Konkretisering av nasjonal sykehusplan, ny spesialitetstruktur og innhold i akuttmottak!

I september løp jeg halvmaraton i Oslo, en ny jogge-/løpebølge er tydelig. 25 000 mennesker løp, jogget, gikk og slepte seg gjennom ulike distanser i Oslos gater. Andre heiet, både på "sine egne" og andre. Det var langt, men en god følelse å fullføre. Denne lederen bærer preg av at vi nærmer oss mål på flere lange løp. Legeforeningen og NIF har jobbet med disse sakene i årevis. Nå ser det ut som vi ser konkrete resultater fra direktoratets mange utredninger og prosesser. Jeg håper innspill og argumenter fra Legeforeningen og NIF blir lyttet til og preger resultatet!

Nasjonal sykehusplan er lovet fra regjeringen i løpet av 2015. Hva må et sykehus inneholde for å kalles et sykehus? Sykdomspanorama og demografi tilsier at kapasitet og kompetanse innen indremedisinske sykdommer må økes. Samhandlingsreformens intensjon er at pasientene i større grad få diagnostikk, behandling og rehabilitering i kommunen.  Fastlegene skal klare mer komplekse problemstillinger og legevaktene etablerer egne ø.hjelp-senger. Utfordringene pasientene har, er ofte indremedisinske. Over halvparten av alle ø.hjelp-innleggelser i Norge er i indremedisinske fag - hovedstrukturen for sykehus bør derfor være basert på behovet innbyggerne har for gode indremedisinske tjenester!

Kompleksiteten i medisinsk behandling, og behov for samordning mellom indremedisin og kirurgiske fag, øker. I de kirurgiske fagene kreves større pasientvolum for å spisse ferdigheter i krevende tekniske prosedyrer. Opptaksområder på 400 - 500 000 oppfattes som nød­vendige.  Med slike krav er det kanskje bare befolkning til 10 - 15 sykehus totalt i Norge.  Norges geografi og bosettingsmønster gjør at dette ikke gir godt tilbud til den indre­medisinske, kronisk syke del av befolkningen. Dialyse, cytostatika, palliasjon, dyspnoe, brystsmerter, atrieflimmer og infeksjoner er så hyppige at det er volum nok til mange sykehus. Kan et sykehus være uten akutt døgnbasert kirurgi? Hvis man må ha døgnbasert akuttkirurgi for å være et sykehus, og kirurgisk kvalitet krever minimum 400. 000 som befolkningsgrunnlag, blir det vanskelig å lage en nasjonal sykehusplan som gir gode indremedisinske tjenester.

Direktoratet behandler i disse dager høringsuttalelser om spesialistutdanning og –struktur. Temaet har vært en gjenganger i "Indremedisineren". De regionale helseforetakene har nå engasjert seg. De har større makt enn Legeforeningen i slike sammenhenger, og har uttrykt skepsis til kostnader ved de nye planene. Mye tyder likevel på en ny spesialiststruktur.

Dagens grenspesialiteter gjøres om til hovedspesialiteter. Spesialisering skal følge en tredelt "mal" hvor første del er turnustjenesten. Det nye momentet nå er at turnustjenesten kanskje må kortes ned for å gi mer tid i den ”spisse delen” av spesialistutdanningen. Turnuslegene skal få bedre supervisjon og jobbe mindre selvstendig. Det gjør turnuslegen til en ”mindre nyttig” arbeidstaker, og mangel på selvstendige oppgaver kan gi mindre nyttig tjeneste.

Del 2 skal være en felles kompetanseplattform på tre år som skal sikre at indremedisinere blir vaktkompetente i generell indremedisin og kan ha vakt på sykehus uten bakvakt. Tjenesten skal inneholde minst ett år kardiologi, i tillegg må alle opparbeide vaktkompetanse innen lungesykdommer, endokrinologi, hematologi, fordøyelsessykdommer, infeksjon m.m. Dette vil bli krevende, og avdelinger som skal utdanne disse LIS må settes i stand til det.

Del 3 – skal føre fram til hovedspesialitet, her starter ”spissing” av kompetanse.  I tillegg til de nye "grenhovedspesialitetene" blir også generell indremedisin/mottaksmedisin en ny hovedspesialitet.  Det er bare 2 år igjen til del 3 hvis turnus skal være 18 måneder, det synes NIF er for kort tid til å bli kompetent hovedspesialist.  Mye av tiden vil/kan gå med til vaktarbeid i generell indremedisin. Det gir lite tid til innlæring av prosedyrer og ferdigheter. Norsk indremedisinsk forening er veldig tydelige på at en norsk indremedisiner med 3 års tjeneste som LIS ikke bør stå alene som bakvakt på et lite/mellomstort sykehus, til det er faget for komplekst. Telefon til andre sykehus erstatter ikke tilkalling av kompetent bakvakt.  Mange prosedyrer og vurderinger krever fortsatt ”hands on” og ikke bare telefonkonsultasjon.

NIF mener ”hele faget” indremedisin med alle sine grener vil ha behov for en avklaring av kompetansekrav i vaktsituasjoner. Grensegang mot de nye hovedspesialitetene kardiologi, fordøyelse, infeksjon etc. må gås opp. NIF er enige i at indremedisin/ mottaksmedisin kan bli en ny og spennende hovedspesialitet med god rekruttering hvis dette arbeidet gjøres grundig og godt før spesialiteten etableres.  Den amerikanske spesialiteten ”hospitalist” kan være en modell å strekke seg etter?

Utredninger har vist at dagens akuttmottak organiseres ulikt. Spesialiserte mottak for traumer, fødende, barn, hjerteinfarkt og hjerneslag fungerer som regel godt. Mottak av multisyke, kronisk syke, rus/intoks m.fl. oppleves som dysfunksjonelle mange steder. De gamle grensene i mottak er kanskje ikke like nyttige i 2014? Kanskje de nye mottakene og fremtidens sengeposter bør ledes av og høre inn under den nye spesialiteten "indremedisin og mottaksmedisin"? Håndtering av doble platehemmere og nye antikoagulantia krever for eksempel mye av våre kirurgiske kolleger. Diabetesregulering i akuttsituasjoner er en annen utfordring.  Indremedisineren kan kanskje bli pasientens ”fastlege på sykehus”, en lege som forbereder, koordinerer og følger opp et sykehusopphold? Kanskje noen kirurgiske pasienter er best tjent med å ”høre til” medisinsk avdeling?  Selvsagt skal operasjon/preoperativ vurdering gjøres av en kompetent kirurg. Spesialistkompetansen fra de mange kirurgiske fag er også helt avgjørende både i mottak, og postoperativt – så hvordan finner vi en balanse til pasientens beste?

En rød tråd i disse tre sakene er at den generelle indremedisiner løftes fram. Kompetanse på tvers og på langs er viktigere og viktigere. Min drøm er fortsatt at både regionsykehusene og de store "sentralsykehusene" reetablerer sine generelle indremedisinske avdelinger! Professor I indremedisin bør være en prestisjestilling på alle universitetene! Hva synes dere som engasjerte indremedisinere – delta i debatt og faglige diskusjoner der du er! Den generelle indremedisiner kan ha en lys framtid hvis vi griper mulighetene!

Hilsen Hanne Thürmer, leder NIF

Mer om emnene