Behandling av neonatal hypoksi

NB! International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) har bebudet nye retningslinjer for resusitering av nyfødte i desember 2005.


ICD-10

P21.0     Alvorlig fødselsasfyksi     (Apgar ≤ ved 1 minutt)
P21.1 Lett/moderat fødselsasfyksi (Apgar 4-6 ved 1 minutt)
P20.9 Fødselsasfyksi uspesifisert  


Definisjoner
I ICD10 sidestiller lav Apgar score med fødselsasfyksi, men en hver tilstand som fører til at barnet viser liten vitalitet, f.eks. mange utviklingsavvik og ekstrem prematuritet, vil i seg selv kunne gi en lav skåre. Imidlertid vil også disse kunne ha samme behov for resusitering. For å kunne vise at lav Apgar score skyldes fødselsasfyksi, må det foreligge indikatorer på skadelig hypoksi og acidose, i praksis lav Apgar score kombinert med pH i navlesnorsblod <7,0 (eller <7,1) og baseunderskudd (BE <-12). For å kunne sette fødselsasfyski som sannsynlig årsak til død eller cerebral parese er det vanlig å kreve at alle følgende 4 kriterier er oppfylt:

  • Apgar score <4 ved 5 minutter,
  • pH<7,0 og BE < -12 i navlesnorsblod
  • cerebrale funksjonsforstyrrelser (hypoksisk iskemisk encefalopati - HIE)
  • tegn til multiorganaffeksjon (oliguri, kreatinin >100 μmol/l, forhøyete leverenzymer) i dagene etter fødsel1.
Tabell 1. Risikofaktorer for behov for hjerte-lungeredning3

Maternelle
  • Alvorlig preeklampsi
  • Kronisk sykdom
  • Diabetes
  • Bruk av rusmidler
Fødsel
  • Unormal føtal hjerteaksjon
  • Mindre fosterbevegelser før rier
  • Tidlig vannavgang
  • Blødning
  • Perinatale infeksjon
  • Tykt mekonium i fostervannet
  • Instrumentell forløsning
  • Flerlinger
Barnet
  • Prematuritet <35 uker
  • Postmaturitet >42 uker
  • Veksthemning
  • Misdannelser
  • Infeksjoner

 

Tabell 2. Utstyr og medisiner3
  • Resusiteringsbord med varmelampe og lys
  • Oksygentilførsel (eventuelt oksygenmikser)
  • Veggsug (maksimalt undertrykk 100 mg Hg - 13,3 kPa) og utvalg av katetre
  • Manuelt sug ("Jordmorsug")
  • Klokke
  • Stetoskop
  • Resuscitator (500 ml, evt. 240 ml)
  • Utvalg av ansiktsmasker
  • To laryngoskoper med utvalg av blad.
  • Trakealtuber (2, 2,5, 3,0, 3,5, og 4 mm diameter)
  • Mandrenger
  • Magills tang (liten)
  • Sprøyter 2, 5, 10 og 20 ml og kanyler
  • Sett for navlevenekateterisering
  • Tape for fiksering av tuber, katetre og kanyler
  • Væske til volumekspansjon
  • Adrenalin 0.1 mg/ml (100 mikrogr/ml)
  • Nalokson 400 mikrogr/ml
  • Buffer (Tribonat eller NaHCO3 0,5 mmol/l
  • NaCl 9 mg/ml
  • Glukose 100-120 mg/ml og 50 mg/ml
  • Pulsoksymeter
  • (EKG-monitor)


Forekomst og risikofaktorer
Internasjonalt angis det at ca 5 % av nyfødte vil trenge resusiteringstiltak. De fleste av disse har erkjente risikofaktorer (tab 1). Blant fullbårne barn uten risikofaktorer vil ca 0,7 % ha en Apgar score på 0-3 ved 1 minutt som tegn på behov for bl.a. overtrykksventilasjon. Ved 5 minutter vil ca 0,1 % fortsatt ha en skåre på 0-3 som tegn på behov for langvarig resusitering2.

Tiltak (se flytskjema)
Organisering

Behov for resusitering kan oppstå uventet, og alle som har ansvar ved en fødsel, må lære basal hjerte-lungeredning av nyfødte. Det må være rutiner for trening, og utstyr må etterses både daglig og hver gang det har vært benyttet. Dette bør protokollføres. Nødvendig utstyr er listet i Tabell 2.

Unngå varmetap
All resusitering må skje under varmelampe. Barnet må raskt tørkes, og fuktig tøy må fjernes. Etter gjenopplivning er det også viktig å unngå hypertermi dersom barnet behandles i kuvøse.

Suging
Hvis det er mekonium i fostervannet, suges først munn og svelg, så nese, så snart hodet er født fram. Suging gjøres ellers når overtrykksventilasjon er nødvendig, men skal bare ta 5-10 sekunder, og kateteret skal bare føres 5 cm innenfor leppene. Langvarig og intens suging i svelget kan føre til larynksspasme og langsom hjerteaksjon pga vagusstimulering. Bruk grovt kateter ("jordmorsug" eller kateter 10 gg). Dersom det har vært tykt mekonium i fostervannet og barnet er slapt etter fødsel, er det en fordel å suge svelget ved å bruke laryngoskop. Dersom barnet ikke puster og det er mekonium i farynks, er det vanlig å anbefale at barnet intuberes og at tuben trekkes tilbake med sug direkte på tuben med undertrykk på 100 mmHg (13.3 kPa) gjennom spesielt koblingsstykke eller med munnen på en overgang. Dette krever imidlertid erfaring, og nytteverdien er nylig trukket i tvil. Prosedyren kan også føre til bekymringsfull forsinkelse av aktiv resusitering.

Ventilasjon
Behov for ventilasjonsstøtte vurderes ut fra pulsfrekvens og spontan respirasjon. Taktil stimulering, f.eks kombinert med tørking, er oftest tilstrekkelig dersom pulsfrekvensen i utgangspunktet er raskere enn 100 per minutt. Oksygen kan gis uten overtrykk med masken mot munnen hvis barnet har sentral cyanose (perifer cyanose er normalt i starten). Pulsfrekvensen vurderes best ved auskultasjon. Dersom barnet har apné og en pulsfrekvens <100, startes overtrykksventilasjon etter rask suging. Behov for intubasjon vurderes ut fra personellets erfaring, situasjonen totalt sett og respons på ventilasjon med maske. Nyfødte har et stort bakhode. For å stabilisere hodet og unngå fleksjon i nakken kan en legge et foldet håndkle på ca 2-3 cm under skulder/nakke slik at nakken er i nøytral posisjon. Men en må unngå hyperekstensjon i nakken, noe som lett kan skje hvis det bygges for mye under nakken. For intubering velger mange å legge ca 2 cm håndkle under bakhodet for å få en "sniffeposisjon". Oftest foretrekkes resuscitator med volum på 500 ml og middels stor maske. Resuscitator på 240 ml foretrekkes for barn med fødselsvekt <2,0-2,5 kg. De første 5-6 innblåsningene bør vare 1-2 sekunder, senere ca 0,5 sekunder. Lærdalbagen har en sikkerhetsventil som åpner seg ved trykk på ca 35 cm H2O. Dersom thorax ikke beveger, kan det være nødvendig å holde på sikkerhetsventilen et øyeblikk for å oppnå tilstrekkelig åpningstrykk for å ekspandere lungene.

En begynner med en ventilasjonsfrekvens på 40-60 pr minutt (gjerne 60-80 hvis en bruker resuscitator på 240 ml til fullbårent barn). Frekvensen reduseres gradvis når barnet begynner å puste selv. Dersom barnet er intubert, påvises riktig tubeposisjon ved å høre symmetrisk respirasjonslyd i begge sideflatene av thorax.

Oksygen eller romluft? I offisielle retningslinjer anbefales det fortsatt å begynne med 100 % oksygen3,4. Nye studier tyder på at resusitering med romluft oftest er like effektivt, fører til at barnet raskere begynner å puste selv og gir mindre risiko for skader5-8, selv om det i en Cochraneanalyse er påpekt svakheter i disse studiene9. Mange sentra har iallefall tatt delvis konsekvens av dette, særlig hvis det ikke er grunn for å mistenke lungesykdom, f.eks. mekoniumaspirasjon. Det er inntil videre uansett rimelig å anbefale å starte med ikke mer enn 40-50 % oksygen. Dette oppnås omtrent ved å gi 5 l oksygen med selvekspanderende resuscitator uten reservoar.

Det viktigste er sannsynligvis å unngå hyperoksi. Oksygenkonsentrasjonen bør derfor reduseres når pulsfrekvensen er >100 per min, og før barnet får rosa farge.

Dersom hjertefrekvensen ikke øker til >100 per min innen 60 sekunder, økes oksygen-konsentrasjonen til 100 % ved mikser eller ved å sette på reservoar og eventuelt øke til 10 liter flow. Med reservoar og tilførsel av 5 l oksygen per min, oppnås i praksis en oksygenkonsentrasjon i inspirasjonsluften på 60-70 %. Med selvekspanderende bag vil oksygenkonsentrasjonen i inspirasjonsluften variere med antall liter tilført oksygen til resuscitator og det minuttvolumet som gis. Ved bruk av oksygenmikser på selvekspanderende resuscitator, vil oksygen i inspirasjonsluften bli tilsvarende lavere enn den innstilte konsentrasjonen i oksygenmikseren. Det anbefales å bruke pulsoksymeter så snart som praktisk mulig. Under selve resusiteringen er SpO2 på 80-95 % et naturlig mål (SpO2 >95 % kan bety hyperoksemi i denne fasen), senere bør SpO2 være 90-97 %.

Hjertekompresjon
Hjertekompresjon startes ved asysoli eller dersom pulsfrekvensen ikke øker til mer enn 60 per minutt etter 30 sekunder med adekvat ventilasjon. Dette utføres best dersom det er to personer - én som ventilerer og én som utfører hjertekompresjon. Den som komprimerer, står med ansiktet vendt mot den som ventilerer, griper om thorax og plasserer tomlene ved siden av hverandre midt på nedre 1/3 av brystbenet. Brystbenet presses ned 1/3 av den anteroposteriøre diameteren av thorax. Poenget er ikke bare å øke presset mot brystbenet, men også å øke det intratorakale trykket. Hvis en er alene, komprimerer en med langfinger og pekefinger. Det gjøres 3 jevne kompresjoner og så én innblåsning. Det gjøres 90 kompresjoner og 30 innbåsninger per minutt (3:1). Observer bevegelse av thorax og abdomen. Pulsfrekvensen kontrolleres deretter hvert minutt (auskultasjon), og hjertekompresjon fortsettes til spontan hjertefrekvens er over 60 per minutt.

Legemidler (For detaljer og doser: se flytskjema)

  • Dersom mor har fått medikamenter i morfingruppen og barnet hypoventilerer, gis nalokson i.v eller i.m.
  • Dersom pulsfrekvensen ikke øker ved ventilasjon og eventuelt hjertekompresjon, må barnet intuberes. Dersom pulsfrekvensen fortsatt ikke øker, gis adrenalin 0,1 mg/ml ("katastrofeadrenalin") i endotrakealtuben eller gjennom navlevenekateter. Som venekateter kan en anvende spesielt kateter der spissen føres inn til under bukveggen, men ikke så langt som til leveren. Alternativt anvendes plastkanylen av en Venflon®. Dersom en ikke oppnår intravenøs tilgang kan intraosseøs nål plasseres medialt og proksimalt i tibia.
  • Dersom gjentatt adrenalin heller ikke gir bedring, gis buffer (Tribonat eller NaHCO3 0,5 mmol/l). Kan gjentas. Dersom det er oppnådd adekvat sirkulasjon, er det oftest ikke ønskelig å gi buffer selv om det er betydelig metabolsk acidose.
  • Dersom det er holdepunkter for hypovolemi, gis krystalloider (NaCl 9 mg/ml, Ringer-laktat), eventuelt blod av typen 0 Rh minus, første dose ca 10 ml/kg over 5-10 minutter. Kan gjentas.

Kriterier for å avbryte hjerte-lungeredning
Forsøk på hjerte-lungeredning bør avbrytes hvis barnet ikke har hjerteaksjon ved 15 og spontan respirasjon ved 30 minutters alder (til tross for at barnet eventuelt har fått nalokson). Hos små premature kan det være grunn til å stanse hjertekompresjon hvis det ikke er hjerteaksjon etter 10 minutter, men det kan ta noe lengre tid enn 30 minutter før spontan respirasjon er oppnådd.

Videre observasjon
Dersom avansert hjerte-lungeredning med etablering av intravenøs tilgang har vært nødvendig, fortsetter en med

  • intravenøs infusjon av glukose 100-120 mg/ml (50 mg/ml hvis <1 kg) og overvåker blodglukose de første timene
  • overvåkning med f.eks. pulsoksymetri, med et mål om 90-97 % i tiden etter fullført resusitering
  • overvåkning med tanke på metabolske forstyrrelser, kramper og andre tegn på hypoksisk iskemisk encephalopati, spesielt de nærmeste 24 timene
  • andre tiltak avhengig av situasjonen

Dokumentasjon
Råd om å unngå 100 % oksygen baserer seg på metaanalyser av få kontrollerte studier5,6 (Ib), mens annen metaanalyse konkluderer med at fordelen med å bruke romluft ikke er avklart9.
Andre råd baserer seg på varierende kvaliteter på studier (IIa-III), og i stor grad på konsensus (IV).

Emneord

  • Birth asphyxia
  • Neonatal hypoxia
  • Fetal hypoxia
  • Intrauterine hypoxia
  • Resuscitation
  • Newborn
  • Hypoxic ischemic encephalopathy

Kilder

  1. Low JA. Intrapartum fetal asphyxia: Definition, diagnosis, and classification. Am J Obstet Gynecol 1997; 176: 957-9

  2. Moster D et al. The association of Apgar score with subsequent death and cerebral palsy: A population-based study in term infants. J Pediatr 2001; 138: 798-803

  3. Europeisk Resuscitasjonsråd. Retningslinjer for resusitering av nyfødte. Tidsskr Nor Lægeforen 2000; 120: 32-6

  4. American Academy of Pediatrics. Neonatal Resuscitation Program - Textbook of neonatal Resuscitation, 4th Edition, 2004

  5. Saugstad OD et al. Resuscitation of depressed newborn infants with ambient air or pure oxygen: a meta-analysis. Biol Neonate 2004; 87: 27-34

  6. Davis PG et al. Resuscitation of newborn infants with 100 % oxygen or air: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2004; 364: 1329-33

  7. Hansman G. Neonatal resuscitation on air: it is time to turn down the oxygen tanks? Lancet 2004; 364: 1293-94

  8. Klinger G et al. Do hyperoxaemia and hypocapnia add to the risk of brain injury after intrapartum asphyxia? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005; 90: F49-F52

  9. Tan A et al. Air versus oxygen for resuscitation of infants at birth. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art.no.:CD002273.pub3. DOI 10.1002/14651858. CD002273.pub3.

Resusitering av nyfødte
Resusitering av nyfødte

Medikamenter      
Adrenalin 0,1 mg/ml
 ("Katastrofeadrenalin")
Trakealt, i.v. eller interossøst: 1 ml til fullbårne, 0,5 ml til premature, eventuelt 0,25 ml til ekstremt små premature  (0.1-0.3 ml/kg).
Kan gjentas med 3-5 minutters mellomrom.
Tribonat  eller
NaHCO3 0,5 mmol/l

2-4 ml/kg over 2-5 min hvis adrenalin ikke tilstrekkelig.Kan gjentas. Varsom til premature.
Narkanti 0,4 mg/ml Nalokson 0,1 mg (0,25 ml)/kg i.v., i.m., trakealt. Kan gjentas.
Standarddose: >2.5 kg = 0,75 ml (0,25 ml/kg)
NaCl 9mg/ml eller
Ringer-Acetat
10 ml/kg over 5-10 min. Kan gjentas.
" Kriseblod" (0 Rhneg) kan gis ved mistanke om stort blodtap.

 

Ventilasjon:     40-60/min initialt → avtagende
Ventilasjon + hjertekompresjon: Forhold 3:1 (90 komp. og 30 vent. pr minutt)

 

Tubedimensjoner:
      F.vekt (gest.alder)     Diameter     Lengde fra overleppe
<1 kg (<28 uker) 2,5 mm 6-7 cm
1-2 kg (28-34 uker) 3,0 mm 7-8 cm
2-3 kg (34-38 uker) 3,5 mm 8-9 cm
>3 kg (>38 uker) 3,5-4,0 mm 9-10 cm
NB: Ved klipping på forhånd, legg til minst 2 cm for plastring
Andre beregninger:
Oral tube: Avstand fra overleppe til midt i trakea (cm): Vekt i kg + 6
Nasal tube: Avstand fra nesebor til midt i trakea (cm): Kroppslengde i cm x 0.21

Husk rtg. thorax for sjekk av tubeleie før transport.