skader angår. Rekkefølgen er mindre viktig, fødselshjelperen benytter de håndgrep som hun/han behersker best.

Dokumentasjon
God dokumentasjon er viktig for å vurdere eventuell sammenheng med skader på mor eller barn, og for håndtering av senere fødsler. En god forløsnings/operasjonsbeskrivelse skal inneholde en innledning, funn ved ankomst, og beskrivelse av de tiltak som utføres, med tidsangivelse. Alt involvert personell fører selvstendige notater. Bestemmelse av syre/baseanalyse i navlearterie og -vene anbefales. I amerikansk litteratur anbefales også dokumentert hvorvidt det foreligger diabetes, hvilken informasjon som er gitt vedrørende kosthold, vektøkning og komplikasjoner som makrosomi, samt om det er utført vektestimering, klinisk eller ved hjelp av ultralyd. Med norske rutiner for svangerskapskontroll vil dette vanligvis fremgå av helsekort og journalnotater.

Komplikasjoner (til tilstanden)
Føtale/neonatale
Claviculafraktur ca 10 %15
Humerusfraktur ca 4 %15
Affeksjon av plexus brachialis hos 13-32 %2,4,15,16, permanent skade hos <10 % av disse9,15.
Asfyksi12,13
Perinatal død 0-6,4 %, høyest hos diabetikere4,15,16

Mekanismene bak neonatal hjerneskade og død ved skulderdystoci er ikke fullstendig forstått. Det er publisert materiale som finner statistisk signifikant, men ikke klinisk signifikant reduksjon av navlesnors pH hos skulderdystocipasienter19.

Maternelle17 (Ib)
Blødning ca 11 %
Perinealrifter ca 4 %
Både Zavanellis manøver og symfysiotomi innebærer en økt risiko for mor, og brukes lite.

Pasientinformasjon
Overvekt øker risiko for diabetes og derved stort barn med ugunstige kroppsproporsjoner. Velregulert diabetes reduserer risiko for makrosomi og derved for skulderdystoci. Induksjon ved 38 uker kan redusere risiko for makrosomi hos diabetikere17 (Ib). Det er ikke avklart om dette er nyttig hos ikke-diabetikere med antatt stort barn18 (Ia). Gjentakelsesrisiko 1-17 %6,16. Det foreligger utilstrekkelige data fra prospektive studier, som kan brukes til å planlegge fødsel. Nytten av keisersnitt er ikke avklart6,16. Affeksjon av plexus brachialis forekommer uten at det har foreligget skulderdystoci, og også hos barn forløst ved keisersnitt4. Hvis årsaken til stort barn antas å være mors vekt og kostvaner bør dette gjennomgås for eventuelt nytt svangerskap.

Emneord

  • Skulderdystoci
  • Fastsittende skuldre
  • Plexus brachialis

Vurdering av dokumentasjon
Tilstanden er sjelden, og egner seg lite for randomiserte studier. Med unntak for referanse 9 (IV), 17 (Ib) og 18 (Ia), vurderes dokumentasjonen til nivå III.

Kilder

  1. Beall MH, Spong C, McKay J, Ross MG. Objective definition of shoulder dystocia: a prospective evaluation. Am J Obstet Gynecol 1998; 179: 934-7

  2. Christoffersson M, Kannisto P, Rydhstroem H, Stale H, Walles B. Shoulder dystocia and brachial plexus injury: a case-control study. Acta Obstet Gynecol Scand 2003; 82: 147-51

  3. Robinson H, Tkatch S, Mayes DC, Bott N, Okun N. Is maternal obesity a predictor of shoulder dystocia? Obstet Gynecol 2003; 101: 24-7

  4. Christoffersson M, Rydhstrøm H. Shoulder dystocia and brachial plexus injury: a population-based study. Gynecol Obstet Invest 2002; 53: 42-7

  5. Mehta SH, Bujold E, Blackwell SC, Sorokin Y, Sokol RJ. Is abnormal labour associated with shoulder dystocia in nulliparous women? Am J Obstet Gynecol 2004; 190: 1604-7

  6. Ginsberg NA, Moisidis C. How to predict recurrent shoulder dystocia. Am J Obstet Gynecol 2001; 184: 1427-9

  7. Campbell MK, Ostbye T, Irgens LM. Post-term birth: Risk factors and outcomes in a 10-year cohort of Norwegian births. Obstet Gynecol 1997; 89: 543-8

  8. Klaij FAV, Geirsson RT, Nielsen H et al. Humerospinous distance measurements: accuracy and usefulness for predicting shoulder dystocia in delivery at term. Ultrasound Obstet Gynecol 1998; 12: 115-9

  9. ACOG practice bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Shoulder dystocia. Number 40, November 2002. Obstet Gynecol 2002; 100: 1045-9

  10. Neumann G, Agger AO, Rasmussen K. Prepregnancy body mass index in non-diabetic women with and without shoulder dystocia. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001; 100: 22-4

  11. Poggi SH, Stallings SP, Ghidini A, Spong CY, Deering SH, Allen RH. Intrapartum risk factors for permanent brachial plexus injury. Am J Obstet Gynecol 2003; 189: 725-9

  12. Hope P, Breslin S, Lamont L, Lucas A, Martin D, Moore I, et al. Fetal Shoulder dystocia: a review of 56 cases reported to the Confidential Enquiry into Stillbirths and Deaths in Infancy. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105: 1256-1261

  13. Nesbitt TS, Gilbert WM, Herrchen B. Shoulder dystocia and associated risk factors with macrosomic infants born in California. Am J Obstet Gynecol 1998; 179: 476-80

  14. Gurewitsch ED, Donithan M, Stallings SP, Moore PL, Agarwal S, Allen LM, Allen RH. Episiotomy versus fetal manipulation in managing severe shoulder dystocia: a comparison of outcomes. Am J Obstet Gynecol 2004; 191: 911-6

  15. Gherman RB, Ouzounian JG, Goodwin TM. Obstetric maneuvers for shoulder dystocia and associated fetal morbidity. Am J Obstet Gynecol 1998; 178: 1126-30

  16. Baskett TF, Allen AC. Perinatal implications of shoulder dystocia. Obstet Gynecol 1995; 86: 14-7

  17. Boulvain M, Stan C, Irion O. Elective delivery in diabetic pregnant women. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 2

  18. Irion O, Boulvain M. Induction of labour for suspected fetal macrosomia. The Cochrane Database of Systematic Reviews 1998; Issue 2

  19. Stallings SP, Edwards RK, Johnson JWC. Correlation of head-to-body delivery intervals in shoulder dystocia and umbilical artery acidosis. Am J Obstet Gynecol 2001; 181: 286-94