Sterilisering

Per E. Børdahl
Astrid Rygh
Yngvild S. Hannestad

ICD-10

  • Z30.2 Sterilisering

Klinisk prosedyrekodeverk 1999

  • LGA 10 Sterilisering ved destruksjon eller deling av tubene (Pomeroy, Irving)
  • LGA 11 Laparoskopisk sterilisering ved destruksjon eller deling av tubene
  • LGA 21 Laparoskopisk sterilisering ved avsnøring av tubene (klips, ringer)

Legale aspekter

  • Lov om sterilisering m.v. av 3. juni 1977 nr. 57.
  • Gir, med noen unntak, enhver som bor i Norge og har fylt 25 år, rett sterilisering når hun ber om det (§ 2). Ikke krav at søkeren skal være norsk statsborger eller at ektefelle/samboer er enig/informert
  • Legen som signerer skjemaet ”Begjæring om sterilisering” er ansvarlig for adekvat informasjon
  • Operatør skal sikre seg at opplysningene er gitt
  • Unntak fra de alminnelige vilkår for sterilisering fremgår av lovens § 3. Person som har bosted her i landet, men som for øvrig ikke fyller vilkårene i § 2 (altså er under 25 år eller ikke har samtykkekompetanse), kan etter søknad til steriliseringsnemnd innvilges sterilisering når
    • svangerskap og fødsel for kvinne som søker kan føre til betydelig fare for hennes liv eller for hennes fysiske eller psykiske helse
    • omsorg for barn kan sette søkeren i en særlig vanskelig livssituasjon
    • det på grunn av arveanlegg hos søkeren er betydelig fare for at barn i tilfelle kan få alvorlig sykdom eller lyte
    • søkeren på grunn av sinnslidelse eller psykisk utviklingshemming - eller svekkelse i tilfelle ikke vil kunne dra tilfredsstillende omsorg for barn
  • Sterilisering av personer under 18 år blir bare tillatt ved særlig tungtveiende grunner
  • Personer som har alvorlig sinnslidelse, er psykisk utviklingshemmet, psykisk svekket og/eller umyndiggjort må søke (evt. må verge søke for dem) steriliseringsnemnda i fylket (Fylkeslegen)
    • Søknad om sterilisering etter § 3 fremsettes for en lege eller direkte for steriliseringsnemnda i fylket. Søknaden avgjøres av steriliseringsnemnda. Gir nemnda tillatelse til sterilisering, skal den henvise til lege eller til et sykehus hvor inngrepet kan foretas.
    • Der kvinnen ikke er umyndig, men legen skjønner at informasjonen ikke kan forstås, kontaktes det lokale overformynderi for oppnevning av hjelpeverge for denne situasjonen.
    • Legen skal da skrive en erklæring med diagnose (oftest psykisk utviklingshemming eller psykisk sykdom) til overformynderiet, med redegjøring for hvorfor hjelpeverge ønskes oppnevnt og for hvilket formål slik oppnevning skal skje (her: sterilisering).

Egenandel

  • Egenandel kr 6079. Ikke ved keisersnitt, postpartum eller ved medisinsk indikasjon. Heller ikke dersom hun ikke tolererer annen prevensjon eller steriliseres etter særskilt tillatelse (steriliseringsnemnda)

Tiltak/behandling

  • Sterilisering kan utføres etter fødsel, ved svangerskapsavbrudd og hos ikke-gravide (intervall-sterilisering). Det store flertall er svært godt fornøyd etter sterilisering (IIA)
  • Cochrane review 2004, høy sikkerhet for både laparoskopisk sterilisering og minilaparotomi. Laparoskopi hadde færre komplikasjoner enn minilaparotomi, men krevde større ferdighet

Laparoskopi

  • Bipolar koagulasjon av egglederne er den vanligste metode i Norge. Overklipping av koagulert område minsker ikke risiko for metodesvikt
  • Avklemming med ringer, klips eller lignende brukes lite

Laparotomi

  • Reseksjon av et parti av tuben (Modifisert Pomeroy’s teknikk). Forsenking av mediale tubedel anvendes iblant ved resteriliserting (Irvings teknikk)
  • Vaginal tilgang
  • Hysteroskopiske teknikker, ikke etablerte
  • Endoskopisk sterilisering via fornix posterior har høyere komplikasjonsrisiko

Anestesi

  • Oftest generell anestesi.
  • Kan utføres i lokalanestesi under tilrettelagte forhold (IA)

Komplikasjoner
Peroperative

  • Mortalitetsrate meget lav, nyere tall fra Norge finnes ikke
  • Kirurgiske komplikasjoner knyttet til laparoskopi
    • Blødning og skade på andre organer (kar, tarm, blære). Kasuistiske opplysninger

Postoperative (langtidskomplikasjoner)

  • Metodesvikt (graviditet) rapporteres hos 0,1-1,0 % første år, hyppigst hos yngre kvinner, og andelen ektopiske graviditeter er høy hos de som blir gravide. Svikt ses hyppigere i tilslutning til sterilisering ved abort og fødsel
    • Sterilisering påvirker ikke hormonproduksjonen, reduserer ikke seksuell tilfredshet, og gir ikke økt hyppighet av blødningsforstyrrelser eller smerter

Prognose

  • Det store flertall er svært godt fornøyd (IIA)

Råd og informasjon

  • Preoperativ rådgivning er lovpålagt
    • Det må informeres om alternative prevensjonsalternativ
    • Inngrepet må betraktes som endelig, og utsiktene til å få det ”gjort om” er dårlige
    • Assistert befruktning er den mest aktuelle metode for å oppnå graviditet hvis steriliseringen angres
    • Kvinnen bør bruke tid på beslutningen, som bør være upåvirket av evt. endringer i samlivsforhold eller barneflokk (IIA)
    • Ugunstig å ta beslutningen ved svangerskapsavbrudd eller ved samlivskrise (IIA)
    • Barneønske i nytt forhold er vanligste grunn til anger
    • Postpartumsterilisering bør kun gjøres etter en god beslutningsprosess, uavhengig om kvinnen blir forløst med keisersnitt
    • Kvinnen bør informeres om komplikasjonsrisiko, metodesvikt og at konvertering til laparotomi kan bli nødvendig ved komplikasjoner eller hvis sterilisering ikke lykkes laparoskopisk
    • Søkeren bør få Helsedirektoratets brosjyre ”Opplysning om sterilisering”. Brosjyren Opplysning om sterilisering (IS-2048) og skjemaet Begjæring om sterilisering (IS-1134) kan bestilles fra Sosial- og helsedirektoratet. Brosjyren og skjemaet skal også være tilgjengelig på legekontor, helsestasjoner og hos sosialtjenesten

Litteratur
Bakken IJ, Skjeldestad FE, Schøyen U, Husby MG. Strong decline in female sterilization rates in Norway after the introduction of a new copayment system: a registry based study. BMC Womens Health. 2007; 7: 12-16
Børdahl PE, Ræder JC, Nordentoft J, Kirste U, Refsdal A. Laparoscopic sterilization under local or general anesthesia? A randomized study. Obstet Gynecol 1993; 81: 137-41
Escobedo LG, Peterson HB, Grubb GS et al. Case-fatality rates for tubal sterilizations in U.S. hospitals, 1979 to 1980. Am J Obstet Gynecol 1989; 160: 147-50
Genitele GP, Helbig DW, Zacur H, Park T, Lee YJ, Westhoff CL. Hormone levels before and after tubal sterilixation. Contraception 2006;73:507-11
Greenberg JA. Hysteroscopic sterilization: history and current methods. Rev Obstet Gynecol 2008;1:113-21
Helsedirektoratet. Prioriteringsveileder. Kvinnesykdommer. Oslo: Helsedirektoratet, 2008
Kulier R, Boulvain M, Walker D, Candolle G, Campana A. Minilaparotomy and endoscopic techniques for tubal sterilisation. Cochrane Database Syst Rev 2004, Issue 3. http://www.cochrane.org/reviews/en/ab001328.html
Napolitano PG, Vu K, Rosa C. Pregnancy after failed tubal sterilization. J Reprod Med 1996; 41: 6009-13
Oslo: Helse og omsorgsdepartementet. Brev til landets helseforetak 04.07.2002. http://www.regjeringen.no/nb/dep/hod/dok/andre/brev/utvalgte_brev/2002/Endringer-i-reglene-om-egenbetaling-for-assistert-befruktning-og-sterilisering.html?id=90869
Panel P, Grosdemouge I. Predicitive factors of Essure implant placement failure: prospective, multicenter study of 495 patients. Fertil Steril 2008 Nov 19. (Epub ahead of print)
Peterson HB. Sterilization. Obstet Gynecol 2008; 111: 189-203
Ryder RM, Vaughan MC. Laparoscopic Tubal Sterilization. Methods, Effectiveness, and Sequelae. Obstet Gynec Clin North America 1999; 26: 83-97
Steriliseringsloven: http://www.lovdata.no/all/hl-19770603-057.html

© Norsk gynekologisk forening 2009

Jan Martin Maltau
Hovedredaktør
jan.maltau.@unn.no

Heidi Frances Thornhill
Medredaktør
heidi.thornhill@helse-bergen.no

Marie Ellstrøm Engh
Medredaktør
m.e.engh@medisin.uio.no