Epilepsi og svangerskap

Tore Henriksen
Margitta Kampmann
Zarko Novakovic


ICD-10

O.99.3     Epilepsi og graviditet


Forekomst/epidemiologi
Det er 200-250 fødende med epilepsi per år i Norge. En fødeavdeling med 2000 fødsler per år vil ha 6-10 fødende med epilepsi. Dette er en heterogen gruppe kvinner der man ved siden av å følge noen generelle prinsipper også må individualisere rådgivningen og planlegging1-16.

  1. Før svangerskapet (prekonsepsjonell veiledning)
  2. Oppfølgingen under svangerskapet
  3. Under fødsel
  4. Postpartum

God oppfølging før, under og etter svangerskapet kan man regne med at over 90 % kan gjennomføre et svangerskap uten vesentlige komplikasjoner. Likeledes kan 60-70 % regne med uendret anfallsfrekvens under svangerskapet1-10, 13-15. Rådgivning og oppfølging under svangerskapet bør foregå i koordinert og nært samarbeid mellom nevrolog og obstetriker.

Tiltak/behandling/forløp/oppfølging/komplikasjoner
Prekonsepsjonell veiledning
Alle kvinner med epilepsi bør få tilbud om rådgivning før svangerskapet.

I denne veiledningen bør følgende punkter gjennomgås:1-20

  1. Anfallsfrihet. God (maksimal) anfallsfrihet i tiden før svangerskapet.
    Man bør tilråde at svangerskapet utsettes til tilfredsstillende anfallsfrihet er oppnådd
  2. Monoterapi tilstrebes. Dosering og doseringshyppighet vurderes, inklusive spørsmål om seponering. Kvalme og oppkast kan redusere absorbert medikamentmengde.
  3. Hun må informeres om:
    1. Virkningen av epilepsien på svangerskapet. I over 90 % av tilfellene påvirker ikke svangerskapet forløp forutsatt god planlegging og oppfølging.
      Det er noe økt risiko for vaginale blødning og hypertensjon. Hos noen kan tilveksten hos fosteret påvirkes.
    2. Virkningen av graviditeten på epilepsien. Hos flertallet (60-70 %) sees ingen endring i anfallshyppighet. Hos 20-30 % kan det opptre forverring (særlig hvis dårlig anfallskontroll prekonsepsjonelt). Noen erfarer færre anfall (for eksempel de med katamenial epilepsi).
      Råd om regelmessig liv og tilstrekkelig søvn
  4. Misdannelser. Epilepsien i seg selv synes ikke å gi økt risiko for misdannelser, men hyppige anfall (tonisk-kloniske) kan medføre nedsatt kognitiv utvikling og status epilepticus kan medføre spontanabort og senere i svangerskapet fosterdød.
    I den generelle befolkningen er risikoen for alvorlige misdannelser ca 1-2 %.
    Hos kvinner som bruker antiepileptika 4-8 %. Risikoen er minst ved monoterapi.
    Det kan dreie seg om spina bifida, hjerte-kar-misdannelser, leppe-ganespalte, skjellettmisdannelser, hypospadi og andre urogenitale misdannelser samt større kosmetiske defekter.
    Valproat og karbamazepin er særlig assosiert med nevralrørsdefekter. Hjertedefekter knyttes noe oftere til fenytoin og barbiturater. Imidlertid: Alle typer misdannelser er funnet ved bruk av alle disse medikamentene. Valproat synes spesielt å medføre økt risiko for nedsatt kognitiv funksjon og forsinket utvikling. Kvinnen bør informeres om hvilke tilbud som gis for prenatal diagnostikk (se nedenfor).
  5. Får barnet epilepsi? Risikoen for at barnet skal utvikle epilepsi avhenger av typen epilepsi. Ved partielle epilepsiformer etter skader på sentralnervesystemet er risikoen neppe økt. Ved mer generaliserte og/eller idiopatiske former, særlig ved familiær forekomst, må man regne med økt risiko. Generelt angis denne til 3-5 % hvis mor har epilepsi, mindre hvis far har det12. Genetisk veiledning kan være aktuelt.
  6. Folat og vitamin D. Folat i høy dose (4 mg daglig) bør tas ved graviditetsønske hvis hun bruker valproat og karbamazepin18,19,20.
    Hvis det er grunn til å tro at det kan gå måneder før graviditet oppnås, reduserer noen dosen til 1 mg daglig inntil svangerskapet er fastlått, hvorpå dosen høynes til 4 mg12. For andre kvinner med epilepsi brukes 0,4 mg daglig som for gravide generelt.
    Etter 1. trimester anbefales standarddose med 0,4 mg for alle. Under svangerskapet er vitamin D anbefalt av noen (i Norge som 15 ml tran daglig).
  7. Sosiale og arbeidsmessige forhold. Hennessituasjon bør gjennomgås og aktuelle tiltak i den forbindelse planlegges.

Oppfølging under svangerskapet
Tidlig i svangerskapet
Graviditetstest så tidlig som mulig ved mistanke om graviditet1-16. Ved mistanke om svangerskap bør pasienten umiddelbart ta folat (4 mg daglig) hvis hun ikke allerede bruker det (se punkt 6 ovenfor). Så snart svangerskapet er fastslått bør hun så tidlig som mulig (6-8 ukers graviditet) sikres tid hos nevrolog og ved fødepoliklinikk.
Pasienten gis, hvis nødvendig, den informasjon og råd slik som nevnt ovenfor under prekonsepsjonell veiledning.
Ved den nevrologiske konsultasjon gjennomgås dosering og doseringshyppighet og det vurderes om plasmanivået (fri fraksjon!) av aktuelle antiepileptikum bør bestemmes, særlig for lamotrigin. Hvis det gjøres bør nivået bestemmes rett før neste dose. Det legges en plan for videre oppfølging i svangerskapet.
Ved fødepoliklinikken gjøres det ultralyd for å fastslå graviditetens varighet (CRL).
Pasientens samlede sykehistorie og obstetriske anamnese gjennomgås for å vurdere pasientens totale obstetriske risiko.

Det gis informasjon om den praksis som gjelder for prenatal diagnostikk:

  1. I norsk praksis får nå alle kvinner med epilepsi tilbud om "tidlig ultralydsundersøkelse" d.v.s. ved 11-14 ukers graviditet.
  2. Gravide med epilepsi vil i henhold til gjeldende regelverk kunne få utført fostervannsprøve. Dette gjøres eventuelt omkring svangerskapsuke 15. Det er viktig å diskutere med kvinnenbraret risikoen ved selve prøvetakingen (vannavgang, abort) i forhold til sannsynligheten for å finne feil eller avvik. I praksis vil i dag en tredjelinjes med tidlig ultralyd og "utvidet" ultralydsundersøkelse ved 17-18 uker gi en tilsvarende diagnostisk sikkerhetA.
    De fosterdiagnostiske prosedyrer skal, i prinsippet, forutgås av en genetisk veiledning for å gi kvinnen en klar forståelse av prosedyrenes muligheter og begrensninger.

A I henhold til "Lov om bioteknologi" skal alle disse ultralydsundersøkelsene foretas ved tredjelinjesenter

Videre plan
Det legges en plan for obstetrisk oppfølging basert på en individuell vurdering.
Det bør det planlegges tilvekstkontroll med registrering av andre biofysiske parametre ved 24 uker, 32 uker og 36 uker. Hyppigere hvis spesielle risikoforhold.
Generell kontroll kan følge vanlig kontrollhyppighet, men må individualiseres.

Fra ca 36 uker (eller 4 uker før forventet forløsning) gir mange klinikker 10 mg vitamin K (phytomenadion) til kvinner som bruker enzyminduserende antiepileptika (karbamazepin, fenobarbital, fenytoin, primidon). Nytten er ikke avklart1-16, 21.

Fødsel
Fødselsmåte. Kvinner med epilepsi kan føde vaginalt og indikasjonene for keisersnitt er som for gravide ellers.

Fødested. Fødselen bør foregå ved sykehus der nevrologiske kompetanse er tilgjengelig.

Induksjon? Tilstreber å avvente spontan fødsel. Indikasjonene for induksjon av fødsel er som for andre gravide, men man må vurdere forhold som kan gi søvndeprivasjon eller andre stressfaktorer som kan provosere anfall.

Fødselen. Det er vesentlig at kvinnen tar sine antiepileptika også under fødselen. Pasienten tar med seg sine medisiner til fødeavdelingen fordi disse ikke alltid er umiddelbart tilgjengelig. Risikoen for anfall under fødselen er liten (1-3 %)15. Hvis pasienten kaster opp, eller ikke orker å ta noe per os og risikoen for anfall er til stede, vurderes intravenøs antiepileptika (nevrolog konsulteres), eventuelt gjøres keisersnitt. Det bør alltid være diazepam i beredskap på fødestuen. Pasienten bør ha minst en intravenøs tilgang. Ved akutt anfall gis diazepam 10 mg intravenøst umiddelbart. Differensialdiagnoser overveies, og hvis mistanke om eklamptisk anfall gis magnesiumsulfat etter vanlige retningslinjer.

Smertelindring. Under fødselen bør man så langt som mulig redusere stressfaktorer. Smertelindring tilstrebes. Alle vanlige former for obstetrisk smertelindring kan brukes22. Generelt og spesielt hos vil utilsiktet intravenøs injeksjon av lokalanestetika kunne fremkalle kramper22.

CTG/STAN. Det bør tas CTG ved innkomst og fosteret bør overvåkes med CTG under fødselen. Hvis tilgjengelig brukes ST-analyse ("STAN", det vil si foster-EKG kombinert med vanlig CTG).

Oksytocin. Stimulering med oksytocin kan brukes etter vanlige retningslinjer. Væsketilførslen bør overveiende bestå i NaCl-holdige væsker for å unngå hyponatremi som øker risikoen for anfall. Ved behov for intravenøs glukose bør derfor volummengden begrenses.

Operativ forløsning. Hvis åpningsfasen eller trykkefasen er langvarig og slitsom, bør vaginal instrumentell forløsning vurderes tidligere enn hos andre fødende.
Keisersnitt på vanlig indikasjoner.

Postpartum. Noe økt risiko for postpartumblødninger. Oksytocin (5 IE) gis intramuskulært og tegn på blødning følges.

Annet. Man må sikre at kvinnen ikke blir hypoglykemisk. Under fødselen bør hun generelt spise og drikke. Hyperventilering kan også fremkalle anfall.

Barnet gis vitamin K (phytomenadion) etter avdelingens rutiner.

Barselperioden

Blødningsfare. Tegn på blødning også etter overflytting til barselavdeling følges.

Anfall. Anfall kan også forekomme i barseltiden. Mangel på tilstrekkelig søvn kan fremkalle anfall.

Antiepileptika. Pasienten fortsetter med den vanlige doseringen av antiepileptika. Hvis det har vært foretatt doseendringer under svangerskapet bør nevrolog konsulteres under oppholdet i barselavdelingen, bestemmelse av plasmanivå av antiepileptika vurderes, spesielt for lamotrigin1-16.

Amming. Kvinner som bruker vanlige antiepileptika kan generelt amme23. Ved bruk av antiepileptika, særlig barbiturater eller benzodiazepiner, bør barnet følges klinisk med tegn på sedasjon, for eksempel interessen for å søke brystet. Erfaringen med lamotrigin (og andre nyere antiepileptika) i forhold til amming er begrenset, og vurderes individuelt1-16,23,24. De fleste bivirkninger opptrer hos premature og spedbarn <1 måned. Helt eller delvis bruk av bankmelk kan være aktuelt i en periode kombinert med "symbolsk amming".

Videre oppfølging. Det bør foreligge en plan for videre nevrologisk oppfølging.

Pasientinformasjon
Viktig med god anfallskontroll fortrinnsvis med monoterapi når svangerskapet planlegges. Gitt dette, og med god oppfølging under og etter svangerskapet, kan man regne med at over 90 % kan gjennomføre et svangerskap uten vesentlige komplikasjoner. 60-70 % kan regne med uendret anfallsfrekvens under svangerskapet.

Kilder

  1. Delgado-Escueta AV, Janz D. Consensus guidelines: preconceptional counselling, management, and care of pregnant women with epilepsy. Neurology 1992; 42: 149-60

  2. International League against epilepsy. Guidelines for care of women of childbearing age with epilepsy. Commission on genetics, pregnancy and the child. Epilepsia 1993; 34: 588-9

  3. Tomson T, Gram L Sillanpää M, Johannessen SI. Recommendations for management and care of pregnant women with epilepsy. I: Tomson T, Gram L Sillanpää M, Johannessen SI. Red. Epilepsy and pregnancy. Petersfield: Wrightson Biomedical Publishing 1997; 201-8

  4. Committee on Educational Bulletins of the American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG educational Bulletin. Seizures disorders in pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 1997; 56: 279-86

  5. Samren EB, van Duijin CM, Christiaens GC et al. Antiepileptic drug regimes and major congenital abnormalities in the offspring. Ann Neurol 1999; 46: 739-46

  6. American Academy of Neurology. Quality standards subcommittee of American Academy of Neurology. Practice parameter: management issues for women with epilepsy. Neurology 1998; 51: 944-8

  7. Zahn C. Neurological care of pregnant women with epilepsy. Epilepsia 1998; 39: 26-31

  8. Nakken, KO, Johannessen SI, Henriksen O. Epilepsi og graviditet. Tidsskr Nor Lægeforen 1999; 119: 3437-40

  9. Crawford P, Appleton R, Betts T et al. The women with epilepsy guidelines development group. Best practice guidelines for the management of women with epilepsy. Seizure 1999; 8201-17

  10. SIGN. Diagnosis and management of epilepsy in adults: a national clinical guideline recommended for use in Scotland. http://www.sign.ac.uk. Edinburgh: Scottish Intercollegiate Guidelines Network 2003

  11. NHS. Newer drugs for epilepsy in adults: http://www.nice.org.uk. London: National Institute for clinical Excellence 2004

  12. Taubøll E, Gjerstad L, Henriksen T, Husby H. Svangerskap og fødsel hos kvinner med epilepsi. Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123: 1695-7

  13. Hiilesmaa VK, Bardy A, Teramo K, Obstetric outcome in women with epilepsy. Am J Obstet Gynecol 1985; 152: 499-504

  14. Gjerde IO, Strandjord RE, Ulstein M. The course of epilepsy during pregnancy: A study of 75 cases. Acta Neurol Scand 1988; 78: 198-203

  15. Richmond JR, Krishnamoorthy P, Andermann E, Benjamin A. Epilepsy and pregnancy: An obstetric perspective. Am J Obstet Gynecol 2004; 190: 371-9

  16. Yerby MS, Kaplan P, Tran T. Risks and management of pregnancy in women with epilepsy. Clevel Clin J Med 2004; 71: Suppl 2 S25-S37

  17. Kozer FS, Nulman I, Einarson TR, Koren G. Malformation rates in children of women with untreated epilepsy: a meta-analysis. Drug Saf 2004; 27: 197-202

  18. Morrell MJ. Foloc acid and epilepsy. Epilepsy Currents 2002; 2: 31-4

  19. Yerby MS. Management issues for women with epilepsy: neural tube defects and folic acid supplementation. Neurology 2003; 61: 23-26

  20. Report of Quality Standards Subcommittee of American Academy of neurology. Practice parameter: management issues for women with epilepsy. (Summary statements) Epilepsia 1998; 39: 1226-31

  21. Choulika S, Grabowski E, Homes LB. Is antenatal vitamin K prophylaxis needed for pregnant women taking anticonvulsants? Am J Obstet Gynecol 2004; 190: 882-3

  22. Lyons G. Coexisting neurological disorders. IN: Russel IF, Lyons G. Clinical problems in obstetrical anaesthesia. Champan & Hall Medical 1997. pp229-240.

  23. Pennel PB. Antiepileptic drug pharmacokinetics during pregnancy and lactation.

  24. Neurology 2003; 61: 35-42

  25. www.janusinfo.org Svensk database om medikamenter og amming