Diabetes i svangerskapet

Tore Henriksen
Hrafnkell Thordarson
Torun Clausen


ICD-10

O24.0     Foruteksisterende diabetes mellitus type I
O24.1 Foruteksiterende diabetes mellitus type II
O24.4 Diabetes mellitus som oppstår under svangerskapet


Definisjoner/klassifikasjon1

Definisjon Plasma glukose (mmol/l)
Manifest Diabetes Mellitus:
Fastende     ≥ 7,0*
eller  
2 t etter 75g glukose oralt ≥ 11,1**
"Nedsatt glukosetoleranse i svangerskapet" er nå av WHO også definert som Svangerskapsdiabetes
(Gestational diabetes, GDM)#:
Fastende   < 7,0§
og  
2 t etter 75 g glukose oralt ≥ 7,8 men <11.1


*Hvis kapillært fullblod: ≥6,1
**Kapillærblod ≥10,0
# Betegnelsen svangerskapsdiabetes vil bli brukt her
§ Fastende blodsukker 6,1 og 7,0 mmol/l er grenseverdier og bør tas med i vurderingen ved spørsmål om senere glukosebelastning og om pasienten skal måle blodsukker (se nedenfor).

Klassifikasjon
Pregestasjonell diabetes (kjent diabetes)

  • Type 1 diabetes
  • Type 2 diabetes

Diabetes oppdaget første gang i svangerskapet

  • Nyoppdaget type 1 diabetes (sjelden, men kan være vanskelig å skille fra svangerskapsdiabetes og er særlig risikofylt hvis den ikke behandles)
  • Svangerskapsdiabetes
  • Nyoppdaget type 2 diabetes (vedvarer etter fødselen)
  • Ekte svangerskapsdiabetes (blir borte etter fødselen, dvs normal glukosetoleranse etter fødselen)

Forekomst/epidemiologi
1,4 % av de fødende i Norge i 2002 ble registrert å ha diabetes i svangerskapet2.
Av disse hadde 330 pregestasjonell diabetes (254 med type 1 og 73 med type 2).
Registrert forekomst av svangerskapsdiabetes synes jevnt økende2,3.

Etiologibratogenese4,5
Pregestasjonell diabetes
Type 1 diabetes er en følge av svikt i insulinproduksjonen i pancreas.
Type 2 diabetes er en følge av redusert insulinsensitivitet (oftest overvekt) og delvis redusert kapasitet til å produsere tilstrekkelig insulin. Under svangerskapet vil behovet for insulin normalt være økt som følge av en fysiologisk insulinresistens.

Svangerskapsdiabetes
Dette skyldes nesten alltid liten reservekapasitet i insulinproduksjonen/økt insulinresistens allerede før svangerskapet (ofte overvekt). Den fysiologiske insulinresistens som følger svangerskapet gjør at svangerskapsdiabetes manifesterer seg. Hos et mindretall vil ikke svangerskapsdiabetesen forsvinne etter fødselen, og disse vil da ha utviklet en type 2 diabetes. En sjelden gang oppdages type 1 diabetes i svangerskapet.
Hos 40-60 % er svangerskapsdiabetes varsel om "latent" type 2 diabetes med en tilsvarende risiko for å utvikle diabetes senere i livet (5-20 år)6.

Diagnostikk7-27
Pregestasjonell diabetes
Tilstanden vil være kjent når svangerskapet oppstår.

En sjelden gang diagnostiseres type 1 diabetes for første gang i svangerskapet og faren for ketoacidose er betydelig.

Svangerskapsdiabetes
Risikofaktorer for å utvikle svangerskapsdiabetes:

Gruppe A

  1. Tidligere svangerskapsdiabetes
  2. Arvelig disposisjon, type 1 og type 2 hos 1. grads slektninger
  3. Innvandrere, spesielt fra Nord-Afrika og det indiske subkontinent, andre etter vurdering
  4. Alder (>35 år)
  5. Overvekt/fedme (BMI >27 kg/m2)

Gruppe B
Påvist glukosuri (særlig hvis den er reproduserbar og uten åpenbar forklaring)

Gruppe C
Utvikling av polyhydramnion og/eller rask fostertilvekst i aktuelle svangerskap. Tidligere stort barn (>4500 g), tilfeldig påvist fastende blodsukker mellom 6,1 og 7,0 mmol/l.

Glukosebelastning (glukosetoleransetest) - indikasjoner

Gruppe A
Utføres så tidlig som mulig i svangerskapet19,20. Testen gjentas som hovedregel ved 28-30 uker, hvis negativ første gang.

Gruppe B
Når glukosuri oppstår. Hvis første test er negativ og ny glukosuri påvises, gjentas testen etter 4-6 uker (eventuelt snarlig hvis hun er i siste trimester).

Gruppe C
Belastningstest etter vurdering. Det gjelder også kvinner som tidligere har hatt fostre med misdannelser eller intrauterin fosterdød.

Tiltak/behandling/forløp/oppfølging
Pregestasjonell diabetes
Hos alle med diabetes bør tilbys prekonsepsjonell veiledning med tanke på risikoen for svangerskapskomplikasjoner og betydningen av blodsukkerreguleringen for svangerskapsutfall15,21,22.
Det er vesentlig at pasienten er godt regulert før svangerskapet (HBA1c <7 %).

Gravide med pregestasjonell diabetes skal følges opp av spesialisthelsetjenesten. De bør følges av endokrinolog og obstetriker i nært samarbeid og med god kontinuitet.
Pasienten skal henvises så tidlig som mulig. Gravide med høy HbA1c (>8 %) perikonsepsjonelt bør tilbys tidlig ultralyd, dvs omkring 12 uker med tanke på misdannelser23.

Svangerskapsdiabetes
Oppfølgingen vil avhenge av funnene ved glukosetoleransetesten.
Man skal huske at glukosetoleransetesten er et øyeblikksbilde og har begrenset reproduserbarhet. Blodsukkermålinger rett før og 1,5-2 timer etter måltider i 1-2 dager, gir et mer "fysiologisk" bilde av glukosetoleransen. Relevante glukoseverdier for måltidsrelaterte målinger er gitt nedenfor

Følgende retningslinjer tar utgangspunkt i 2-timer verdien av glukosebelastning

  1. <7,8 mol/l: Ikke glukoseintoleranse. Ingen spesiell tiltak, men generelle kost- og mosjonsråd. Prøven gjentas etter 4-6 uker, eventuelt før hvis siste trimester ved ny glukosuri
  2. 7,8-9 mmol/l: Grundig kost- og mosjonsråd. Prøven gjentas, eller det kan gjøres måltidsrelaterte målinger, etter noen tid som under punkt 1
  3. 2-timers verdi >9 mmol/l: Henvises til spesialavdeling. Ofte kan de med 2-timers verdi mellom 9-11 mmol/l følges av primærlege i samarbeid med spesialist Pasienten læres opp i blodsukkermåling. Behandlingen er også her grundig kost- og mosjonsråd
    Målet for blodsukkernivå er <6 mmol/l fastende/før måltidene og <7 etter måltidene (1,5-2 timer). Ved verdier over dette vurderes insulin
    Hvis fastende blodsukker ved belastningstest er over 7 mmol/l eller 2-timersverdien >11,0 mmol/l er insulinbehandling som regel nødvendig
    Glykosyler hemoglobin (HbA1c) måles reglemessig (ca hver 6. uke)

Kost

  • De kostråd som generelt gjelder for gravide kan som hovedregel også anvendes til gravide med diabetes. Se Sosial- og helsedirektoratets anbefalinger (kommer i 2006)
  • Totalt energiinntak. Avhenger av fysisk aktivitet og utgangsvekt og må vurderes individuelt. Generell regel hos normalvektige: Økt behov for 350 til 500 kcal (1500-2100 kJ) per døgn i siste halvdel av svangerskapet
  • 50-60 % av energiinntaket ("kaloriene") bør utgjøres av i hovedsak komplekse karbohydrater, 30 % av fett og resterende av protein. 10-15 % av energiinntaket (dvs. 33-50 % av fettinntaket) bør utgjøres av en-umetted fett og 5-10 % flerumettet fett hvori inngår at ca 1 % av energiinntaket (3 % av fettintaket) utgjøres av n-3 (omega 3) fettsyrer. Folatanbefalinger som for andre gravide. Jerntilskudd ved behov. Vitamintilskudd ved sunt kosthold er generelt ikke nødvendig. Tran tilrådes

Vektrådgivning

  • Overvektige bør få råd om vektøkning i overensstemmelse med Sosial og helsedirektoratets anbefalinger (kommer i 2006)
  • Økt fysisk aktivitet oftest nødvendig (tilsvarende 45-60 min gange daglig)
  • Perorale antidiabetika brukes generelt ikke hos gravide
  • Det skal gjøres sukkerbelastning 3 måneder postpartum

Komplikasjoner
Generelt
Kombinasjonen av preeklampsi (alle grader) og insulintrengende diabetes er særlig risikofylt spesielt med hensyn til intrauterin fosterdød.
På slutten av svangerskapet kan det oppstå en (relativ) placentasvikt selv om fosteret ligger godt over 50 percentilen.

Pregestasjonell diabetes
Misdannelser (4-5 %, enda høyere ved dårlig regulert blodsukkeret, dvs. HbA1c over 8-9 %, i den embryonale perioden), preeklampsi (5-15 %), intrauterin veksthemning (15-25 %), perinatal mortalitet 2-10 ganger høyere enn i den generelle befolkning. Pregestasjonell diabetes med komplikasjoner har en særlig økt risiko for maternelle og føtale komplikasjoner.

Svangerskapsdiabetes
Økt risiko (odds ratio fra 2-4) for preeklampsi, føtal makrosomi, protrahert fødselsforløp, skulderdystoci med tilhørende komplikasjoner, operative forløsninger, perinealskader, føtale misdannelser, neonatal hypoglykemi, hyperbilirubinemi og hypokalcemi. Risikoen er høyest for de med tidlig innsettende og (da som oftest) insulinkrevende svangerskapsdiabetes. Denne gruppen (tidlig innsettende) har også økt perinatal mortalitet.

Forløsning
Gravide med manifest diabetes eller svangerskapsdiabetes som behandles med insulin anbefales indusert rundt termin. De øvrige vurderes individuelt. Keisersnitt anvendes etter vanlige obstetriske indikasjoner og ved alvorlige vaskulære, nyre- eller øyekomplikasjoner.
Fødende med insulinkrevende diabetes setter selv insulin og spiser så lenge de kan i fødselsforløpet. Deretter benyttes glukoseinfusjon (gjerne 16-18 enheter kortidsvirkende i 5 % glukose) tilsatt kortidsvirkende insulin etter avdelingens retningslinjer. Blodglukose måles jevnlig og målet er å holde blodglukose mellom 4-8 mmol/l under fødselen. Ved keisersnitt benyttes glukoseinfusjon tilsatt insulin.

Barseltiden
Pregestasjonell diabetes

  1. Glukosedryppet avsluttes hvis blodglukosen er mellom 4-12 mmol/l
  2. Pasienten måler blodsukkeret selv, 6-8 ganger i døgnet. Pasienten kan i alminnelighet dosere insulinet selv
  3. Insulinbehovet er oftest lavt første døgn. Er det behov for insulin gis kun hurtigvirkende, ofte beskjedne doser
  4. Neste kveld gis langsomt virkende Insulin, litt mindre enn de brukte før de ble gravid. Kvinnen trenger da som regel den dosen hun brukte før hun ble gravid. Pasienten bør ha tilsyn av endokrinolog før hjemreise

Svangerskapsdiabetes (både insulin og ikke insulinkrevende)
Blodsukkeret måles fastende på andre dag etter fødselen. Skulle blodsukkeret da være høyt mistenkes type 1 eller type 2 diabetes og videre undersøkelse og behandling foretas av endokrinolog.

Pasientinformasjon
Alle med pregestasjonell diabetes (både type 1 og 2) bør få prekonsepsjonell veiledning med tanke på risikoen for svangerskapskomplikasjoner og betydningen av blodsukkerreguleringen for svangerskapsutfall. Råd om vektkontroll, mosjon og kost gjelder som for svangerskapsdiabetes.
Det er vesentlig at pasienten er godt regulert før svangerskapet (HBA1c <7 %).
Ved insulintrengende diabetes i svangerskapet bør arbeidssituasjon og dagligliv for øvrig tilrettelegges slik at god blodsukkerkontroll kan gjennomføres. Sykmelding vurderes individuelt.

Kvinner med økt risiko for svangerskapsdiabetes bør gis informasjon om hvordan risikoen kan reduseres. Det gjelder vektreduksjon/vektkontroll, tilstrekkelig mosjon og riktig kostråd både før og under svangerskapet.

Emneord

  • Diabetes mellitus
  • Type 1 diabetes
  • Type 2 diabetes
  • Svangerskapsdiabetes
  • Glukoseintoleranse
  • Glukosebelastning
  • Insulin
  • Kostråd
  • Fysisk aktivitet

Kilder

  1. Final Report of a WHO Consulation.Defintion, Diagnosis and Classification of Diabetes mellitus and its Complications. WHO, Geneve 1999

  2. Medisinsk Fødselsregister, Årsrapport 2002

  3. Dabela D, Snell-Bergeon JK, Hartsfield CL, Bischoff Kj, Hamman RF, McDufffie RS. Increasing prevalence of gestational diebates mellitus (GDM) over time and by birth cohort: Kaiser Permanente of Colorado GDM Screeing Program Diabetes care 2005; 28: 579-84

  4. I: Diabetes Mellitus in Pregnancy. Eds.: Reece E and Coustan DR. Second Edition. Churchill Livingstone Inc 1995

  5. I: Textbook of Diabetes and Pregnancy. Eds.: Hod M, Jovanivic L, Di Renzo GC, de Leiva A, Langer O. Martin Dunitz London and New York 2003

  6. Lauenborg J, Hansen T, Møller Jensen D, Vestergaard H, Mølsted-Pedersen L, Glumer C, Hornes P,Locht H, Pedersen O, Damm P. Increasing incidence of diabetes after gestational diabetes. Diabetes care 2004; 27: 1199-2004

  7. De anbefalinger som er gitt her er basert på en samlet vurdering av den informasjon som er tilgjengelig i publikasjonene nedenfor samt erfaring fra norsk klinisk praksis. Nytten av å oppdage svangerskapsdiabetes og å intervenere har fått støtte i en nylig randomisert intervensjonsstudie (7, 8)

  8. Crowther CA, Hiller JE, Moss JR, McPhee AJ, Jeffries WS, Robinson JS, for the ACHOIS Trial group. Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes. N Engl J Med 2005; 352; 2477-86

  9. Greene MF, Solomon CG, Gestational diabetes - time to treat. N Engl J Med 2005; 352: 2544-5

  10. Brody SC, Harris R, Lohr K. Screening for gestational diabetes: A summary of evidence for the US preventive sevices task force. Obstet Gynecol 2003; 101: 380-92

  11. Wen WA, Liu S, Kramer MS, Joseph KS Levitt C, Marcoux S, Liston RM. Impact of prenatal glucose screening on diagnosis of gestational diabetes and pregnancy outcomes. Am J Epidemiol 2000; 152: 1009-14

  12. Kjos SL, Buchanan TA Gestational diabetes mellitus. N Engl J Med 1999; 341: 1749-56

  13. King H. Epidemiology of glucose intolerance and gestational diabetes in women of childbearing age. Diabetes Care 1998; 21: Suppl 2, B9-B13

  14. Naylor CD, Sermer M, Chen E, Farine D. Selective screening for gestational diabetes. N Engl J Med 1997; 337: 1591-6

  15. Diabetes and Pregnancy Group, France. French multicentric survey of outcome of pregnancy in women with pregestational diabetes. Diabetes care 2003; 26: 2990-3

  16. Beischer NA, Wein P, Sheedy MT, Steffen B. Indentification and treatment of women with hyperglycemia diagnosed during pregnancy can significantly reduce perinatal mortality rates. Aust NZ j Obstet Gynecol 1996; 36: 239-47

  17. Langer O, Yogev Y, Most O, Xenakis EMJ. Gestational diabetes: the consequence of not treating. Obstet Gynecol 2005; 192: 989-97

  18. Cundy T, Gamble G, Townend K, Henley PG, MacPherson P, Roberts AB. Perinatal mortality in type 2 diabetes. Diabet Med 2000; 17: 33-9

  19. Bartha JL, Martinez-Del-Frenso P, Comino-Delago R. Gestational diabetes mellitus during early pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000; 182: 346-50

  20. Feig DS, Palda VA. Type 2 diabetes in pregnancy: a growing concern. Lancet 2002; 359: 1690-2

  21. Simmons D. Persistently poor pregnancy outcomes in women with insulin dependent diabetes. BMJ 1997; 315: 263-4

  22. Clausen TD, Mathiesen E, Ekbom P, Hellmuth E, Mandrup.Poulsen T, Damm P. Poor outcome of women with type 2 diabetes. Diabetes Care 2005; 28: 323-8

  23. Reece EA, Friedman AM, Copel J, Kleinman CS. Prenatal diagnosis and management of deviant fetal growth and congenital malformations. I: Diabetes Mellitus in Pregnancy. Eds.: Reece E and Coustan DR. Second Edition. Churchill Livingstone Inc 1995. s 219-49

  24. Andersen RK, Andersen ML, Schantz AL. Obesity and pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 2004; 83: 1022-9

  25. Ehrenberg HM, Mercer BM, Catalano PM. The influence of obesity and diabetes on the prevalence of macrosomia. Am J Obstet Gynecol 2004; 191: 964-8

  26. Sermer M, Naylor D, Gare DJ, Kenshole AB, Ritchie JWK, Farine D, Cohen HR, Mc Arthur K, Holzapfel S, Biringer A, Chen E. Impact of increasing carbohydrate intolerance on maternal-fetal outcomes in 3637 women without gestational diabetes Am J Obstet Gynecol 1995; 173: 146-56

  27. Jensen D, Damm P, Sørensen B, Mølsted-Pedersen L, Westegaard JG, Klebe J, Beck-Nielsen H. Clinical impact of mild carbohydrate intolerance: A study of 2904 nondiabetic Danish women with risk factors for gestational diabetes mellitus. Am J Obstet Gynecol 2001; 185: 413-19