Placenta

Annetine Staff
Nina Kittelsen Harsem
Borghild Roald
Jette Stær-Jensen
Stig Jeansson


ICD-10

O 41.1     Infeksjon i amnion og fosterhinner, inkludert chorioamnionitt og placentitt
O 43.0 Placentalt transfusjonssyndrom
O 43.8 Morkakeinfarkt
O 44.0   Placenta previa, morkake forliggende (marginell/ total/ partiell), uten blødning
O 44.1   Placenta previa, morkake forliggende (marginell/ total/ partiell), med blødning eller uspesifisert
O 45.0   Abruptio placentae, for tidlig morkakeløsning
O 45.9   Abruptio placentae, for tidlig morkakeløsning, uspesifisert
O 73.0   Retinert placenta/retinerte rester (inkludert accreta etc), uten blødning
O 73.1   Retinert placenta/retinerte rester (inkludert accreta etc), med blødning


Innledning
Makroskopisk undersøkelse av placenta er viktig og skal inngå som en fast rutine ved alle fødsler. Placenta er en del av fosteranlegget og funn ved undersøkelsen kan ha betydning for forståelsen av svangerskapsutfallet i det aktuelle svangerskap samt for planleggingen av oppfølging ved senere graviditeter. Undersøkelse av placenta med ultralyd inngår som rutineundersøkelse ved ultralydscreeningen i svangerskapet.

Undersøkelsesmetoder
Vanlig makroskopisk undersøkelse som alltid skal gjøres av jordmor eller gynekolog etter fødsel
Den makroskopiske undersøkelsen bør gjøres samme dag og helst innen 30 minutter etter fødselen. Placenta kan oppbevares i kjøleskap. Husk da å merke den med mors data.

  • Placentas vekt registreres. Gjennomsnittsvekt ved termin er 500 gram. Vekten er avhengig av mengden blod intervilløst og i føtale kar. Etter noen timer reduseres vekten med 10 % fordi blodet renner ut fra det intervilløse rom. Ved formalinfiksering øker vekten med 10 %.

  • Måling av placenta kan skje i to perpendikulære akser, i tillegg til måling av tykkelse. De fleste placentaer er skiveformede, rund-ovale. Gjennomsnittsdiameter er 22 cm, gjennomsnittstykkelse sentralt er 2,5 cm. En avvikende form er ofte kombinert med få kar i føtalplaten, lavt antall kotyledoner, og marginalt/ velamentøst navlesnorsfeste. Dette kan igjen ofte assosieres med lav fødselsvekt. Ved termin har hele 10 % av placentaer en annen form enn den vanlige, inkludert mulighet for flere lapper.

  • Hinnene undersøkes ved å la placenta henge etter navlesnoren. Hinnene holdes opp mot lyset for å se etter kar eller biplacenta. Fargen på hinnene beskrives. Det sees etter om hinnene er fullstendige. Avstanden hinnerift-placentakant måles (oftest >10 cm).
  • Navlesnorens lengde registreres. Den varierer, men er vanligvis ca 50 cm. En tynn navlesnor med diameter på <1 cm er oftest korrelert til små barn og vekstretardasjon.

  • Antall kar i navlesnoren registreres, oftest 3. Hos ca 1 % finner man én enkelt arterie (dvs kun 2 kar i navlesnoren). Det er ofte assosiert med misdannelser og tilveksthemming. Ved funisitt (betennelse i navlesnoren) sees ofte hvite sirkler rundt navlesnorskarene.

  • Navlesnorsfestet skal beskrives. Ideelt ligger det sentralt eller lett eksentrisk på den føtale siden. I ca 1 % foreligger det et velamentøst feste (feste i hinnene). Misdannelser eller vekstretardasjon kan være assosiert med marginalt eller velamentøst feste.

  • Føtal side av placenta (apikal flate) kalles også chorionplaten. Den er glinsende pga amnions epiteloverflate. Gulhvite plakk av subchorialt fibrin buker normalt ofte opp mot overflaten. Chorionarterier krysser over vener, dvs arteriene ligger nærmest amnionsiden.

  • Maternell side av placenta (uterine flate), kalles også basalplaten og består av trofoblastceller, deciduale celler, blod, ekstracellulært debris og fibrinoid. Fargen er mørkerød. Basalplaten deles inn i 10-40 lobuli/kotyledoner avdelt med ufullstendige septa, dvs at kotyledonene ikke er helt separate enheter. I hver lobulus er det fra en til tre villustrær. Det er viktig å vurdere om den maternelle flaten er fullstendig og at det ikke mangler vev. Den maternelle siden vurderes best ved at placenta legges på et fast flatt underlag med den føtale siden ned. Det er viktig å beskrive infarkter. Infarktene er avgrensede, lokaliserte områder som er fastere enn placenta for øvrig. Når de er ferske er de mørkt røde, senere blir de bleke til gråhvite. Ferske infarkter overses lett i ufiksert placenta. Man finner ofte forkalkninger i basalplaten, og disse har ingen klinisk betydning.

Viktige kliniske problemstillinger

  • Chorioamnionittforårsakes oftest av oppadstigende infeksjon med mikroorganismer fra vagina. Chorioamnionitt bekreftes histologisk ved placentaundersøkelsen. Bare en liten andel av fostre med placenta der det er vist histologisk chorioamnionitt har tidlig neonatal sepsis. Andelen øker ved patogene bakterier, feks beta-hemolytiske streptokokker gruppe B. Maternell feber under fødsel er bare assosiert med patologisk-anatomisk bekreftet chorioamnionitt i 60 %. Feber intrapartum er ofte assosiert med epidural bedøvelse. Symptomatisk intrauterin maternell infeksjon er vanligvis resultat av endometritt (deciduitt), som kan, men som ofte ikke er, assosiert med chorioamnionitt. Chorioamnionitt er en føtal sykdom, ikke maternell (derfor heter det ikke "maternell" chorioamnionitt, men endometritt/ deciduitt). Alvorlig chorioamnionitt med føtal skade kan ofte forekomme uten maternell feber. Klinisk utkomme for den nyfødte samsvarer med grad av histopatologisk chorioamnionitt, men dårlig med morens grad av infeksjon i endometriet. Det er en stor grad av histologisk akutt chorioamnionitt ved premature fødsler og dette kan være assosiert med prematur ruptur av membraner (PROM) både som årsak til og resultat av chorioamnionitt. Placenta har ofte en matt overflate ved chorioamnionitt, med ugjennomsiktige membraner. Membranene kan være grønngult misfargede (pga svær nøytrofil eksudasjon og degenerasjon), noe som kan mistolkes som mekoniummisfarging.Det kan være purulent eksudat og vond lukt fra placenta.

  • Mekoniummisfarging kan mistolkes som chorionamnionitt da begge tilstandene gir misfarging av hinner. Før uke 30 sees sjelden mekoniummisfargete hinner, mens det er vanlig ved overtidig placenta (opp til 30 %). Ved mekoniummisfarging er den føtale overflate av placenta, membranene og navlesnoren mørkt grønne, mørkere ved lengre varighet av misfargingen. Membranene kan være ødematøse og slimete. Mikroskopisk skilles mekoniummisfarging mot alvorlig chorioamnionitt ved at man mikroskopisk finner mekoniummakrofager (makrofager med fagocytert gulbrunt granulert materiale) i hinnene og chorion.

  • Placentainfarkter defineres som lokalisert område med iskemisk nekrose av villi. Små perifere infarkter på mindre enn 3 cm finnes i ¼ av ukompliserte svangerskap. Man beskriver størrelse og utbredelse av infarkter/hvor stor del av placentavolumet som inntas av infarktområdene. Et infarkt identifiseres makroskopisk etter ca ett døgns iskemi. Et isolert infarkt mot placentas ytterkant er ikke assosiert med økt morbiditet i en ellers normal placenta til termin. Ferske infarkter har en dypere farge enn vevet for øvrig, en fast elastisk konsistens og hever seg noe opp over basalflatens nivå. Gamle infarkter er gråhvite med fast konsistens og utvikles i løpet av en uke.

  • Placenta previa er primært en klinisk/ultralydbasert diagnose, og er assosiert med økt forekomst av placenta accreta. Risiko for previa øker etter keisersnitt.

  • Abruptio placentae. Se etter impresjoner/ groper og fasthengende koagler som tegn på for tidlig løsning. Lesjonene trenger ofte 2-4 timer på å utvikle seg. Ved en akutt løsning ser man ofte ikke noe påfallende, verken makroskopisk eller ved mikroskopisk/ histologisk undersøkelse. Akutt, komplett løsning av hele placenta kan ofte være vanskelig å påvise makroskopisk eller mikroskopisk og diagnosen baseres ofte på kliniske funn.

  • Abnorm placentering med fare for retinering: placenta accreta, increta og percreta Unormalt fastsittende placenta der chorionvilli ikke har stoppet innveksten i decidualaget, men vokser inn i selve livmorveggen. Klinisk resultat er svikt i normal separering av placenta fra uterinveggen ved forløsningen, med blødninger som kan bli livstruende. Ved placenta accreta er placenta tilheftet myometriet, men vokser ikke inn i det. Ved increta finnes villi inne i myometriet. Ved percreta finnes placentavev med villi gjennom hele uterinveggen, helt gjennom serosaoverflaten på uterus. Ved percreta kan villi også invadere blære og rektum.

Tvillingsvangerskap

Placenta     Placenta     MZ: Monozygote tvillinger, tidspunkt for delingen av morula/blastocyst avgjør type placentering, kan ha tykk eller tynn skillevegg og 1 eller 2 placentaer.
Chorion Chorion
Amnion Amnion DZ: Dizygote tvillinger, alltid dichoriale og tykk skillevegg. Kan ha 2 separate eller 1 sammensmeltet placenta.

Tvillingsvangerskap - klikk for større versjon

Dichorial Diamniotisk, 2 typer:   Monochorial Diamniotisk   Monochorial Monoamniotisk
A: 2 separate placentaer.
  B: 2 sammensmeltede placentaer. Mulighet for tvillingtransfusjon pga mulige karanastomoser i korion. Alltid (nesten) MZ tvillinger (samme kjønn). Høyest perinatale mortalitet av tvilling-svangerskapene.
Lavest perinatal morbididtet.
Kan være MZ eller DZ tvillinger.
Ved forskjellig kjønn: DZ.
Ved samme kjønn: Må genotype dersom sikkert vite om MZ eller DZ.

UL-funn: Lambda tegn (lettest å se i uke 10-14), bred base (inkluderer 2 chorionhinner og 2 amnionhinner) ved foten av tykk skillevegg.
1 (2 sammensmeltet) eller 2 placenta og tykk skillevegg (2 chorion, 2 amnion).

Sees etter partus: Ved fjerning av amnionhinner fra skilleveggen står det igjen en vegg (av 2 sammensmeltede chorionlag).
UL-funn: T-tegnet: helt smal basis ved foten av tynn skillevegg (kun 2 amnionhinner).1 placenta.

Sees etter partus: Tynn, gjennomskinnelig skillevegg. Ved fjerning av amnionhinner fra skilleveggen står det ingenting igjen av veggen. Melkeprøve kan utføres for å evaluere karanastomoser (men sier lite om fysiologisk/klinisk betydning). Injiser melk (evt luft) i store arterier (disse krysser over venene, arteriene er mest amnionnære) på den ene side av skillevegg. Dersom melk/luft i arterier eller vener på motsatt side av skillevegg bekreftes karanastomose.
Alltid MZ tvillinger (samme kjønn).
Sjeldnest, kun 2 % av tvillingsvangerskap.

UL-funn: 1 placenta og ingen skillevegg

Sees etter partus: ingen skillevegg.


Vurdere zygositet etter fødsel
Hvis forskjellig kjønn: Tvillingene er DZ!
Ved samme kjønn på tvillingene: Hvis placenta er monochorial, er tvillingene MZ!
Hvis placenta er dichorial, trengs det genotyping av tvillingene for å være sikker på zygositet, genotyping vil vise om tvillingene er MZ eller DZ (vanligst).

  • Preeklampsi. Placenta kan se helt normal ut, men ofte er den liten og med infarkter (i ⅔ av preeklampsisvangerskap mot ¼ av alle normale svangerskap). Det er også oftere prematur forløsning. Akutt atherose (fettavleiring i veggen på spiralarterier i decidua i placentasengen) kan ikke sees makroskopisk. Kombinert med kartromber kan det være en underliggende årsak til synlige infarkter som sees mot maternell flate.

  • Diabetes mellitus. Store variasjoner i makroskopisk og mikroskopisk utseende av placenta, og ingen direkte sammenheng med diabetestype. I halvparten av tilfellene er placenta normal stor, mens resten har større, tykkere og tyngre placenta enn vanlig. Det er noe hyppigere med en enkel navlesnorsarterie (3-5 % mot 1 % i normalpopulasjonen). Hvis svangerskapet også er komplisert med preeklampsi eller nyresykdom kan placenta være mindre enn normalt, evt med infarkter. Selv ideell blodsukkerregulering ser ikke ut til å forbedre eller affisere placentamorfologien noe særlig.

  • Intrauterin fosterdød/perinatal død/nyfødt med lav Apgar score. Se spesielt etter infarkter, infeksjonstegn, abruptio placenta og annen patologi, som ledd i utredningen.

Når bør man sende placenta til patologisk anatomisk undersøkelse?
Placenta bør undersøkes av patolog ved graviditeter med maternelle eller neonatale komplikasjoner. Det vil si ved infeksjonstegn, preterm fødsel eller vannavgang, preeklampsi/ eklampsi, abruptio placentae, tilveksthemming, lav Apgar score, misdannelser, unormal placentering/retinert placenta, unormalt utseende placenta, svulster og flerlingsvangerskap. Det er viktig at placenta undersøkes i en patologi-avdeling med kompetanse i slik undersøkelse og vurdering.

Relevante kliniske opplysninger er helt nødvendige for at patologen skal kunne gjøre en fokusert undersøkelse. Dette inkluderer informasjon om svangerskapslengde, klinikk, fødselsforløp, barnets vekt osv samt en presisering av den kliniske problemstillingen.
Patologen vil både utføre en makroskopisk undersøkelse samt ta ut relevante snitt for mikroskopisk undersøkelse, avhengig av problemstillingen. Fokus på undersøkelsen er mot de tre anatomiske komponentene i blodforsyningen til fosteret:

  • det maternelle, uteroplacentære kretsløp
  • det intervilløse området
  • fosterets villøse kretsløp

Det tas rutinemessig snitt fra navlesnor, hinnerull med relasjon til rupturstedet, et gjennomgående snitt fra makroskopisk normalt utseende placenta, fra den maternelle flate, samt snitt fra fokale forandringer/ patologiske områder.

Mikrobiologisk undersøkelse av placenta etter fødsel
Utføres ved

  • manifest/ mistenkt infeksjon
  • premature rier/ prematur fødsel med mulig infeksjonsårsak
  • intrauterin fosterdød

På remissen til Mikrobiologisk avdeling må man angi spesifikt den kliniske problemstilling samt relevant sykehistorie (inkludert om placenta ble forløst ved keisersnitt, eller gjennom usteril vagina). Mikrobiologisk avdeling kan med fordel kontaktes før forsendelse av mikrobiologiske prøver/ vevsprøver for å avklare aktuelle diagnostiske tilbud og hensiktsmessig bruk av disse ved forskjellige kliniske tilstander. Alvorlig neonatal sykdom og neonatal mortalitet er ofte assosiert med infeksjon av placenta. For påvisning av agens kan en bit av placenta og hinner sendes på sterilt saltvann samt vattpinneprøver fra maternell flate av placenta på bakteriologisk transportmedium. Enterovirus er dominerende blant mikroorganismer. Kolonisering med Ureaplasma urealyticum ser ut til å være meget hyppig ved premature rier og PROM (premature rupture of membranes). For eventuell antibiotikabehandling av U. urealyticum er erytromycin aktuelt mens tetracykliner ikke er godkjent for bruk i graviditet. Ureaplasma urealyticum kan påvises med PCR eller dyrkes fra chorion (man sender en hinnebit, fjerner amnion sterilt og dyrker fra chorionsiden).

Ultralydundersøkelse av placenta i graviditet

  • Tvillingsvangerskap. Se over. Kan være vanskelig å observere Lambda-tegnet ("twin peak sign") etter uke 20, men svangerskapet er alltid dichorialt dersom man kan se Lambda-tegnet.

Abnorm placentering

  • Placenta accreta/percreta/increta. Økt risiko hos kvinner med tidligere keisersnitt og ved placenta previa (med tynn/ dårlig decidua). Ofte vanskelig å påvise dette ved ultralyd, men økt mistanke dersom den vanlige hypoekkogene sonen mellom placenta og myometrium mangler, eller sonen er svært tynn. Villus kan også sees i blæren ved gjennomvekst av placenta. Placenta kan også være tykk og ha heterogent utseende.

  • Placenta previa. Implantasjonen av blastocysten har skjedd i nedre uterinsegment. Placenta dekker indre mormunn, vanlig i uke 20 (1 av 20 svangerskap). Antallet reduseres med økende svangerskapslengde (kun hos 1 av 200 svangerskap i tredje trimester). Økt risiko for persisterende placenta previa hos kvinner med tidligere keisersnitt. En definisjon på "lavtsittende placenta" har vært at placentas kant ligger mindre enn 2 cm fra indre mormunn.

  • Abruptio placentae. Separering av en normal implantert placenta før fødsel av fosteret.Løsning av placenta er en klinisk, ikke ultralydbasert diagnose. En normal ultralydundersøkelse kan ikke utelukke abruptio placentae. Ultralydutseendet er avhengig av hvor lang tid det er siden blødningen skjedde. Maternelt blod under placenta ("retroplacentært hematom") og/ eller hinner kan av og til sees. Løsning av over 30-40 % av placenta fra underliggende myometrium er assosiert med føtal vekstretardasjon og fosterdød. Fersk blødning kan sees som hyperekkogene ekkoområder, og mindre ekkotett etterhevet som koagelet organiseres. Ved lysering av koagelet blir ekkobildet ofte heterogent.

  • "Forkalkning" av placenta. Skjer normalt med økende svangerskapslengde, og graderingen av denne har liten sammenheng med føtalt utkomme, derfor beskrives dette sjeldnere nå i klinikken enn tidligere (tradisjonelt har graderingsgrad I til III vært brukt).

Vurderinger
Ut fra foreliggende dokumentasjon er anbefalingene grad II.

Kilder

  1. Benirschke K, Kaufmann P. Pathology of the human placenta. Springer-Verlag. 2000. New York

  2. Callen PW. Ultrasonography in obstetrics and gynecology. W.B. Saunders Company. 2000. Philadelphia

  3. Harsem NK, Roald B, Braekke K, Staff. AC. "Acute atherosis" in decidual tissue: not only a feature of preeclampsia. Submitted Placenta 2005

  4. Kraus FT, Redline RW, Gersell DJ, Nelson DM, Dicke JM. Placental Pathology. Atlas of nontumor pathology. American registry of pathology. 2004. Washington DC

  5. Kundsin RB, Leviton A, Allred EN, Poulin S. Ureaplasma urealyticum infection of the placenta in pregnancies that ended prematurely. Obstet Gynecol 1996; 87: 122-7

  6. McDonagh S, Maidji E, Ma W, Chang H, Fisher S, Pereira L. Viral bacterial pathogens at the maternal-fetal interface. J Infect Dis 2004; 190: 826-34

  7. Nyberg DA, McGahan JP, Pretorius DH, Pilu G. Diagnostic imaging of fetal anomalies. Lippincott Williams Wilkins. 2003. Philadelphia.

  8. Redline RW. Placental inflammation. Semin Neonatol 2004; 9: 265-74

  9. Satosar A, Ramirez NC, Bartholomew D, Davis J, Nuovo GJ. Histologic correlates of viral and bacterial infection of the placenta associated with severe morbidity and mortality in the newborn. Hum Pathol 2004; 35: 536-45