Stimulering av rier

Torbjørn Moe Eggebø
Janne Rossen
Liv Ellingsen
Helene Christine Heide
Saba Muneer
Stian Westad

Anbefalinger

  • Definer start av fødsel (sterk anbefaling)
  • Bruk WHO sin definisjon med 4 cm mormunnsåpning og regelmessige rier (anbefaling)
  • Bruk partogram (sterk anbefaling)
  • Definer langsom framgang (sterk anbefaling)
  • Bruk varsellinje og tiltakslinje med fire timers forsinkelse (anbefaling)
  • Start med ufarlige ristimulerende tiltak som stillingsendring, tøm urinblære og gi mat og drikke (forslag)
  • En-til-en-oppfølging (sterk anbefaling)
  • Amniotomi før evt. oksytocinstimulering (sterk anbefaling)
  • Oksytocinstimulering anbefales ved langsom framgang som skyldes ineffektive rier (sterk anbefaling)
  • Oksytocinstimulering kan være aktuelt hos førstegangsfødende kvinner med ineffektive rier i latensfasen og avflatet cervix med åpning < 3-4 cm (forslag)
  • Overvåk riaktivitet og fosterlyd med CTG ved bruk av oksytocinstimulering (sterk anbefaling)
  • Vurder operativ fødsel etter én times aktiv trykking (anbefaling)

Litteratursøk

Pyramidesøk, Up to date, pub-med, National Institute for Health and Clinical Exellence (NICE), Cochrane Database, Royal College of Obstetricians & Gynecologists, danske og svenske retningslinjer.

Definisjon

Tiltak for å øke hyppighet og styrke på riene hos kvinner som er i aktiv fødsel. Overstimulering defineres som > 5 rier/10 min eller varighet av ri > 2 minutter1. Stimulering av rier bør oppfattes som en videreføring av en fysiologisk prosess kroppen selv allerede har startet (i motsetning til induksjon av fødsel)2.

Fødselens stadier

Fødselen inndeles i tre stadier. Første stadium varer fra riene starter frem til mormunnen er utslettet. Dette stadiet deles i latens fase og aktiv fase. Aktiv fase starter etter WHO sin definisjon ved mormunnsåpning 4 cm og regelmessige kontraksjoner3-6. Noen vil definere start av aktiv fase med åpning <4 cm hvis livmorhalsen er avflatet. Andre stadium varer fra mormunnen er utslettet til barnet er født og dette stadiet deles også i en latensfase (fram til ledende del har nådd bekkenbunnen) og en aktiv fase (trykketid)5. Tredje stadium er tiden fra barnet er født til placenta er forløst.

Partogram

Forskjellig type partogrammer har ikke vist forskjell i perinatal eller maternal morbiditet eller mortalitet7 og et Cochrane review konkluderer med at nytten av å bruke partogram ikke er vist8. Likevel er partogrammet det viktigste hjelpemiddelet for å følge progresjonen i fødselsforløpet og bruk av partogram anbefales sterkt9 [IV]. Mormunnsåpningen og nivå av ledende del registreres grafisk i partogrammet. WHO anbefaler et partogram med varsellinje (alert line) og tiltakslinje (action line) forskjøvet fire timer. Varsellinjen følger 1 cm åpning/time.

WHO partogram med varsellinje og tiltakslinje

Langsom framgang

Det finnes ikke god dokumentasjon på hvor lenge en fødsel kan vare10 eller hvilken definisjon av langsom framgang som er best11. Hver avdeling bør ha en tydelig definisjon på langsom framgang slik at man unngår tilfeldig bruk av oksytocinstimulering12. Strukturert organisering av omsorgen under fødselen bedrer resultatene13 [Ib].

Første stadium

Latensfasen kan normalt vare opptil 20 timer hos førstegangsfødende og 14 timer hos flergangsfødende3,14. Generelt anbefales det at kvinnene ikke blir innlagt i latensfasen fordi det er forbundet med økt bruk av obstetriske intervensjoner15 [Ib]. Imidlertid har noen kvinner så mye smerter at de har behov for innleggelse og evt. smertelindring. Oppfølgingen må tilpasses den enkeltes behov5. Epiduralanalgesi kan startes i latensfasen uten å forlenge fødselen16.

Det finnes flere ulike definisjoner på langsom framgang i den aktive fasen av fødselen.

  • Hvis åpningen krysser tiltakslinjen
    • WHO partogram med fire timer mellom varsellinje og tiltakslinje6,17
    • Tre timer mellom linjene18
    • To timer mellom linjene7
  • Ingen endring av åpningen eller nivå av ledende del i løpet av to timer3
  • <2cm endring av åpningen i løpet av fire timer5
  • Langsom endring i første stadiums aktive fase3
    • < 1,2 cm/time hos førstegangsfødende
    • < 1,5cm/time hos flergangsfødende

I en prospektiv studie fant man at kvinner med tiltakslinje forskjøvet to timer var mest fornøyde,19 men bruk av tiltakslinje tidligere enn fire timer øker behovet for fødsels-stimulering uten å bedre fødselsutfallet5,7 [Ib]. NICE anbefaler å bruke WHO sine anbefalinger5, og vi foreslår det samme.

Andre stadium

Vent med aktiv trykking til hodet er kommet på bekkenbunnen hvis det ikke er tegn til asfyksi eller infeksjon. Mange avdelinger har praktisert å bruke en time som grense for varigheten av latensfasen i andre stadium, men andre avdelinger bruker to timers grense. Det finnes lite vitenskapelig dokumentasjon på hva som er best praksis. Noen land tillater to timer med aktiv trykking hos førstegangsfødende5, men den aktive trykketiden er forbundet med økt risiko for asfyksi allerede når trykketiden overstiger 30 min. Sannsynligheten for spontan fødsel avtar med varigheten av trykketiden20 [Ib]. Vi foreslår operativ forløsning etter 60 minutter med aktiv trykking både for første og flergangsfødende. Dette gjelder også hos kvinner med epiduralanalgesi.

Årsaker til langsom framgang av fødselen

Langsom framgang i fødselen kan skyldes ineffektive rier (power), feilinnstillinger, misforhold mellom mors bekken og fosterets størrelse (pelvis and passenger) eller kombinasjon av disse faktorene, og det er oftest et problem hos førstegangsfødende. Stimulering med oksytocin er aktuelt når man mistenker utilfredsstillende rier, men er kontraindisert ved mekanisk misforhold. Det er viktig å gjøre en klinisk undersøkelse av den fødende når fødselen går langsomt. Nye studier har vist at fosterets posisjon og nivå kan vurderes med ultralyd (21), men nytteverdien er ikke godt nok dokumentert til at ultralyd kan anbefales rutinemessig i klinisk praksis22.
Høy likestand, panneinnstilling, ansiktinnstilling med haken bakover (mentoposterior) og bakre asynklitisme er ofte ikke forenlig med vaginal fødsel. Men innstillingene kan være labile og endres spontant. Occiput posterior innstilling er også oftest en labil tilstand og de fleste fostre roterer spontant (også i andre stadium)22 [IIb].

Tiltak ved langsom framgang i fødselen

Generelle tiltak

Mat og drikke til den fødende i latensfasen er viktig. Det anbefales ofte også i aktiv fødsel og kan ha betydning for varighet av fødselen23,24 [III]. Tom urinblære. Stillingsendring og aktivitet.
En-til-en-oppfølging øker sannsynligheten for en ukomplisert vaginal fødsel25 [Ia].

Akupunktur
Noen studier har vist at akupunktur kan forkorte fødselsforløpet26,27 [Ib].

Amniotomi
Amniotomi forkorter fødselsforløp, men er ikke anbefalt rutinemessig11,28. Kombinasjonen av amniotomi og oksytocinstimulering er mer effektiv enn bruk av faktorene enkeltvis29 [Ib]. Amniotomi bør gjøres før oksytocinstimulering.

Stimulering med oksytocin
Oksytocinstimulering anbefales ved langsom framgang i den aktive fase av fødselen hvis det er ineffektive rier. Stimulering med oksytocin forkorter fødselsforløpet [Ia], men det er ikke vist at bruk av oksytocin reduserer behovet for operative forløsninger, selv om medikamentet har vært brukt til denne indikasjonen i over 40 år1,30,31. Vurdering av styrken på riene er subjektiv og derfor er start av ristimulering ofte tilfeldig. Det er beskrevet store variasjoner ved bruk av oksytocin som ristimulerende middel. Henholdsvis 32-60 % hos førstegangsfødende og 14-27 % hos flergangsfødende32,33. Én svensk studie har dokumentert at bruken av oksytocin er tilfeldig12. Det er ikke sett forskjell i operative forløsninger hos kvinner med spontan start av fødsel og epiduralanalgesi som ble stimulert med oksytocin sammenlignet med kvinner som fikk placebo34. En randomisert studie på tilfredshet i fødsel viste ikke at kvinner som ble tidlig stimulert med oksytocin var mer fornøyde35.

Risiko ved langvarige fødsler
Langvarig latensfase og langvarig aktiv fødsel har vist sammenheng med operativ vaginal fødsel, keisersnitt, chorioamnionitt, postpartumblødning, lav apgarpoeng, dårlig fødselsopplevelse og dermed ønske om keisersnitt ved neste fødsel19,36-42. Partogrammet er et viktig hjelpemiddel til å vurdere når en fødsel går så seint at stimulering er nødvendig, men også viktig for å vurdere når en fødsel går så seint at operativ forløsning er nødvendig9. Én til én oppfølging er viktig for disse kvinnene25.

Risiko ved oksytocinstimulering
Oksytocin er et potent ristimulerende medikament, og feil bruk kan gi alvorlige skader på mor og foster43. Følsomheten for medikamentet er individuell og overstimulering er derfor relatert til den enkelte kvinnes respons1. Overstimulering kan resultere i redusert blodstøm i placenta og truende asfyksi for fosteret1,44,45. Overstimulering er beskrevet som den viktigste årsaken til fødselsasfyksi43,46,47.
Bruk av oksytocin er også forbundet med risiko for uterus ruptur. Spesielt gjelder dette kvinner med tidligere keisersnitt eller annet inngrep på uterus48,49.

To spesielle håndteringer av fødselshjelp

Aktiv fødselshjelp (Active management of labour)2
Dette begrepet kommer fra National Maternity Hospital i Dublin og understreker at aktiv fase av fødselen ikke skal vare > 12 timer.

  • Kvinnene skal følges opp en til en
  • Det blir klart definert når kvinnen er i aktiv fødsel
  • Rutinemessig tidlig amniotomi
  • Vaginal undersøkelse hver andre time
  • Stimulering med oksytocin hvis mormunnen åpner seg < 1 cm/time etter to timer hos førstegangsfødende og etter fire timer hos flergangsfødende

Det er beskrevet en mulig reduksjon i keisersnittfrekvensen ved bruk av aktiv fødselshjelp11, men metoden krever intensiv overvåking50,51. En ytterligere evaluering av metoden er anbefalt4,51,52.

Proactiv labor
Forlenget latensfase er assosiert med komplikasjoner for både mor og barn53,54. En liten gruppe førstegangsfødende (< 10 %) har dysfunksjonelt riarbeid i latensfasen og kan ha hjelp av tidlig amniotomi og oksytocinstimulering for å komme over i aktiv fase55. Kortvarig bruk av oksytocin i denne fasen er sannsynlig forbundet med mindre risiko sammenlignet ved bruk sent i fødselsforløpet. En-til en støtte er viktig under hele fødselen for disse kvinnene.

Dosering av oksytocin

10 IE (=10.000mU), som finnes i ampuller på 1 ml, fortynnes i 1 liter 0,9 % NaCl eller Ringer-acetat. Bruk infusjonspumpe for nøyaktig dosering.

Dosering
Start med en lav dose og øk gradvis til tilfredsstillende respons. Når denne er oppnådd, skal ikke dryppet økes ytterligere. Responsen på oksytocin er svært individuell. Startdose er 30ml/time = 300 mU/time = 0,5 ml/min. = 5 mU/min. Deretter kan dosen økes hvert 15. minutt med 15ml/time = 150 mU/time = 0,25 ml/min = 2,5 U/min. Maksimaldose er 180 ml/time = 1800 mU/time = 3 ml/min = 30 mU/min.

Bruk av 0,1ml (1 IE) oksytocin intravenøst (eller intramuskulært) ved risvekkelse i sluttfasen av fødselen er forbundet med risiko for overstimulering med påfølgende fosterasfyksi og bør unngås. Dersom risvekkelse oppstår i sluttfasen kan dette noen ganger vurderes som et alternativ når fosterhodet kroner og man regner med at hodet vil bli forløst ved neste ri. Oksytocinstimulering må ikke brukes ved skulderdystoci.

Overvåkning
Fosteret skal overvåkes kontinuerlig med CTG (evt. STAN) når den fødende blir stimulert med oksytocin(5) [IV]. Rienes varighet, stryke og frekvens må vurderes kontinuerlig(56). Vær nøye med dokumentasjonen. En må hele tiden være observant på eventuell overstimulering. Ved tegn på overstimulering må man redusere infusjonshastigheten eller seponere.

Litteratur

  1. Bugg GJ, Siddiqui F, Thornton JG. Oxytocin versus no treatment or delayed treatment for slow progress in the first stage of spontaneous labour. Cochrane Database Syst Rev. 2011.
  2. O'Driscoll K, Meagher D, Robson M. Active management of labour : the Dublin experienceEdinburgh: Mosby; 2004.
  3. Joy S. Abnormal labor: Medscape; 2011.
  4. Royal Collage of Obstetricians and Gynaecologists. Active labour management - query bank: 2011.
  5. National Institute for Health and Clinical Excellence (NHS). Intrapartum care : care of healthy women and their babies during childbirth (pdf): RCOG; 2007.
  6. World Health Organisation. Department of Reproductive Health and Research. Managing complications in pregnancy and childbirth: a guide for midwives and doctors (pdf): 2003.
  7. Lavender T, Alfirevic Z, Walkinshaw S. Effect of different partogram action lines on birth outcomes: a randomized controlled trial. Obstetrics and gynecology. 2006;108:295-302.
  8. Lavender T, Hart A, Smyth RM. Effect of partogram use on outcomes for women in spontaneous labour at term. Cochrane Database Syst Rev. 2008.
  9. Best Practices. The partograph: an essential tool for decision-making during labor (pdf): Maternal & Neonatal Health.
  10. Blix E, Kumle M, Øian P. Hvor lenge kan en normal fødsel vare? Tidsskr Nor Legeforen. 2008; 128:686-9.
  11. Wei S, Wo BL, Qi HP, Xu H, Luo ZC, Roy C, et al. Early amniotomy and early oxytocin for prevention of, or therapy for, delay in first stage spontaneous labour compared with routine care. Cochrane Database Syst Rev. 2012.
  12. Selin L, Almstrom E, Wallin G, Berg M. Use and abuse of oxytocin for augmentation of labor. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 2009;88:1352-7.
  13. Hodnett ED, Stremler R, Willan AR, Weston JA, Lowe NK, Simpson KR, et al. Effect on birth outcomes of a formalised approach to care in hospital labour assessment units: international, randomised controlled trial. BMJ. 2008;337:a1021.
  14. Friedman. The graphic analysis of labor. Am J Obstet Gynecol. 1954;68:1568-75.
  15. McNiven PS, Williams JI, Hodnett E, Kaufman K, Hannah ME. An early labor assessment program: a randomized, controlled trial. Birth. 1998;25:5-10.
  16. Wang F, Shen X, Guo X, Peng Y, Gu X. Epidural analgesia in the latent phase of labor and the risk of cesarean delivery: a five-year randomized controlled trial. Anesthesiology. 2009;111:871-80.
  17. Philpott RH. Graphic records in labour. British Medical Journal. 1972;4:163-5.
  18. Nationella Medicinske Indikationer. Indikation för värkstimulering med oxytocin under aktiv förlossning (pdf): 2011.
  19. Lavender T, Wallymahmed AH, Walkinshaw SA. Managing labor using partograms with different action lines: a prospective study of women's views. Birth. 1999;26:89-96.
  20. Yli BM, Kro GA, Rasmussen S, Khoury J, Noren H, Amer-Wahlin I, et al. How does the duration of active pushing in labor affect neonatal outcomes? Journal of perinatal medicine. 2012;40:171-8.
  21. Torkildsen EA, Salvesen KA, Eggebo TM. Prediction of delivery mode with transperineal ultrasound in women with prolonged first stage of labor. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011;37:702-8.
  22. Verhoeven CJ, Ruckert ME, Opmeer BC, Pajkrt E, Mol BW. Ultrasonographic fetal head position to predict mode of delivery: a systematic review and bivariate meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2012;40:9-13.
  23. O'Sullivan G, Liu B, Hart D, Seed P, Shennan A. Effect of food intake during labour on obstetric outcome: randomised controlled trial. BMJ. 2009;338:b784.
  24. Dencker A, Berg M, Bergqvist L, Lilja H. Identification of latent phase factors associated with active labor duration in low-risk nulliparous women with spontaneous contractions. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 2010;89:1034-9.
  25. Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C. Continuous support for women during childbirth. Cochrane Database Syst Rev. 2012.
  26. Gaudernack LC, Forbord S, Hole E. Acupuncture administered after spontaneous rupture of membranes at term significantly reduces the length of birth and use of oxytocin. A randomized controlled trial. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 2006;85:1348-53.
  27. Ramnero A, Hanson U, Kihlgren M. Acupuncture treatment during labour--a randomised controlled trial. BJOG. 2002;109:637-44.
  28. Smyth RM, Alldred SK, Markham C. Amniotomy for shortening spontaneous labour. Cochrane Database Syst Rev. 2011.
  29. Nachum Z, Garmi G, Kadan Y, Zafran N, Shalev E, Salim R. Comparison between amniotomy, oxytocin or both for augmentation of labor in prolonged latent phase: a randomized controlled trial. Reprod Biol Endocrinol. 2010;8:136.
  30. Hinshaw K, Simpson S, Cummings S, Hildreth A, Thornton J. A randomised controlled trial of early versus delayed oxytocin augmentation to treat primary dysfunctional labour in nulliparous women. BJOG. 2008;115:1289-95; discussion 95-6.
  31. Dencker A, Berg M, Bergqvist L, Ladfors L, Thorsen LS, Lilja H. Early versus delayed oxytocin augmentation in nulliparous women with prolonged labour--a randomised controlled trial. BJOG. 2009;116:530-6.
  32. Oscarsson ME, Amer-Wahlin I, Rydhstroem H, Kallen K. Outcome in obstetric care related to oxytocin use. A population-based study. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 2006;85:1094-8.
  33. Blix E, Pettersen SH, Eriksen H, Royset B, Pedersen EH, Oian P. Bruk av oksytocin som ristimulerende medikament etter spontan fødselsstart. Tidsskrift for Den Norske Laegeforening. 2002;122:1359-62.
  34. Costley PL, East CE. Oxytocin augmentation of labour in women with epidural analgesia for reducing operative deliveries. Cochrane Database Syst Rev. 2012;5.
  35. Bergqvist L, Dencker A, Taft C, Lilja H, Ladfors L, Skaring-Thorsen L, et al. Women's experiences after early versus postponed oxytocin treatment of slow progress in first childbirth - a randomized controlled trial. Sex Reprod Healthc. 2012;3:61-5.
  36. Rossen J, Okland I, Nilsen OB, Eggebo TM. Is there an increase of postpartum hemorrhage, and is severe hemorrhage associated with more frequent use of obstetric interventions? Acta Obstet Gynecol Scand. 2010;89:1248-55.
  37. Le Ray C, Fraser W, Rozenberg P, Langer B, Subtil D, Goffinet F. Duration of passive and active phases of the second stage of labour and risk of severe postpartum haemorrhage in low-risk nulliparous women. European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology. 2011;158:167-72.
  38. Cheng YW, Shaffer BL, Bryant AS, Caughey AB. Length of the first stage of labor and associated perinatal outcomes in nulliparous women. Obstetrics and gynecology. 2010;116:1127-35.
  39. Waldenstrom U, Borg IM, Olsson B, Skold M, Wall S. The childbirth experience: a study of 295 new mothers. Birth. 1996;23:144-53.
  40. Seguin L, Therrien R, Champagne F, Larouche D. The components of women's satisfaction with maternity care. Birth. 1989;16:109-13.
  41. Kringeland T, Daltveit AK, Moller A. What characterizes women in Norway who wish to have a caesarean section? Scandinavian journal of public health. 2009;37:364-71.
  42. Tschudin S, Alder J, Hendriksen S, Bitzer J, Popp KA, Zanetti R, et al. Previous birth experience and birth anxiety: predictors of caesarean section on demand? Journal of psychosomatic obstetrics and gynaecology. 2009;30:175-80.
  43. Berglund S, Grunewald C, Pettersson H, Cnattingius S. Severe asphyxia due to delivery-related malpractice in Sweden 1990-2005. BJOG. 2008;115:316-23.
  44. Clark S, Belfort M, Saade G, Hankins G, Miller D, Frye D, et al. Implementation of a conservative checklist-based protocol for oxytocin administration: maternal and newborn outcomes. American journal of obstetrics and gynecology. 2007;197:480 e1-5.
  45. Wray S. Insights into the uterus. Exp Physiol. 2007;92:621-31.
  46. Jonsson M, Norden-Lindeberg S, Ostlund I, Hanson U. Acidemia at birth, related to obstetric characteristics and to oxytocin use, during the last two hours of labor. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 2008;87:745-50.
  47. Andreasen S, Backe B, Jorstad RG, Oian P. A nationwide descriptive study of obstetric claims for compensation in Norway. Acta Obstet Gynecol Scand. 2012;91:1191-5.
  48. Dekker GA, Chan A, Luke CG, Priest K, Riley M, Halliday J, et al. Risk of uterine rupture in Australian women attempting vaginal birth after one prior caesarean section: a retrospective population-based cohort study. BJOG. 2010;117:1358-65.
  49. SOGC. Clinical practice guidelines. Guidelines for vaginal birth after previous caesarean birth. Int J Gynaecol Obstet 2005 2005.; 89:319-31.
  50. Pattinson RC, Howarth GR, Mdluli W, Macdonald AP, Makin JD, Funk M. Aggressive or expectant management of labour: a randomised clinical trial. BJOG. 2003;110:457-61.
  51. Brown HC, Paranjothy S, Dowswell T, Thomas J. Package of care for active management in labour for reducing caesarean section rates in low-risk women. Cochrane Database Syst Rev. 2008.
  52. Neilson JP. Amniotomy for shortening spontaneous labour. Obstetrics and gynecology. 2008;111:204-5.
  53. Chelmow D, Kilpatrick SJ, Laros RK, Jr. Maternal and neonatal outcomes after prolonged latent phase. Obstetrics and gynecology. 1993;81:486-91.
  54. Maghoma J, Buchmann EJ. Maternal and fetal risks associated with prolonged latent phase of labour. Journal of obstetrics and gynaecology : the journal of the Institute of Obstetrics and Gynaecology. 2002;22:16-9.
  55. Reuwer P, Bruinse H, Franx A. Proactive support of labor : the challenge of normal childbirthCambridge: Cambridge University Press; 2009.
  56. Bakker PC, van Geijn HP. Uterine activity: implications for the condition of the fetus. Journal of perinatal medicine. 2008;36:30-7.