Hyperemesis gravidarum

Inger Malene Glenjen Hære
Anita Steinbakk
Åse Vigdis Vikanes
Bente Vilming


ICD-10

O21     Sterke svangerskapsbrekninger
O21.0 Ukompliserte svangerskapsbrekninger
O21.1 Svangerskapsbrekninger med metabolske forstyrrelser
O21.2 Svangerskapsbrekninger i annen halvdel av svangerskapet
O21.9 Uspesifiserte svangerskapsbrekninger


Definisjon
Hyperemesis gravidarum er en eksklusjonsdiagnose. Det er ikke full enighet om definisjonen av hyperemesis gravidarum. En mye brukt definisjon er vedvarende kvalme, brekninger og oppkast i graviditeten før 20. uke, som fører til redusert allmenntilstand med dehydrering, vekttap og væske- og elektrolyttforstyrrelse1 (Ib).

Forekomst
Varierer alt etter populasjon og definisjon på tilstanden. Tilstanden forekommer hos 0,3-2 % av alle gravide1 (IIa).

Etiologibratogenese

  • Ukjent
    • Noen studier har vist en sammenheng med økt konsentrasjon av humant choriongonadotropin (HCG) og hyperemesis gravidarum2 (IIa)
    • Andre har påpekt en mulig sammenheng med en øvre gastrointestinal dysmotilitet hos disse pasientene (raskere tømming av ventrikkelen)3 (IIa)
    • Det er i flere studier vist at hyperemesispasienter har en høyere forekomst av IgG antistoff mot helicobacter pylori4 (IIa)

Risikofaktorer

  • Førstegangsgravide1 (IIa)
  • Gravide med tidligere hyperemesis1,5 (IIa)
  • Ved mola- og flerlingsvangerskap1,5 (IIa)
  • Gravide av ikke-vestlig opprinnelse5,6 (IIa)

Diagnostikk/kliniske funn

  • Kvalme, brekninger, ptyalisme
  • Svangerskapskvalme og brekninger forekommer hyppigst mellom 6.- 16. graviditetsuke1 (Ib)
  • Vekttap og dehydrering
  • Hyponatriemi, hypokalemi, lav urinstoff
  • Ketose
  • Metabolsk alkalose
  • Forhøyede levertransaminaser7 (III)
  • Patologiske thyroideaperøver (biokjemisk hyperthyreose med forhøyet fritt T4 og lavt TSH). Pasientene er klinisk euthyreote8 (IIa)

Differensialdiagnoser

  • Urinveisinfeksjoner
  • Gastrointestinale sykdommer (gastroenteritt, hepatitt, pancreatitt, cholelithiasis, ulcus)
  • Endokrine sykdommer (hyperthyroidisme, hyperparathyroidisme, diabetes, porfyri)
  • Nevrologiske sykdommer (cerebral tumor, vestibulare lesjoner, medikamentintoksikasjon)
  • Spiseforstyrrelser

Tiltak
Poliklinisk behandling (kan vurderes ved lett til moderat grad av hyperemesis)

  • Klinisk lett dehydrering
  • Normale - lett avvikende elektrolytter
  • Ved vekttap 10 % eller lavere av den pregravide vekt
  • Ingen sterk mistanke om at annen årsak til kvalme og brekninger foreligger enn svangerskapet
  • Vurdere kvinnens livssituasjon slik at behandlingen kan gjennomføres ambulant

Innleggelse (hvis pasienten ikke oppfyller kriterier for poliklinisk behandling)

  • Pasienten gis veiledning og informasjon skriftlig og muntlig gjennom et samarbeidsopplegg med lege, sykepleier, jordmor og klinisk ernæringsfysiolog
  • Det bør oppnevnes en pasientansvarlig lege/sykepleier/jordmor
  • Blodprøver som tas første dag: Hgb, Hkt, Na,K, Cl, Ca, phosfor, TSH, fritt T4, kreatinin, ASAT, ALAT, LDH. Nye prøver tas etter det kliniske bildet
  • Kontroll av urin første dag, og deretter x 1 ukentlig
  • Registrere væskeinntak og mat ved å føre drikke- og kostliste. Beregne energiinntaket
  • Vektkontroll en gang per uke

Behandling

  • Parenteral væsketerapi de 2-3 første dager for rehydrering. Bruk krystalloider (isoton NaCl) da glukose kan forverre B1-indusert encephalopati
  • Korrigere elektrolyttforstyrrelser
  • Diettjusteringer. Kostråd. Ingen god dokumentasjon for null per os9 (IV)
  • Antiemetika10-12 (Ia)

Dokumentasjonsnivå er relatert til studier med undersøkelse på effekten av vanlig svangerskapskvalme. Det er gjort få kontrollerte studier ved HG, og ingen av studiene viser effekt av aktiv behandling sammenlignet med kontrollbehandling.

Generell regel
Tilbakeholden med antiemetika. Følgende medisiner betraktes som relativt trygge i graviditeten, men bør fortrinnsvis bare brukes over et kort tidsrom:

Førstegenerasjons antihistaminika10-12 (Ia)

  • Meclozin (tabl. 25 mg x 1-2 dgl)
  • Perometazin (tabl./inj./i.m. 25 mg vesper, eventuelt 25 mg x 2-3 per os)


Antipsykotikum (nevroleptika) - dopaminantagonister11,12 (Ia)

  • Perochlorperazin (tabl. 5-10 mg x 2-3 dgl. /alternativt 25 mg x 1 supp)
  • Chlorperomazin (tabl. 10 mg x 2-3 dgl)

Annen antiemetisk behandling som kan ha effekt på kvalme og oppkast

  • Pyridoxin (vitamin B6) - AFI-B6 (tabl. 40 mg x 2)11,12 (Ia)
  • Ingefærrot (tabl. 250 mg x 4)11,12 (Ia)
  • Akupunktur12 (Ia)
  • Akupressur12 (Ia)

Følgende medikamenter kan vurderes hvis alt annet er forsøkt og situasjonen for kvinnen er ytterst alvorlig:

Kortikosteroider13 (Ib)

  • Dosering: 40 mg metylprednisolon i.v.brer os de 3 første dager, deretter gradvis nedtrapping ved halvering av dosen hver 3. dag. Hvis ingen effekt etter 3-4 dager, seponeres behandlingen. Forsiktighet bør utvises i 1. trimester11 (IV)

Serotoninantagonist14 (Ib)

  • Ondansetron (tabl. 4-8 mg x 2 per os)

Vitamintilskudd15 (IIa)

  • Folat 0,4 mg daglig per os
  • Multivitamintablett x1 per os
  • Vitamintilskudd (B og C) kan gis parenteralt hvis kvinnen ikke beholder per oral behandling
  • Tiamin (vitamin B1) 50 mg x 3 per os, eventuelt 100 mg oppløst i 100 ml 0,9 % NaCl gitt over ½-1 time anbefales til kvinner som har kastet opp i 2 uker sammenhengende16 (III)
    • Tilskudd av spormetaller. Lite aktuelt17 (IIa)
    • Sondeernæring vurderes hvis tilstanden ikke bedrer seg og vekttap foreligger. Nasojejunal sonde nedlegges gastroskopisk18 (III). Basalbehov sondeernæring per døgn er kvinnens kroppsvekt x 30 = ml/døgn.
  • Ernæringssupplement med delvis parenteral ernæring intravenøs i perifer vene kan gis over kortere periode eller i påvente av sondeernæring
  • CVK og total parenteral ernæring bare dersom sondeernæringen mislykkes19 (IIa)
  • Antitrombotisk profylakse. Indisert hos lite mobil pasient. Lavmolekylært heparin subkutant

Forløp
God prognose ved adekvat behandling. Sjelden aktuelt med avbrytelse av svangerskapet20 (III).

Oppfølgning
Pasienten følges opp av lege i samarbeid med klinisk ernæringsfysiolog, sykepleier og eventuelt jordmor. Samarbeid med fastlegen er viktig.
Ernæringstilskudd/sondemat, ernæringsdrikker etc. kan søkes refundert etter § 2-13 (eget skjema til Trygdekontoret) ved poliklinisk behandling.

Komplikasjoner:
Maternelle komplikasjoner
Oftest ingen1 (IIa)
Ubehandlet kan HG føre til alvorlig morbiditet/mortalitet på grunn av mangeltilstander

  • B-vitaminmangel. Tiaminmangel (vitamin B1) kan forårsake Wernicke´s encephalopati, B12- og B6-mangel kan føre til anemi og nevropati16 (III)
    • Elektrolyttap. Hyponatriemi. Hypokalemi1 (III)
    • Vitamin K-mangel21 (III)
    • Mallory-Weiss lesjoner i øsofagus kan føre til episoder med hematemese23 (III)

Føtale komplikasjoner
Oftest ingen1 (IIa)

  • Lavere fødselsvekt hos barn født av mødre med HG og vekttap er funnet i noen studier1,5,23 (IIa)

Pasientinformasjon:
Generelt
Kvalme og oppkast i de første tre månedene av graviditeten er meget vanlig.
Graden av kvalme og brekninger kan imidlertid variere fra kvinne til kvinne. Mange opplever kun litt morgenkvalme og en enkelt brekning, mens andre er plaget av voldsom kvalme og kaster opp mange ganger daglig.
De fleste kvinner slipper kvalme og oppkast etter de første tre månedene av svangerskapet, og bare noen få har problemer etter 4-5 måneder.

Sterk kvalme og oppkast
Hvis du kaster opp så mye at du mister for mye væske, salt og næringsstoffer, kan det være skadelig. Det kan da skje en uttørring av kroppen og du går ned i vekt.

Tegn på uttørring er

  • Svimmelhet
  • Tørrhet i munnen
  • Tørre, sprukne lepper
  • Mindre mengde og mørk urin
  • Over tid vil du også gå ned i vekt

Behandlingstilbud ved sterk kvalme og oppkast
Væske direkte inn i blodårene (intravenøst) i noen døgn for å dekke salttap og væske
Tilførsel av B-vitaminer (inkludert folat) enten via mikstur/tabletter eller løsning inn i blodårene
Kvalmestillende midler kan være aktuelt å gi over et kort tidsrom
Sonde-ernæring. Dersom tilstanden ikke bedrer seg, kan det være nødvendig å gi tilførsel av næringsstoffer ved at det legges et tynt rør gjennom nesen og ned til øverste del av tynntarmen hvor det blir liggende. Det er nødvendig med en kikkertundersøkelse (gastroskopi) av magesekk for å få lagt denne sonden ned. Gjennom sonden får du sondemat som eneste ernæring eller som tilleggsernæring
Poliklinisk behandlingstilbud. Du trenger ikke å legges inn, men blir kun i avdelingen de timene du får væskebehandling. Du vil få poliklinisk oppfølging av lege, sykepleier, samtale med jordmor og hvis nødvendig, ernæringsfysiolog.
Vi vil samarbeide med din faste lege som vil fortsette vanlig svangerskapskontroll. Vi vil legge vekt på at du får grundig informasjon om tilstanden din, kostråd og veiledning om hva du selv kan gjøre for å unngå kvalme og oppkast.

Emneord

  • Kvalme
  • Brekninger
  • Svangerskap
  • Hyperemesis
  • Ernæring

Kilder

  1. Eliakim R, Abulafia O, Sherer DM. Hyperemesis gravidarum: a current review. Am J Perinatol 2000; 17: 207-18

  2. Goodwin TM, Hershman JM, Cole L. Increased concentration of the free beta-unit of human chorionic gonadotropin in hyperemesis gravidarum. Acta Obstet Gynecol Scand 1994; 73: 770-2

  3. Maes BD, Spitz et al. Gastric emptying in hyperemesis gravidarum and non-dyspeptic pregnancy. Alimentary Pharmacology & Therapeutics 1999; 13: 237-43

  4. Cervrioglu AS, Yilmazer M et al. Efficient and non-invasive method for investigating Helicobacter pylori in gravida with hyperemesis gravidarum: Helicobacter pylori stool antigen test. J Obstet Gynecol Res 2004; 30: 136-41

  5. Vilming B, Nesheim BI. Hyperemesis gravidarum in a contemporary population in Oslo. Acta Obstet Gynecol Scand 2000; 79: 640-43

  6. Vangen S, Stoltenberg C et al. Complaints in peregnancy: a study of ethnic Norwegian and ethnic Pakistani women in Oslo. Ethnicity & Health 1999; 4: 19-28

  7. Morali GA, Braverman DZ. Abnormal liver enzymes and ketonuria in hyperemesis gravidarum. J Clin Gastroenterol 1990; 12: 303-5

  8. Hershman JM. Physiological and pathological aspects of the effect of human chorionic gonadotropin on the thyroid. Best Peractice & Research Clin Endocrinol & Metab 2004; 18: 249-265

  9. Arsenault MY, Lane CA, Mac Kinnon CJ, Bartellas E, Cargill YM, Klein MC, Martel MJ, Sperague AE, Wilson AK. The management of nausea and vomiting of peregnancy. J Obstet Gynaecol Can 2002; 24: 817-31

  10. Nesheim BI, Vikanes Å. Kvalme og brekninger under svangerskap. Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124: 941-2

  11. Magee et al. Evidence-based view of safety and effectiveness of pharmacologic therapy for nausea and vomiting of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2002; 186: S256

  12. Jewel D, Young G. Interventions for nausea and vomiting in early peregnancy. Cochrane review. I. The Cochrane Library nr. 2/2003. Oxford Update Software, 2003

  13. Yost NP, McIntyre DD et al. A randomised, placebo-controlled trial of corticosteroids for hyperemesis gravidarum due to peregnancy. Obstet Gynecol 2003; 102: 1250-4

  14. Einarson A et al. The safety of ondansetron for nausea and vomiting of pregnancy: a prospective comparative study. BJOG 2004; 111: 940-943

  15. Van Stuijvenberg ME, Schabort I et al. The nutritional status and treatment of patients with hyperemesis gravidarum. Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 1585-91

  16. Tan JH, Ho KH. Wernicke`s encephalopathy in patients with hyperemesis gravidarum. Singapore Med J 2001; 42: 124-5

  17. F. Teksen et al. Copper, zinc and magnesium in hyperemesis gravidarum. J Obstet Gynaecol 2001; 21: 46-48

  18. Trovik J, Haram K, Berstad A, Flaatten H. Nasoenteral tube feeding in hyperemesis gravidarum. An alternative to parenteral nutrition. Tidsskr Nor Lægeforen 1996 30; 116: 2442-4

  19. Folk JJ et al. Hyperemesis gravidarum: outcomes and complications with and without total parenteral nutrition. J Reperod Med 2004; 49: 497-502

  20. Mazzotta P et al. Factors associated with elective termination of peregnancy am. Canadian and American women with nausea and vomiting of peregnancy. J Psychosom Obstet Gynaecol 2001; 22: 7-12

  21. Robinson JN, Banarjee R et al. Coagulopathy secondary to vitamin K deficiency in hyperemesis gravidarum. Obstet Gynecol 1998; 92: 673-5

  22. Eroglu A; Kurkcuoglu C; Karaoglanoglu N; Tekinas C; Cesur M. Spontaneous esophageal rupture following severe vomiting in peregnancy. Dis Esophagus 2002; 15: 242-3

  23. Gross S, Librach C, Cecutti A. Maternal weight loss associated with hyperemesis gravidarum: a peredictor of fetal outcome. Am J Obstet Gynecol 1989; 160: 906-9