Premaligne lidelser i cervix uteri

Bakgrunn

ICD-10 skiller ikke mellom de to hovedtypene premalignitet (carcinoma in situ) i plateepitel og sylinderepitel, som er forstadier for henholdsvis plateepitelcarcinom og adenocarcinom i cervix. Cervical intraepitelial neoplasi (CIN) brukes synonymt med plateepiteldysplasi.
CIN1 vurderes som lavgradig; CIN2, CIN3 og Adenocarcinoma in situ (AIS) som høygradig dysplasi. CIN2+ omfatter høygradig dysplasi og cancer.

ICD-10 Histologiske diagnoser

  • N87.0 CIN 1 - Lett dysplasi
  • N87.1 CIN 2 - Moderat dysplasi
  • D06 CIN 3 - Grov dysplasi eller carcinoma in situ
    • D06.0 CIN 3 i endocervix (inkl. AIS)
    • D06.1 CIN 3 på ectocervix (portio)
    • D06.9 CIN 3 uspesifisert del av livmorhals

Cytologiske klassifikasjonssystem i bruk i Norge fra 2005 (Bethesda 2003)1

Bethesda 2003
(Normal) Normal morfologi
ASC-US* Atypisk plateepitel av usikker betydning
ASC-H* Atypisk plateepitel der høygradige celleforandringer i plateepitelet ikke kan utelukkes
AGUS* Atypisk sylinderepitel av usikker betydning
LSIL * Lavgradige intraepiteliale forandringer i plateepitel
HSIL* Høygradige intraepiteliale forandringer i plateepitel
AIS/ACIS* Høygradige intraepiteliale forandringer i sylinderepitel/Adenocarsinom in situ
Cancer Invasivt karsinom

* Se ordforklaring under Forkortelser og forklaring.

Forekomst

Cytologiske diagnoser i prøver fra livmorhalsen, rapportert til Kreftregisteret, 2010.

Cytologi Uegnet Normal
/Benign
ASC-US LSIL ASC-H AGUS/
AIS
HSIL Cancer Metastase/
Andre ca
Totalt
Antall
prøver
12399 378037 11608 5217 2755 726 3403 122 33 414300

Histologiske diagnoser i prøver fra livmorhalsen, rapportert til Kreftregisteret, 2010.

Morfologi Antall histologier
  16-24 år 70+ år 25-69 år (Screeningalder)
CIN I 118 25 1020
CIN II 65 5 517
CIN III 229 36 2586
AIS 3 2 117
CANCER 4 45 273

Etiologi og risikofaktorer

  • Humant Papilloma Virus (HPV) er en kausalfaktor for utvikling av cervix cancer og er påvist i > 99 % av tilfellene. Infeksjon med onkogene HPV-typer er nødvendig for utvikling av CIN 2+ og AIS2,3.
  • Livstidsrisiko for cervical HPV-infeksjon hos seksuelt aktive er opp til 80 %4.
  • De fleste genitale HPV infeksjoner er asymptomatiske og går i spontan klinisk remisjon innen 2 år (90 %)5.
  • Persisterende HPV-infeksjon er forutsetning for utvikling av CIN 2+6 og risikoen øker med infeksjonens varighet.
  • Ved påvist CIN forandringer er risiko for cancer angitt under: "Forløp/Prognose"

Klassifisering av HPV-genotyper gruppert etter potensiale til å utvikle invasiv cancer7

Risikogruppe HPV-genotype
Høy 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59
Sannsynlig høy 26, 53, 66, 67, 68, 70, 73, 82
Lav 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 72, 81
  • Samtidig infeksjon med flere onkogene HPV-typer øker risikoen for CIN 2+6.
  • HPV-type 16 er hyppigst forekommende i CIN2+4.
  • Prevalens av onkogene HPV-infeksjoner varierer med alder8. HPV-infeksjoner er hyppigst forekommende hos unge kvinner. 25 % av seksuelt aktive norske kvinner <25 år er eller har vært smittet med HPV9.

Risikofaktorer

  • Røyking øker risikoen for CIN 2+, unntatt adenocarcinom10-13.
  • Nedsatt immunforsvar (HIV-infeksjon/AIDS, SLE, immunsuppresjon) gir økt risiko for CIN 2+10,14.
  • Tidlig seksuell debutalder og antall partnere øker risikoen for CIN2+15.
  • Langvarig bruk av P-piller øker risikoen for CIN 2+10,11,16.
  • Samtidig infeksjon med Chlamydia trachomatis øker risikoen for CIN 2+17.
  • Arvelig faktorer som HLA-type kan ha betydning for utvikling av CIN2+18.
  • Annen HPV-relatert pre-cancer eller cancer øker risikoen for CIN 2+19.

Diagnostikk

Norske helsemyndigheter anbefaler kvinner mellom 25 og 69 å ta celleprøve fra livmorhalsen hvert tredje år. Celleprøven kan avdekke alvorlige celleforandringer som kan føre til livmorhalskreft20.

Masseundersøkelsen mot livmorhalskreft

Generelt

  • Symptomer: ingen
  • Gynekologisk undersøkelse: som oftest normal
  • Cytologisk prøve: unormal. Ved cervixcytologisk prøvetaking er sensitiviteten for CIN2+ lav (70-75 %) og spesifisiteten høy (98-99 %)21. Ta prøven både fra ekto- og endocervix (transformasjonssonen). Unngå eksplorasjonskrem, blod og slim i prøven, spesielt viktig ved væskebasert cytologi.
  • Oppfølgingen av unormal cytologisk prøve fra cervix avhenger av prøveresultat og prøvehistorikk.

Oppfølging av cervix-screeningprøver* i tabellform, gjeldende fra 1.7.14.

Cytologisk diagnose/
refleks HPV-test
Klassifisering Oppfølging
Normal/Benign Normal Ny cytologi om 3 år
ASC-US/HPV-neg
ASC-US/HPV-pos
Usikker
Usikker
Ny cytologi om 3 år
Cyt + HPV-test om 6-12 mnd
LSIL/HPV-neg
LSIL/HPV-pos
Lavgradig
Lavgradig
Ny cytologi om 3 år
Cyt + HPV-test om 6-12 mnd
ASC-H Mistanke om høygradig Kolposkopi, biopsi og ev. cervical abrasio
HSIL Høygradig Kolposkopi, biopsi og ev. cervical abrasio
Plateepitelcarcinom Cancer Kolposkopi, biopsi og cervical abrasi, ev. diagnostisk konisering
AGUS Usikker om høygradig Kolposkopi, biopsi og cervical abrasio + ev. pipelle
AIS/ACIS Høygradig Kolposkopi, biopsi og cervical abrasio
Adenocarcinom Cancer Kolposkopi, biopsi og cervical abrasio, ev. diagnostisk konisering

*Anbefalingen gjelder ikke for oppfølging av prøveresultat etter tidligere celleforandringer/mistanke om celleforandringer.

For oppfølging etter behandling for premaligne lidelser i cervix, se eget punkt.

Obs!

  • Cytologi har lav sensitivitet for cancer, ved makroskopisk tumor er det indikasjon for kolposkopi og biopsi.
  • Cytologi alene er uegnet for utredning av gynekologiske symptomer og funn.
  • Metaplasi er en beskrivelse av en normal fysiologisk prosess og trenger ingen utredning.

Mer detaljert informasjon om oppfølging av ASC-US og LSIL samt HPV-testresultat er gitt i flytskjema og kvalitetsmanual til Masseundersøkelsen mot livmorhalskreft, Kreftregisteret

Nasjonale retningslinjer, HPV-test i sekundærscreening, nytt fra 1.7.2014.

Oppfølging av cervix-screeningprøver.
Anbefalinger gitt av Masseundersøkelsen mot livmorhalskreft. Gjeldende fra 1.7.14.

Fra 1.7.05 har anbefalt oppfølging av ASCUS/ LSIL i screeningprøve vært utsatt HPV-testing (triage), dvs. ny prøvetaking for HPV-testing om 6-12 mnd.

Fra 1.7.14 er anbefalingen endret til refleks-HPV testing, dvs. at HPV-analysen gjøres på væskebasert primærprøve.
Fram til utgangen av 2015 vil de laboratorier som ikke har innført væskebasert cytologi i diagnostikken fortsatt anbefale ny prøvetaking for HPV-testing etter påvist ASCUS/LSIL i screeningprøve. Ny prøve for HPV-testing og cytologi vil også bli anbefalt hvis primærprøven er et kontroversielt utstryk eller av annen grunn ikke egner seg for HPV analyse.

OBS! En mangel ved dagens screeningprogram er at screening- og sykehistorie kan være ukjent både for prøvetaker og patolog. I noen tilfeller er det indikasjon for individuell vurdering og avvik fra gjeldende anbefalinger.

Oppfølging etter portiobiopsier og cervical abrasio (tatt som ledd i utredning av unormale celleprøver) avhenger av prøveresultat og prøvehistorikk.

  • Normal histologi:
    • Generelt: Vurder om prøvetakingen var representativ, grunnlaget for prøvetakingen og sannsynligheten for at usikre/påviste celleforandringer har gått i spontan remisjon. Ha lav terskel for å innkalle til ny prøvetaking.
    • Etter høygradig dysplasi i cytologisk prøve anbefales ny cytologi + HPV-test innen 6 mnd.
    • Post partum etter høygradig dysplasi i graviditet anbefales ny cytologi + HPV-test innen 6 mnd.
  • CIN 1: Cytologi + HPV-test om 6 mnd.
  • CIN2+: Behandling (som hovedregel), viser til eget punkt.

Indikasjon for HPV-testing:

  • Primærscreening: HPV-test i primærscreening vil bli innført som en prøveordning i fire fylker i løpet av 2015.
    LENKE FEILER!! Går nå til søk på HPV hos Helsedirektoratet
  • HPV- triage for ASC-US og LSIL diskuteres22.
  • Reflekstesting: Se ovenstående nasjonale retningslinjer for HPV-test i screening gjeldende fra 1.7.14.
  • Oppfølging etter behandling (konisering). Se veiledende algoritme for oppfølging etter behandling for CIN2+ (side 10).
  • HPV test på klinisk indikasjon:
    • Ved CIN 1 i biopsi tatt som ledd i utredning/oppfølging av unormal cytologi.
    • Ved normal biopsi etter høygradig dysplasi i cytologisk prøve.
    • Ved normal biopsi post partum etter høygradig dysplasi i graviditet.

Kolposkopi

  • Er veiledende for histologisk prøvetaking, ikke selvstendig diagnostisk metode23-25.
  • Tre alternative metoder for å beskrive funn: 1. Reid's index26, 2. Colposcopic Swede score27, 3. IFCPC terminologi28 (Vedlegg B1, Vedlegg B2, Vedlegg B3)
  • Utføres systematisk:
    • Pensling med saltvann og grønt lys for å vurdere patologiske blodkar. Deretter pensling med 3-5 % eddikksyre og hvitt lys. Eventuelt pensling med Lugol's væske (OBS: Cave jod)
    • Identifisere og visualisere cervix.
    • Identifisere overgangen mellom plate-og sylinderepitel.
    • Identifisere transformasjonssonen.
    • Identifisere unormale områder.
    • Identifisere mest unormale områder for prøvetaking.
    • Ta prøver.
  • Veiledning i kolposkopi er angitt i Gynekologen nr 2 201429 (pdf)

Portiobiopsi– for histologisk verifisering av diagnose før eventuell behandling.
NB! "see and treat" må unngås – for mange overbehandles.
Lokalanestesi kan vurderes.

  • Portiobiopsier ved kolposkopifunn (kolposkopirettet): Ved uventet negativ biopsi etter positivt kolposkopifunn, vurder regranskning av biopsi eller ny biopsi.
  • Portiobiopsier uten kolposkopifunn: En biopsi fra hver kvadrant ved overgang sylinder-platepitel, antall (og størrelse) kan begrenses hvis senere graviditetsønske25.

Cervikal abrasio
Lokalanestesi skal vurderes.

  • Kan utelates ved avgrenset kolposkopisk lesjon og fullt synlig overgang mellom plate- og sylinderepitel.
  • Skal alltid tas ved AIS og AGUS (lesjonene er ofte multifokale endocervicalt).
  • Skal alltid utføres hos tidligere koniserte.

Utredning ved vedvarende diskrepans mellom cytologi, kolposkopi og histologi

  • Diagnostisk konisering bør vurderes.
  • Gjør eventuelt utvidet kolposkopi av hele vagina (etter pensling med Lugol´s væske).
  • Be om revurdering av samlet prøvemateriale for cytologi, histologi og ev. HPV-testresultat.

Gravide

  • Ved blødning er cervixpatologi en differensialdiagnose.
  • Graviditet predisponerer ikke for CIN og påvirker sannsynligvis ikke det naturlige forløp30.
  • Risikoen for at CIN3 i løpet av svangerskapet progredierer til cervixcancer er rapportert å være 0.3 %31,32.
  • Vanlig screeningintervall følges33.
  • ASC-US/LSIL følges som hos ikke-gravide iht. retningslinjer gitt av Masseundersøkelsen mot livmorhalskreft (se Flytdiagram)
  • Ved ASC-US/LSIL og positiv HPV-test - avvent videre utredning til svangerskapet er avsluttet.
    • OBS! Det er ikke nok med en normal celleprøve etter fødsel for tilbakeføring til screening.
  • Ved påvist ASC-H/HSIL/AGUS/AIS, eller histologisk verifisert CIN2+ (bortsett fra cancer) følges den gravide med kolposkopi/cytologi med ev. biopsi hver 12. uke34.
    • Ved mistanke om invasiv cancer henvises til spesialavdeling for gynekologisk onkologi.
  • Første postpartum kontroll anbefales 12-16 uker etter fødsel med kolposkopi, ny cytologi og HPV-test på klinisk indikasjon samt eventuell biopsi hvis indisert. Resultatet av disse prøvene avgjør videre forløp.
  • Etter fødsel er regresjon av CIN2+ sett i 34,2 %35.

Differensialdiagnoser

  • Metaplasi (er en normal fysiologisk prosess og trenger ingen utredning)
  • Kondylomer
  • Invasiv cervix cancer
  • Endometrieatypi
  • Genitale infeksjonssykdommer

Rett til nødvendig helsehjelp/prioritering

Innen 90 dager (60 virkedager) fra cytologisk prøvesvar som gir indikasjon for videre utredning foreligger, bør kolposkopi med biopsi og ev. cervikal abrasio være utført og eventuell behandling være gitt.

Behandling

Generelt

  • Lokale destruktive metoder (kryo, laservaporisering, diatermi) anbefales ikke som primærbehandling fordi en da ikke får histologi til vurdering av grad og utbredelse.
  • CIN 1 behandles ikke, unntatt ved persistens i 12-24 måneder.
  • CIN 2-3 hos unge (< 25 år) skal i regelen behandles, men kan observeres uten behandling hvis lesjonen er godt synlig, lokalisert, avgrensbar og ikke omfatter cervicalkanalen. Ved ekspektanse; kontroll hver 3-6 mnd. med kolposkopi og cytologi i maksimum 1-2 år.
    Kvinner < 25 år har:
    • Høy spontan regresjonsrate36
    • Lav insidens av invasiv cancer37,38.
    • Risiko for prematur fødsel i svangerskap etter konisering39,40

Konisering

  • Indikasjon for konisering:
    • CIN 2+ (hos ikke-gravide og kvinner>25 år; se ovenfor).
    • Mistanke om mikroinvasjon (diagnostisk konisering)
    • Uavklart histologisk diagnose, – diskrepans mellom cytologisk og histologisk diagnose (diagnostisk konisering)
    • Relativ indikasjon: CIN 1 som persisterer mer enn 2 år og CIN 1 hos eldre.
  • Metode:
    • Slynge (LEEP / LOOP / LLETZ /), nåleeksisjon (NETZ)
    • Laser41
  • Prosedyre:
    • Kolposkopi
    • Lokalanestesi eventuelt narkose
    • Konus størrelse:
      • Lesjonen bør fjernes med en dybde på minimum 6 mm.
      • Behandling anpasses type transformasjonssone (TZ).
        TZ bør tilstrebes fjernet i sin helhet, spesielt overgangen mellom sylinder og plateepitel28.
      • hos unge med fremtidig barneønske bør minst mulig vev fjernes (konus dybde viktigere å begrense enn konus utbredelse29,42,43.
      • vaporisere/elektrokoagulere reseksjonskantene hvis mistanke om ufullstendig inngrep
      • Ved endocervical lesjon (AIS) – bør det tas avsluttende prøve fra endocervix med curette for vurdering av inngrepets radikalitet

Hysterektomi

  • Anbefales ved persisterende eller residiverende CIN 2+ etter tidligere konisering/re-konisering eller ved tilleggsindikasjon.
  • Vaginal hysterektomi er egnet fordi en både kan kolposkopere, bruke jod og ekstirpere forandringene med god margin.
  • Mer liberal holdning til hysterektomi ved AIS fordi fri rand kan være vanskelig å oppnå og cytologibasert kontroll av sylinderepitel er mer usikker44.
  • Ved ikke fri rand etter hysterektomi og CIN2+ kan reseksjon av vaginaltoppen anbefales. Alternativt laserbehandling.

OBS! Utredning og behandling av premaligne lidelser i cervix skal meldes til Kreftregisteret på CIN-skjema: Masseundersøkelsen mot livmorhalskreft (pdf)

Komplikasjoner (etter konisering)

Tidlige komplikasjoner (innen 14 dager)

  • Per- eller postoperativ blødning45
    Behandles med: Tampong/kompresjon, Cyklokapron (lokalt/systemisk), sutur

Senkomplikasjoner (senere enn 14 dager)

  • Cervix stenose (dysmenorè, hematometra45
  • Prematur fødsel (cervixinsuffisiens)46,47
  • Sen abort39.

Angående cerclage; se Veileder i Obstetrikk: Veileder i fødselshjelp 2014 - Premaligne og maligne forandringer i cervix i graviditet

Forebygging av prematur fødsel i senere svangerskap er ikke dokumentert ved:

  • Repeterende målinger av cervix´ lengde i senere svangerskap
  • Kontroll hos spesialist
  • Avlastning i nye svangerskap, ev. sykemelding

Det er ikke vist at behandling av cervixdysplasi medfører nedsatt fertilitet

Oppfølging

Oppfølging etter behandling (konisering/hysterektomi) av premaligne lidelser i cervix
(Vedlegg C)

HPV-vaksinering etter behandling for CIN2+
Dagens HPV-vaksine er profylaktisk og beskytter mot infeksjon forårsaket av HPV-genotypene 16 og 18. Vaksinen mangler godt dokumentert effekt etter gjennomgått infeksjon med HPV- genotypene som inngår i vaksinen48. Etter behandling for CIN2+ med annen HPV-genotype kan vaksinen ha effekt. Indikasjon for HPV-genotyping etter konisering er under diskusjon. Det foreligger per i dag ingen anbefaling fra norske helsemyndigheter om HPV-vaksinering etter behandling for CIN2+.

Forløp/Prognose

  • Det er få studier av naturlig forløp av CIN. En studie har vist at 31 % av CIN3 som ikke ble behandlet progredierte til cancer i løpet av 30 år49. En betydelig andel CIN går i spontan regress36,50. Det finnes per i dag ingen metode for å skille mellom forandringer som går i regress og forandringer som vil kunne progrediere til cancer.
  • Behov for re-behandling etter konisering er oppgitt å være 5-15 % første 2 år, uavhengig av frie reseksjonsrender51-53.
  • Persisterende HPV-infeksjon etter konisering øker risiko for residiv, størst risiko for residiv første 10 år etter behandling54.
    Forløp av AIS er ikke godt dokumentert, men utvikling til adenocarcinom kan være betydelig raskere enn utvikling av CIN til plateepitelcarcinom55.

Profylakse

HPV-vaksinering
HPV-vaksinasjon ble innført i Barnevaksinasjonsprogrammet høsten 2009. 12-13 år gamle jenter (i 7. klassetrinn), f.o.m. årskull 1997 og senere gis tilbud om vaksinering. Frem til 2017 er det HPV-vaksinen Gardasil som tilbys i programmet. Vaksinen beskytter mot infeksjon forårsaket av de fire HPV-genotypene 6, 11, 16 og 18. Opphentingsvaksine er ikke gitt. Det er Folkehelseinstituttet (FHI) som er ansvarlig for utformingen og oppfølgingen av vaksinasjonsprogrammet.

HPV og cervix cancer:

  • Andelen HPV-16/18 i invasiv kreft (70-82 %) er høyere enn i behandlings­trengende forstadier (53-78 %), derfor har vaksinen potensial til å ha større effekt på forebygging av invasiv kreft enn forstadier til kreft18.
  • Dagens vaksine dekker ikke alle onkogene HPV-typer.
  • Vaksinering kan ikke erstatte screeningsprogrammet, men innføring av vaksinen vil med tiden kreve en modifisering av programmet.
  • Vaksinen er godkjent til bruk i Norge til vaksinering av kvinner opp til 26 år.

Råd

Norsk gynekologisk forening (NGF) og Norsk forum for gynekologisk onkologi (NFGO) anbefaler at:

  • Jenter i aldersgruppen 12-13 år vaksineres mot HPV gjennom deltakelse i Barnevaksinasjonsprogrammet.
  • Kvinner i aldersgruppen 25 til 69 år deltar i Masseundersøkelsen mot livmorhalskreft.
  • Kvinner med unormale celleprøver utredes, behandles og kontrolleres etter retningslinjer gitt i Veileder for gynekologisk onkologi.

Pasientinformasjon

Informasjonen bør inneholde:

  • Enkel definisjon, bruk celleforandringer ikke "kreftceller"
  • At kausalfaktor for utvikling av livmorhalskreft er HPV, men at en HPV-infeksjon i seg selv ikke er farlig, at den er svært vanlig og at den går over av seg selv i de aller fleste tilfellene
  • At utviklingen av celleforandringer går over lang tid (år)
  • At celleforandringer kan gå tilbake av seg selv
  • Begrunnelsen for at behandling anbefales, inklusive informasjon om mulighet for overbehandling
  • Hvilke undersøkelser som blir gjort før en anbefaler operativt inngrep
  • Enkel forklaring på konisering ("lite inngrep")
  • Hvilken type bedøvelse som er aktuell
  • Hvor lang tid inngrepet tar
  • Hvor lenge pasienten må oppholde seg på sykehuset
  • Forløp
  • De vanligste komplikasjonene
  • Bør ikke bli gravid før svar på operasjonspreparatet foreligger
  • Behov for egenmelding ev. sykmelding
  • Kontroll - oppfølging
  • Informasjon om risiko for persistens / residiv

Søkeord:

Premaligne lidelser i cervix uteri. Cervical intraepithelial neoplasia. CIN. Cervix dysplasi. Carcinoma in situ. Celleforandringer. Humant Papillomavirus. HPV. Konisering.

Forkortelser
(alfabetisk)
Forklaring
(norsk oversettelse)
AGUS Atypical Glandular cells of Undetermined Significance
(Atypisk sylinderepitel av usikker betydning,(usikkert benignt/ malignt))
AIS/ACIS Adenocarcinoma In Situ
(Høygradige intraepiteliale forandringer i ssylinderepitel/Adenocarsinom in situ)
ASC-H Atypical Squamous Cells cannot exclude HSIL
(Atypisk plateepitel, der høygradige celleforandringer i plateepitelet ikke kan utelukkes,(usikkert benignt/ malignt))
ASC-US Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance
(Atypisk plateepitel av usikker betydning)
CIN Cervikal Intraepithelial Neoplasia
(Cervixdysplasi;(histologisk diagnose) inkluderer: CIN1, CIN2, CIN3, CIN2+)
CIS Carcinoma In Situ
ECC Endocervical curettage (Cervikal abrasio)
HPV Human Papilloma Virus
HSIL High grade Squamous Intraepithelial Lesion
( Høygradige intraepiteliale forandringer i plateepitel)
ICC Invasiv Cervical Cancer
LEEP Loop Electrosurgical Excision Procedure
(Slyngekonisering)
LLETZ Large Loop Excision of the Transformation Zone
LSIL Low grade Squamous Intraepithelial Lesion
(Lavgradige intraepiteliale forandringer i plateepitel)
Metaplasi Fysiologisk og normal omdanning og dekning av sylinderepitel med plateepitel
Refleks HPV-test: HPV-test av væskebasert celleprøve som allerede er tatt
SCJ Squamo Columnar Junction
(Grensen (overgangslinjen) mellom sylinder- og plateepitel ≠ TZ)
TZ Transformation Zone
(Området mellom nye og gamle overgang mellom sylinder- og plateepitel)

Forfattere og fagkonsulenter

  • Rita Steen, Radiumhospitalet, Oslo universitetssykehus, Oslo
  • Bent Fiane, Stavanger universitetssykehus, Stavanger
  • Bjørn Hagen, St. Olavs hospital, Trondheim
  • Ameli Tropé, Radiumhospitalet, Oslo universitetssykehus, Oslo
  • Jannicke Berland, Stavanger universitetssykehus, Stavanger 

Referanser

  1. Solomon D, Davey D, Kurman R, Moriarty A, O'Connor D, Prey M, et al. The 2001 Bethesda System: Terminology for reporting results of cervical cytology. JAMA. 2002;287(16):2114-9.
  2. Munoz N, Bosch FX, de Sanjose S, Herrero R, Castellsague X, Shah KV, et al. Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated with cervical cancer. The New England journal of medicine. 2003 Feb 6;348(6):518-27. PubMed PMID: 12571259. Epub 2003/02/07.
  3. Munoz N, Castellsague X, de Gonzalez AB, Gissmann L. Chapter 1: HPV in the etiology of human cancer. Vaccine. 2006 Aug 31;24 Suppl 3:S3/1-10. PubMed PMID: 16949995. Epub 2006/09/05.
  4. Stanley M. Pathology and epidemiology of HPV infection in females. Gynecologic Oncology. 2010 May;117(2 Suppl):S5-10. PubMed PMID: 20304221. Epub 2011/03/08. eng.
  5. Gravitt PE. The known unknowns of HPV natural history. Journal of Clinical Investigation. 2011 Dec;121(12):4593-9. PubMed PMID: 22133884. Pubmed Central PMCID: 3225991. Epub 2011/12/03. eng.
  6. Schiffman M, Wentzensen N. From human papillomavirus to cervical cancer. Obstetrics and gynecology. 2010 Jul;116(1):177-85. PubMed PMID: 20567185. Epub 2010/06/23.
  7. Bouvard V, Baan R, Straif K, Grosse Y, Secretan B, El Ghissassi F, et al. A review of human carcinogens--Part B: biological agents. Lancet Oncol. 2009 Apr;10(4):321-2. PubMed PMID: 19350698. Epub 2009/04/08. eng.
  8. Castle PE, Schiffman M, Herrero R, Hildesheim A, Rodriguez AC, Bratti MC, et al. A prospective study of age trends in cervical human papillomavirus acquisition and persistence in Guanacaste, Costa Rica. The Journal of infectious diseases. 2005 Jun 1;191(11):1808-16. PubMed PMID: 15871112. Epub 2005/05/05. (C)
  9. Skjeldestad FE, Mehta V, Sings HL, Ovreness T, Turpin J, Su L, et al. Seroprevalence and genital DNA prevalence of HPV types 6, 11, 16 and 18 in a cohort of young Norwegian women: study design and cohort characteristics. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 2008;87(1):81-8. PubMed PMID: 17943470. Epub 2007/10/19.(C)
  10. Gadducci A, Barsotti C, Cosio S, Domenici L, Riccardo Genazzani A. Smoking habit, immune suppression, oral contraceptive use, and hormone replacement therapy use and cervical carcinogenesis: a review of the literature. Gynecological endocrinology : the official journal of the International Society of Gynecological Endocrinology. 2011 Aug;27(8):597-604. PubMed PMID: 21438669. Epub 2011/03/29.
  11. Kjellberg L, Hallmans G, Ahren AM, Johansson R, Bergman F, Wadell G, et al. Smoking, diet, pregnancy and oral contraceptive use as risk factors for cervical intra-epithelial neoplasia in relation to human papillomavirus infection. British journal of cancer. 2000 Apr;82(7):1332-8. PubMed PMID: 10755410. Pubmed Central PMCID: 2374476. Epub 2001/02/07.(C)
  12. Vaccarella S, Herrero R, Snijders PJ, Dai M, Thomas JO, Hieu NT, et al. Smoking and human papillomavirus infection: pooled analysis of the International Agency for Research on Cancer HPV Prevalence Surveys. International journal of epidemiology. 2008 Jun;37(3):536-46. PubMed PMID: 18316350. Epub 2008/03/05. (B)
  13. International Collaboration of Epidemiological Studies of Cervical C, Appleby P, Beral V, Berrington de Gonzalez A, Colin D, Franceschi S, et al. Carcinoma of the cervix and tobacco smoking: collaborative reanalysis of individual data on 13,541 women with carcinoma of the cervix and 23,017 women without carcinoma of the cervix from 23 epidemiological studies. International journal of cancer Journal international du cancer. 2006 Mar 15;118(6):1481-95. PubMed PMID: 16206285. Epub 2005/10/06.(B)
  14. Jordan J, Martin-Hirsch P, Arbyn M, Schenck U, Baldauf JJ, Da Silva D, et al. European guidelines for clinical management of abnormal cervical cytology, part 2. Cytopathology. 2009 Feb;20(1):5-16. PubMed PMID: 19133067. Epub 2009/01/10. eng.
  15. Dillner J, Kallings I, Brihmer C, Sikstrom B, Koskela P, Lehtinen M, et al. Seropositivities to human papillomavirus types 16, 18, or 33 capsids and to Chlamydia trachomatis are markers of sexual behavior. The Journal of infectious diseases. 1996 Jun;173(6):1394-8. PubMed PMID: 8648211. Epub 1996/06/01.
  16. Smith JS, Green J, Berrington de Gonzalez A, Appleby P, Peto J, Plummer M, et al. Cervical cancer and use of hormonal contraceptives: a systematic review. Lancet. 2003 Apr 5;361(9364):1159-67. PubMed PMID: 12686037. Epub 2003/04/11. (B)
  17. Silins I, Ryd W, Strand A, Wadell G, Tornberg S, Hansson BG, et al. Chlamydia trachomatis infection and persistence of human papillomavirus. International journal of cancer Journal international du cancer. 2005 Aug 10;116(1):110-5. PubMed PMID: 15756673. Epub 2005/03/10. (C)
  18. de Araujo Souza PS, Sichero L, Maciag PC. HPV variants and HLA polymorphisms: the role of variability on the risk of cervical cancer. Future oncology. 2009 Apr;5(3):359-70. PubMed PMID: 19374542. Epub 2009/04/21.
  19. Forman D, de Martel C, Lacey CJ, Soerjomataram I, Lortet-Tieulent J, Bruni L, et al. Global burden of human papillomavirus and related diseases. Vaccine. 2012 Nov 20;30 Suppl 5:F12-23. PubMed PMID: 23199955. Epub 2012/12/05.
  20. Vaccarella S, Franceschi S, Engholm G, Lonnberg S, Khan S, Bray F. 50 years of screening in the Nordic countries: quantifying the effects on cervical cancer incidence. British journal of cancer. 2014 Aug 26;111(5):965-9. PubMed PMID: 24992581. Pubmed Central PMCID: 4150271.
  21. Naucler P, Ryd W, Tornberg S, Strand A, Wadell G, Elfgren K, et al. Efficacy of HPV DNA testing with cytology triage and/or repeat HPV DNA testing in primary cervical cancer screening. JNatlCancer Inst. 2009;101(2):88-99. (B)
  22. Arbyn M, Roelens J, Simoens C, Buntinx F, Paraskevaidis E, Martin-Hirsch PP, et al. Human papillomavirus testing versus repeat cytology for triage of minor cytological cervical lesions. The Cochrane database of systematic reviews. 2013;3:CD008054. PubMed PMID: 23543559.
  23. Gage JC, Hanson VW, Abbey K, Dippery S, Gardner S, Kubota J, et al. Number of cervical biopsies and sensitivity of colposcopy. Obstetrics and gynecology. 2006 Aug;108(2):264-72. PubMed PMID: 16880294. Epub 2006/08/02. (B)
  24. Guido R, Schiffman M, Solomon D, Burke L, Group ALTS. Postcolposcopy management strategies for women referred with low-grade squamous intraepithelial lesions or human papillomavirus DNA-positive atypical squamous cells of undetermined significance: a two-year prospective study. American journal of obstetrics and gynecology. 2003 Jun;188(6):1401-5. PubMed PMID: 12824969. Epub 2003/06/26.(B)
  25. Pretorius RG, Belinson JL, Burchette RJ, Hu S, Zhang X, Qiao YL. Regardless of skill, performing more biopsies increases the sensitivity of colposcopy. Journal of lower genital tract disease. 2011 Jul;15(3):180-8. PubMed PMID: 21436729. Epub 2011/03/26. (C)
  26. Ferris DG, Greenberg MD. Reid's Colposcopic Index. The Journal of family practice. 1994 Jul;39(1):65-70. PubMed PMID: 7517993. Epub 1994/07/01.
  27. Bowring J, Strander B, Young M, Evans H, Walker P. The Swede score: evaluation of a scoring system designed to improve the predictive value of colposcopy. Journal of lower genital tract disease. 2010 Oct;14(4):301-5. PubMed PMID: 20885156. Epub 2010/10/05.(C)
  28. Tatti S, Bornstein J, Prendiville W. Colposcopy: a global perspective: introduction of the new IFCPC colposcopy terminology. Obstetrics and gynecology clinics of North America. 2013 Jun;40(2):235-50. PubMed PMID: 23732028. Epub 2013/06/05.
  29. Tropé A. En forenklet kolposkopiguide. Gynekologen Tidskrift for Norsk Gynekologisk forening. 2014;27-2-14:35-40.
  30. ARGUS (Arbets- och Referensgruppen för Cervixcancerprevention. Cervixcancerprevention. Högberg U, editor: Svensk Förening för Obstretrik och Gynekologi; 2010.
  31. Hunter MI, Monk BJ, Tewari KS. Cervical neoplasia in pregnancy. Part 1: screening and management of preinvasive disease. American journal of obstetrics and gynecology. 2008 Jul;199(1):3-9. PubMed PMID: 18585520. Epub 2008/07/01.
  32. Hunter MI, Tewari K, Monk BJ. Cervical neoplasia in pregnancy. Part 2: current treatment of invasive disease. American journal of obstetrics and gynecology. 2008 Jul;199(1):10-8. PubMed PMID: 18585521. Epub 2008/07/01.
  33. Nygard M, Daltveit AK, Thoresen SO, Nygard JF. Effect of an antepartum Pap smear on the coverage of a cervical cancer screening programme: a population-based prospective study. BMC Health Serv Res. 2007;7:10. PubMed PMID: 17244348. Pubmed Central PMCID: 1790705. Epub 2007/01/25. eng. (C)
  34. Karrberg C, Brannstrom M, Strander B, Ladfors L, Radberg T. Colposcopically directed cervical biopsy during pregnancy; minor surgical and obstetrical complications and high rates of persistence and regression. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 2013 Jun;92(6):692-9. PubMed PMID: 23590574. Epub 2013/04/18. (C)
  35. Ackermann S, Gehrsitz C, Mehlhorn G, Beckmann MW. Management and course of histologically verified cervical carcinoma in situ during pregnancy. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 2006;85(9):1134-7. PubMed PMID: 16929422. Epub 2006/08/25.(C)
  36. Moscicki AB, Ma Y, Wibbelsman C, Darragh TM, Powers A, Farhat S, et al. Rate of and risks for regression of cervical intraepithelial neoplasia 2 in adolescents and young women. Obstetrics and gynecology. 2010 Dec;116(6):1373-80. PubMed PMID: 21099605. Pubmed Central PMCID: 3057366. Epub 2010/11/26. eng. (C)
  37. Cancer Registry of Norway. Cancer in Norway 2009.
  38. Skjeldestad FE, Hagen B, Hagmar B, Iversen OE, Juvkam KH, Steen R, et al. [Are analyses of cytological cervix smears from young women more harmful than beneficial?]. Tidsskrift for den Norske laegeforening : tidsskrift for praktisk medicin, ny raekke. 2007 Jun 28;127(13):1782-5. PubMed PMID: 17599128. Epub 2007/06/30. Er cervixcytologisk undersokelse av unge kvinner mer til skade enn til gagn? (B)
  39. Albrechtsen S, Rasmussen S, Thoresen S, Irgens LM, Iversen OE. Pregnancy outcome in women before and after cervical conisation: population based cohort study. Bmj. 2008;337:a1343. PubMed PMID: 18801869. Pubmed Central PMCID: 2544429. Epub 2008/09/20. (B)
  40. Bruinsma FJ, Quinn MA. The risk of preterm birth following treatment for precancerous changes in the cervix: a systematic review and meta-analysis. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 2011 Aug;118(9):1031-41. PubMed PMID: 21449928. Epub 2011/04/01. (A)
  41. Martin-Hirsch PP, Paraskevaidis E, Bryant A, Dickinson HO. Surgery for cervical intraepithelial neoplasia. The Cochrane database of systematic reviews. 2013;12:CD001318. PubMed PMID: 24302546. (A)
  42. Sadler L, Saftlas A, Wang W, Exeter M, Whittaker J, McCowan L. Treatment for cervical intraepithelial neoplasia and risk of preterm delivery. JAMA. 2004 May 5;291(17):2100-6. PubMed PMID: 15126438. Epub 2004/05/06. (B)
  43. Nohr B, Tabor A, Frederiksen K, Kjaer SK. Loop electrosurgical excision of the cervix and the subsequent risk of preterm delivery. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 2007;86(5):596-603. PubMed PMID: 17464590. Epub 2007/04/28. (B)
  44. Li Z, Zhao C. Long-term follow-up results from women with cervical adenocarcinoma in situ treated by conization: an experience from a large academic women's hospital. Journal of lower genital tract disease. 2013 Oct;17(4):452-8. PubMed PMID: 23903202. Epub 2013/08/02.(B)
  45. Hagen Bea. Postoperative complications during ten years' consistent use of CO2 laser for conisation of cervix uteri. . Acta Obstetrica et Gynaecologica 1998 1993;77:558-63.(C)
  46. Sjoborg KD, Vistad I, Myhr SS, Svenningsen R, Herzog C, Kloster-Jensen A, et al. Pregnancy outcome after cervical cone excision: a case-control study. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 2007;86(4):423-8. PubMed PMID: 17486463. Epub 2007/05/09. eng.(C)
  47. Kyrgiou M, Koliopoulos G, Martin-Hirsch P, Arbyn M, Prendiville W, Paraskevaidis E. Obstetric outcomes after conservative treatment for intraepithelial or early invasive cervical lesions: systematic review and meta-analysis. Lancet. 2006 Feb 11;367(9509):489-98. PubMed PMID: 16473126. Epub 2006/02/14.(A)
  48. Kang WD, Choi HS, Kim SM. Is vaccination with quadrivalent HPV vaccine after loop electrosurgical excision procedure effective in preventing recurrence in patients with high-grade cervical intraepithelial neoplasia (CIN2-3)? Gynecol Oncol. 2013 Aug;130(2):264-8. PubMed PMID: 23623831. Epub 2013/04/30.(B)
  49. McCredie MR, Sharples KJ, Paul C, Baranyai J, Medley G, Jones RW, et al. Natural history of cervical neoplasia and risk of invasive cancer in women with cervical intraepithelial neoplasia 3: a retrospective cohort study. Lancet Oncol. 2008 May;9(5):425-34. PubMed PMID: 18407790. Epub 2008/04/15. eng.(C)
  50. Castle PE, Schiffman M, Wheeler CM, Solomon D. Evidence for frequent regression of cervical intraepithelial neoplasia-grade 2. Obstetrics and gynecology. 2009 Jan;113(1):18-25. PubMed PMID: 19104355. Pubmed Central PMCID: 2694845. Epub 2008/12/24. eng.(B)
  51. Arbyn M, Sasieni P, Meijer CJ, Clavel C, Koliopoulos G, Dillner J. Chapter 9: Clinical applications of HPV testing: a summary of meta-analyses. Vaccine. 2006 Aug 31;24 Suppl 3:S3/78-89. PubMed PMID: 16950021. Epub 2006/09/05.
  52. Arbyn M, Anttila A, Jordan J, Ronco G, Schenck U, Segnan N, et al. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening. Second edition-summary document. Annals of Oncology. 2010;21(3):448-58.
  53. Strander B, Andersson-Ellstrom A, Milsom I, Sparen P. Long term risk of invasive cancer after treatment for cervical intraepithelial neoplasia grade 3: population based cohort study. Bmj. 2007 Nov 24;335(7629):1077. PubMed PMID: 17959735. Pubmed Central PMCID: 2094166. Epub 2007/10/26. eng.(B)
  54. Soderlund-Strand A, Kjellberg L, Dillner J. Human papillomavirus type-specific persistence and recurrence after treatment for cervical dysplasia. Journal of medical virology. 2014 Apr;86(4):634-41. PubMed PMID: 24123176. Epub 2013/10/15.(C)
  55. Casper GR, Ostor AG, Quinn MA. A clinicopathologic study of glandular dysplasia of the cervix. Gynecologic Oncology. 1997 Jan;64(1):166-70. PubMed PMID: 8995568. Epub 1997/01/01. eng.(C)