CTG før fødsel og innkomst-CTG

Jørg Kessler
Ellen Blix
Torunn Eikeland
Tore Henriksen
Sissel Hjelle
Marte Jettestad
Linn Tokheim Nistov
Branka M. Yli

CTG før fødsel
Anbefalinger

  • Vi foreslår at overvåkning med antenatal CTG er forbeholdt gravide med økt risiko
  • Vi anbefaler at antenatal CTG som ikke tolkes som normalt utløser videre utredning og overvåkning
  • Vi anbefaler bruk av en papirhastighet på 1 cm/min
  • Vi foreslår bruk av computer analysert CTG med måling av korttidsvariabilitet, spesielt ved overvåkning av premature og veksthemmete fostre
  • Vi anbefaler bruk av vibroakustisk stimulering ved registrering av antenatal CTG uten akselerasjoner
  • Vi foreslår ikke alminnelig bruk av oksytocin stresstest

Søkestrategi

McMaster plus pyramidesøk
Cochrane database
Pubmed søk med relevante emneord

Definisjon

Kontinuerlig registrering av fosterets hjertefrekvens og uterin tonus før fødselen har startet ved hjelp av prober plassert på mors abdomen (antenatalt CTG).

Indikasjon

Antenatal overvåkning av risikosvangerskap, der tilstanden til fosteret bør vurderes, for eksempel

  • Veksthemming hos fosteret
  • Hypertensive sykdommer
  • Diabetes
  • Systemisk lupus erythematosus/antifosfolipidsyndrom
  • Kronisk nyresykdom
  • Cyanotisk hjertesykdom hos mor
  • Risiko for fosteranemi
  • Blødning i svangerskapet
  • Flerlingsvangerskap
  • Redusert fosteraktivitet/lite liv
  • Oligohydramnion
  • Overtidighet
  • Prematur vannavgang/truende prematur fødsel

Gjennomføring

  • En ultralydprobe og en trykkprobe plasseres på mors abdomen for å registrere et kardiotokogram
  • Registreringen bør foregå minst i 20 minutter for å muliggjøre en fullverdig fortolkning (et preterminalt CTG kan diagnostiseres tidligere)
  • Antall CTG registreringer må individualiseres (IV)
  • Mekanisk stimulering (utvendig palpasjon) av fosteret1 eller tilførsel av glukose (for eksempel saft) til mor2 har ingen innflytelse på forekomst av non-reaktive CTG-registreringer (Ia)
  • Vibroakustisk stimulering av fosteret (kraftig lyd) reduserer andelen ikke-reaktive CTG-tester og reduserer varigheten av CTG-registrering3. Denne metoden bør antakelig brukes fremfor ikke dokumenterte tiltak (Ia)

Fortolkning

Antenatal CTG har historisk vært fortolket som reaktiv/non-reaktiv, noe som gjenspeiler tilstedeværelse/fravær av akselerasjoner. En reaktiv antenatal CTG predikerer med høy sikkerhet (falsk negativ rate 0.2-0.65 %) at fosteret ikke er rammet av acidose4 (II). Det finnes ingen allment aksepterte klassifikasjonssystemer for non-reaktive/ikke normale antenatale CTG. Amerikanske5 og britiske6 retningslinjer mener at klassifikasjon for intrapartum CTG kan overføres til antenatal CTG, mens FIGO har laget et eget klassifiseringssystem for antenatal CTG7. Det finnes ingen evidensbaserte retningslinjer for klinisk håndtering av en ikke-normal antenatal CTG.

  • Papirhastighet 1 cm/min
  • Mors puls må kontrolleres for å unngå forveksling med fosterets puls.
  • I motsetning til intrapartal overvåkning, kreves tilstedeværelse av akselerasjoner for å kunne klassifisere CTG som normal
  • En akselerasjon defineres som frekvensøkning på >15 slag/min i >15 sec (før 32 uker: >10 slag/min i >10 sec)
  • Flere fortolkningsparametre endrer seg i takt med svangerskapsalder (↓ basal-frekvens, ↑ langtids- og korttidsvariabilitet, ↑ antall og amplitude på akselerasjoner)
  • En suspekt eller unormal antenatal CTG bør alltid utløse ytterlige diagnostiske tiltak, intensivert overvåkning og i noen tilfeller vurdering av forløsning (III)
  • Variabilitet ved dopplerbasert CTG vil være noe større (bedre) enn den faktisk er (ved bruk av skalp elektrode og EKG basert CTG)

Både amerikanske, kanadiske og britiske retningslinjer angir en basal hjertefrekvens opptil 160 slag/min som normalt. Denne definisjonen beror på biologisk variasjon, der 97.5 percentil ved termin omtrent ligger ved 160 slag/min8. Samtidig vet man at takykardi er en viktig autonom respons hos fosteret på hypoksi. Fosterets respons vil ikke være statisk, og viktigere enn den absolutte verdien er utviklingen av basalfrekvens over tid.

Klassifikasjon av antenatal CTG (modifisert etter 9)

Klasse Basalfrekvens Variabilitet (papirhastighet 1 cm/min) Deselerasjoner Akselerasjoner Tiltak
Normal CTG 110-150 slag/min. 5-25 slag/min Enkelte variable deselerasjoner med varighet <30 sek (ukompliserte) Tilstede (minst to ila 20 min) Ingen
Ikke normal CTG:
Suspekt CTG 100-110 150-160 slag/min (>32 uker) kort bradykardi-episode < 5 slag/min i 40-80 min Variable deselerasjoner med varighet 30-60 sek. (ukompliserte) Fravær av akselerasjoner i 40-80 min

Diagnostikk (ultralyd?)

Overvåkning (inleggelse?)

Tiltak (induksjon? forløsning?)

Unormal CTG >160 slag/min Vedvarende bradykardi <5 slag/min. i >80 min., >25 slag/min i >10 minutter, uten akselerasjoner. Sinusoidalt mønster

Gjentatte sene deselerasjoner

Variable deselerasjoner som varer > 60 sek. (kompliserte)

Fravær av akselerasjoner >80 min
Preterminalt CTG CTG-mønster med fullstendig fravær av variabilitet/reaktivitet med eller uten deselerasjoner eller bradykardi Forløsning

Effekt/nytteverdi

Til tross for at antenatal CTG er i utstrakt bruk, finnes det lite forskning om hvilken nytteverdi undersøkelsen har. Mye av forskningen er gjort for 20-30 år siden og relevans for dagens praksis er usikker. Randomiserte studier der høyrisiko gravide ble overvåket med eller uten CTG, viste ingen forskjell i forekomst av perinatal mortalitet (fire studier, 1627 deltakere) eller keisersnitt (tre studier, 1279 deltakere)10 (Ia). Metaanalysen hadde imidlertid ikke nok styrke til å gi et konklusivt svar om effekt på mortalitet.

Computer-basert analyse av antenatalt CTG

Den ble introdusert av Dawes og Redman11 og består av en automatisk analyse av det aktuelle CTG der en rekke paramtere (bl.a. basalfrekvens, forekomst av akselerasjoner, deselerasjoner, og korttidsvariabilitet) sammenlignes med et stort bakgrunnsmateriale i tilsvarende gestasjonsalder (Sonicaid Oxford 8002).

Kjerneparameter i denne analysen er korttidsvariabiliteten:

  • Kvantitativt mål for slag til slag variasjon hos fosteret
  • Beregnes i millisekunder (ms)
  • Kan ikke bedømmes visuelt
  • Assosiasjon til perinatal morbiditet og mortalitet

Ved korttidsvariabilitet over 3 ms var det ingen intrauterine dødsfall og kun et tilfelle av metabolsk acidose i over 15000 CTG-registreringer av mer enn 3500 risikogravide11. En nylig gjennomført studie (resultater ventes ila kort tid) brukte en korttidsvariabilitet på 3.5 ms (<29 uker) og 4 ms (29-32 uker) som nedre grense for intervensjon12.
Korttidsvariabilitet beregnes også av CTG maskinen S 31 (Neoventa Medical, Mølndal), etter Dawes og Redmans algoritme.

Indikasjoner. Som ved vanlig antenatalt CTG, spesielt ved overvåking av tidlig veksthemming med sirkulasjonsforandringer.

Fortolkning korttidsvariabilitet

  • >4 ms: normalt
  • 3-4 ms: intensiver overvåking
  • <3ms: vurder forløsning

Ved CTG-apparatet S31 vises korttidsvariabilitet i loggen med justerbare tidsintervaller. Vi foreslår å stille inn et tidsintervall på 10 min. Verdiene representerer gjenommsnittlig korttidsvariabilitet frem til aktuelt tidspunkt. Ved vurdering av korttidsvariabilitet på en avsluttet CTG er det derfor siste verdi oppgitt i loggen, som skal brukes for bedømming.
Computer-basert analyse av CTG må settes i klinisk sammenheng. En klassifisering av CTG bør foretas i tillegg.

Effekt/nytteverdi. Bruk av computeranalysert CTG har i to randomiserte studier (469 deltakere) vist en reduksjon i perinatal mortalitet i forhold til konvensjonell CTG10 (Ia). Det var ingen forskjell i andel forløst med keisersnitt og studiene hadde ikke styrke til å vise forskjell i potensielt unngåelige dødsfall. Nytteverdien av computeranalysert korttidsvariabilitet i overvåking av alvorlig veksthemmete fostre ble undersøkt i en randomisert multisenterstudie og resultatene ventes i løpet av kort tid12.

Oksytocin stresstest

Det finnes ingen god dokumentasjon at oksytocin stresstest er et bedre diagnostisk redskap enn konvensjonell antenatal CTG. (III)

Innkomst-CTG

  • Vi anbefaler ikke bruk av innkomst-CTG hos lavrisikofødende. 

Søkestrategi

Det ble gjort systematiske søk i databasene Pubmed, Embase, Cinahl, Swemed og Cochranebiblioteket. Det ble kun søkt etter kontrollerte studier og oversiktsartikler. Tre systematiske oversikter,13,14 en oversiktartikkel og fire RCTer15-18 ble funnet.

Definisjon

Innkomst-CTG innebærer at kvinnen får gjort en CTG av 20–40 minutters varighet ved innleggelsen i fødeavdelingen i forbindelse med start av fødsel.

Nytteverdi/effekt

Det er ingen dokumentasjon at innkomst-CTG hos lavrisikofødende kvinner forbedrer fødselsutfall (Ia).
I en meta-analyse av fire randomiserte studier13 fant man at kvinnene som ble randomisert til innkomst-CTG oftere fikk kontinuerlig CTG-overvåking og skalpblodprøve av fosteret sammenlignet med kvinnene som ble randomisert til auskultasjon ved innkomst. Det var ingen forskjell i perinatal mortalitet, men studien hadde ikke nok styrke til å gi et konklusivt svar. Det var heller ingen forskjeller i korttidsmorbiditet i nyfødtperioden. Direkte overførbarhet av disse resultatene til norske forhold kan diskuteres, siden 22-30 % av alle innkomst-CTG i lavrisikopopulasjonen ble tolket som ikke-reaktive eller unormale.

Litteratur

  1. Tan KH, Sabapathy A. Fetal manipulation for facilitating tests of fetal wellbeing. Cochrane Database Syst Rev. 2001(4):CD003396.
  2. Tan KH, Sabapathy A. Maternal glucose administration for facilitating tests of fetal wellbeing. Cochrane Database Syst Rev. 2012;9:CD003397.
  3. Tan KH, Smyth R. Fetal vibroacoustic stimulation for facilitation of tests of fetal wellbeing. Cochrane Database Syst Rev. 2001(1):CD002963.
  4. Signore C, Freeman RK, Spong CY. Antenatal testing-a reevaluation: executive summary of a Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development workshop. Obstet Gynecol. 2009 Mar;113(3):687-701.
  5. Macones GA, Hankins GD, Spong CY, Hauth J, Moore T. The 2008 National Institute of Child Health and Human Development workshop report on electronic fetal monitoring: update on definitions, interpretation, and research guidelines. Obstet Gynecol. 2008 Sep;112(3):661-6.
  6. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health (UK). Intrapartum care care of healthy women and their babies during childbirth. London: RCOG Press; 2008.
  7. Rooth G, Huch A, Huch R. Guidelines for the use of fetal monitoring. Int J Gynaecol Obstet. 1987;25:159-67.
  8. Park MI, Hwang JH, Cha KJ, Park YS, Koh SK. Computerized analysis of fetal heart rate parameters by gestational age. Int J Gynaecol Obstet. 2001 Aug;74(2):157-64.
  9. Liston R, Sawchuck D, Young D. Fetal health surveillance: antepartum and intrapartum consensus guideline. J Obstet Gynaecol Can. 2007 Sep;29(9 Suppl 4):S3-56.
  10. Grivell RM, Alfirevic Z, Gyte GM, Devane D. Antenatal cardiotocography for fetal assessment. Cochrane Database Syst Rev. 2012;12:CD007863.
  11. Dawes GS, Moulden M, Redman CW. Short-term fetal heart rate variation, decelerations, and umbilical flow velocity waveforms before labor. Obstet Gynecol. 1992 Oct;80(4):673-8.
  12. Trial of umbilical and fetal flow in Europe (TRUFFLE): a multicentre randomised study. [cited; Available from The Lancet
  13. Devane D, Lalor JG, Daly S, McGuire W, Smith V. Cardiotocography versus intermittent auscultation of fetal heart on admission to labour ward for assessment of fetal wellbeing. Cochrane Database Syst Rev. 2012;2:CD005122.
  14. Blix E, Reinar LM, Klovning A, Oian P. Prognostic value of the labour admission test and its effectiveness compared with auscultation only: a systematic review. BJOG-an International Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2005 Dec;112(12):1595-604.
  15. Mires G, Williams F, Howie P. Randomised controlled trial of cardiotocography versus Doppler auscultation of fetal heart at admission in labour in low risk obstetric population. BMJ. 2001 Jun 16;322(7300):1457-60; discussion 60-2.
  16. Impey L, Reynolds M, MacQuillan K, Gates S, Murphy J, Sheil O. Admission cardiotocography: a randomised controlled trial. Lancet. 2003 Feb 8;361(9356):465-70.
  17. Cheyne H, Dunlop A, Shields N, Mathers AM. A randomised controlled trial of admission electronic fetal monitoring in normal labour. Midwifery. 2003 Sep;19(3):221-9.
  18. Mitchell K. The effect of the labour electronic fetal monitoring admission test on operative delivery in low- risk women: a randomised controlled trial. Evidence Based Midwifery. 2008;6(1):18-26.