Perinealruptur

Anny Spydslaug
Barthold Vonen
Ingrid Petrikke Olsen
Elham Baghestan


ICD-10

O70.0     Førstegrads perinealrift under forløsning
O70.1 Andregrads perinealrift under forløsning
O70.2 Tredjegrads perinealrift under forløsning
O70.3 Fjerdegrads perinealrift under forløsning


Definisjoner
Anatomisk består perineum av området fra symfysen til os coccyges og deles i fremre urogenitale og bakre anale triangel. En fremre perineal skade defineres som skade av labiae, fremre vaginalvegg, urethra og klitoris. En bakre perineal skade defineres som skade av bakre vaginal vegg, muskulatur i perineum eller analsfinktermuskulatur som kan involvere anal/rektumslimhinne

Grad 1:     Overflatisk skade av hud i perineum eller vaginalslimhinne
Grad 2: Dyp perinealskade med affeksjon av muskulatur i perineum, men uten affeksjon av m. sphincter ani eksternus (EAS)
Grad 3: Skade av perineum som involverer analsfinkter
3a: Ruptur av <50 % av EAS
3b: Ruptur av >50 % av EAS
3c: Ruptur av EAS og m. sphincter ani internus (IAS)
Grad 4: Skade av perineum som involverer analsfinkter og anal/rektumslimhinne


Denne graderingen som er akseptert gjør det mulig å differensiere mellom ruptur av EAS og IAS1. Det er viktig også å kunne reparere ruptur av IAS2,17, noe som det tidligere har vært fokusert lite på i Norge. IAS spiller en rolle i å opprettholde kontinens3.

Forekomst/epidemiologi
Opp mot 85 % av de kvinner som har en vaginal fødsel, vil få en eller annen skade i perineum. 60-70 % av disse kvinnene vil bli suturert på grunn av, denne skaden1.
Forekomst av 3. og 4.grads perinealruptur er 0,5-6 % hos de kvinner som føder vaginalt og studier viser at forekomst synes å være økende4.

Risikofaktorer

  • Førstegangsfødende
  • Fødselsvekt >4000g
  • Operativ Forløsning (vakuum/tang)
  • Langvarig 2. stadium
  • Median episiotomi
  • Fødselsinduksjon
  • Epidural anestesi
  • Mors alder
  • Tidligere perinealruptur grad 3 og 4
  • Ødem i perineum
  • Fundustrykk

Referanser vedrørende risikofaktorer5-9

Diagnostikk
Enhver kvinne som har fått en skade i perineum ved vaginal fødsel bør få en systematisk undersøkelse av perineum, vagina, analkanal og distale rektum for å vurdere graden av skade før den sutureres. Alle kvinner som har hatt en instrumentell forløsning eller fått en alvorlig skade av perineum bør undersøkes av en lege som har erfaring i diagnostikk og behandling av slike skader. Dette er viktig for å unngå at skadene ikke oppdages.

Behandling
Perinealruptur grad 1 og 2

  • Disse skadene sutureres av jordmor evt. av lege
  • God lokal anestesi
  • Alle lag i perineum sutureres med fortløpende sutur evt. avbrutte suturer (evidens nivå I-III)
  • Hud lukkes med intrakutan fortløpende sutur med polyglactin 3-0 evt. avbrutte suturer hvis dette er indisert (Ia) (A)
  • For øvrig anbefales polyglactin 2-0 (Ib) (A)

Referanser vedrørende behandling1

Perinealruptur grad 3 og 4

  • Operasjonen bør utføres så raskt som det er praktisk mulig etter ruptur for å unngå ødem, blødning og infeksjon
  • Operasjonen utføres eller assisteres av erfaren operatør
  • Operasjonen utføres på operasjonsstuen
  • Regional eller generell narkose
  • Lokal anestesi kan aksepteres hvis kun overflatiske fibre av analsfinkter er avrevet
  • Feltet bør eksploreres grundig for å identifisere eventuelle skader av indre analsfinkter
  • End-to-end evt. overlappteknikk benyttes ved suturering av eksterne analsfinkter10 (I b)
  • Identifiser interne analsfinkter og suturer denne hvis den er avrevet
  • Monofilament sutur 2-0 evt. 3-0 benyttes til suturering av analsfinkter
  • Anal/rektumslimhinne syes med fortløpende evt. avbrutte suturer med Monfilament sutur 3-0 slik at man oppnår eversjon av rektumslimhinnen inn mot lumen
  • Antibiotika profylakse ved ruptur grad 4 som er rettet mot både aerobe og anaerobe mikrober. For eksempel metronidazol 1.5 g x 1 i.v. og cefalotin 2 g (3-4 doser)
  • Primært en dose, men evt. flere doser for å oppnå ett døgns virketid11,12

(De fleste punkter er på dokumentasjonsnivå IV) (C)

Postoperativ behandling

  • Tilstrekkelig smertestillende; antiflogistika og paracetamol anbefales
  • Laktulose benyttes i 2 uker

(Dokumentasjonsnivå IV)

Oppfølging

  • Alle bør henvises til bekkenbunnstrening hos fysioterapeut for å kunne bedre mulighet for kontinens
  • Alle pasienter bør ved utreise få med seg et informasjonsskriv om sfinkterskaden og videre oppfølging
  • Alle kvinner som har gjennomgått en perinealruptur grad 3 og 4 bør tilbys en kontroll etter ca 12 måneder
    • hvis kvinnen har symptomer i form av anal inkontinens bør hun utredes videre med endoanal ultralyd eller MR, evt. direkte henvisning til gastrokirurg
    • alle bør få råd vedrørende neste fødsel

(Anbefalinger basert på klinisk erfaring)

Komplikasjoner/prognose
Studier viser at 25-60 % av kvinner med perinealruptur grad 3 og 4 får varig sekvele
i form av analinkontinens5,13-17. I disse studiene har de fleste symptomer i form av luftinkontinens. Fekal urgency hadde opptil 26 % av kvinnene. I en studie var det en markert økning i symptomer etter 4 års oppfølging (17-42 %)15. Endoanal ultralyd ble benyttet i oppfølgingen i tre av studiene og viste persisterende defekter hos 54-88 % hos de kvinner som hadde hatt ruptur av grad 3 og 4. Hvilken klinisk betydning asymptomatiske defekter har, er uklart.

Rådgiving vedrørende neste fødsel
Ny vaginal fødsel kan forverre symptomene på anal inkontinens18. Hvis kvinnen har symptomer eller evt. store defekter i analsfinkter ved endoanal ultralyd/MR, bør man diskutere forløsningsmetode. Har kvinnen ingen symptomer og ingen defekter i analsfinkter, bør hun kunne føde vaginalt på nytt. (Anbefalinger basert på klinisk erfaring)

Forebygging av perinealruptur ved fødsel
Anbefalinger

  • Perineumstøtte/hodestøtte (spesielt viktig hos førstegangsfødende, forventet stort barn, tidligere sfinkterruptur, perineumødem og instrumentell forløsning)
  • Unngå ødem i perineum
  • Unngå forlenget 2. stadium
  • Viktig å kunne visualisere perineum
  • Nøye observasjon av perineums farge og elastisitet
  • Episiotomi benyttes kun når dette kan redusere risiko for alvorlig perinealruptur og når man ønsker å hente barnet raskt ut på grunn av truende fosterasfyksi.

(Anbefalinger basert på klinisk erfaring)

Pasientinformasjon

  • Informasjon om grad av skade. Informasjon om prognose og hvilke symptomer som kan inntre
  • Laktulose 15 ml. x 2 i 2 uker
  • Rekvisisjon for instruksjon i bekkenbunnsøvelser hos fysioterapeut.
  • Informasjon om kontrollopplegg (kontroll ca 12 måneder postpartum)
  • Alle bør oppfordres til å ta kontakt med egen lege evt. gynekolog dersom man skulle få symptomer på analinkontinens før man kommer til kontroll evt. etter at man har vært til denne kontrollen

Emneord

  • Perinealruptur
  • Anal inkontinens
  • Indre analsfinkter
  • Ytre analsfinkter

Kilder

  1. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Perineal Repair. Guideline no 23. London RCOG Press; 2004

  2. Fornell EU, Matthiesen L, Sjødahl R, Berg G. Obstetric anal sphincter injury ten years after: subjective and objective long term effects. BJOG 2005; 112: 312-6

  3. Delancey JO, Toglia MR, Perucchini D. Internal and external anal sphincter anatomy as it relates to midline obstetric lacerations. Obstet Gynecol 1997; 90: 924-7

  4. Fornell EK, Berg G, Hallbøøk O, Mathiesen LS, Sjødahl R. Clinical consequences of anal sphincter rupture during vaginal delivery. J Am Coll Surg 1996; 183: 553-558

  5. Sultan AH, Kamm MA, Hudson CN, Bartram CI. Third degree obstetric anal sphincter tears: risk factors and outcome of primary repair. BMJ 1994; 308: 887-891

  6. Donnely V, Fynes M, Cambell D, Johnson H, O´Conell R, O´Herlihy C. Obstetric events leading to anal sphincter damage. Obstet Gynecol 1998; 92: 955-961

  7. Samuelson E,, Ladfors L, Wennerholm UB, Gåreberg B, Nyberg K, Hagberg H. Anal sphincter tears: prospective study of obstetric risk factors. Br J Obstet Gynaecol 2000; 107: 926-31

  8. Zetterstrøm J, Lopez A, Anzen B, Norman M, Holmstrøm B, Mellgren A. Anal sphincter tears at vaginal delivery: risk factors and clinical outcome of primary repair. Obstet Gynecol 1999; 94: 21-8

  9. Spydslaug A, Trogstad LI, Skrondal A, Eskild A. Recurrent risk of anal sphincter laceration among women with vaginal deliveries. Obstet Gynecol 2005; 105: 307-13

  10. Tjandra JJ, Han WR, Goh J, Carey M, Dwyer P. Direct repair vs. overlapping sphincter repair: a randomized study. Dis Colon Rectum 2003; 46: 937-42

  11. Giercksky KE, Danielsen S, Garberg O, Gruner OP, Holter O et al. A single dose timidazole and doxycycline prophylaxis in elective surgery of colon and rectum: A prospective controlled clinical multicenter study. Ann Surg 1982; 195: 227-31

  12. Song F, Glenny AM. Antimicrobial prophylaxis in colorectal surgery: a systematic review of randomized controlled trials. Br J Surg 1998; 85: 1232-41

  13. Zetterstrøm JP, Lopez A, Anzen B, Dolk A, Norman M, Mellgren A. Anal incontinence after vaginal delivery: a prospective study in primiparous women. Br J Obstet Gynaecol 1999; 106: 324-330

  14. Gjessing H, Backe B, Sahlin Y. Third degree obstetrics tears: outcome after primary repair. Acta Obstet Gynecol Scand 1998; 77: 736-40

  15. Poen AC, Felt-Bersma RJ, Strijers RL, Dekker GA, Cuesta MA, Meuwissen SG. Third degree obstetric perineal tear: long term clinical and functional results after primary repair. Br J Surg 1998; 85: 1433-8

  16. Nazir M, Stien R, Carlsen E, Jacobsen AF, Nesheim BI. Early evaluation of bowel symptoms after primary repair of obstetric perineal rupture is misleading: an observational cohort study. Dis Colon Rectum 2003; 46: 1245-50

  17. Norderval S, Øian P, Revhaug A, Vonen B. Anal incontinence after obstetric sphincter tears: outcome of anatomic primary repairs. Dis Colon Rectum 2005; 48: 1055-61

  18. Fynes M, Donnelly V, Behan M, O´Connell PR, O´Herlihy C. Effect of second vaginal delivery on anorectal physiology and faecal continence. Lancet 1999; 354: 983-6