Hvordan oppnå hensiktsmessig henvisning til bildediagnostikk

Alle radiologer har vel ganske ofte ergret seg over dårlige henvisninger eller henvisninger som er dårlig utfylt. Mange radiologer mener at det skyldes slurv og/eller latskap fra klinikeres side. Men er det riktig? Og hvem har ansvaret for å gjøre noe med det? 

   

Av Aslak Aslaksen og Eva G. Friberg

Den teknologiske og faglige utviklingen innen radiologi har vært enorm de siste år, og det er ikke rimelig at en allmennlege eller en turnuslege skal kunne ha oversikt over alle muligheter som ligger i å utforme en god henvisning og foreslå modalitet.

Er det radiologens ansvar å orientere henvisende leger om indikasjon for undersøkelser? Vi mener det, og nå vet vi også hva som virker for å få helsepersonell til å endre praksis. I en nylig utgitt rapport kalt «Effekt av tiltak for implementering av kliniske retningslinjer», kommer Kunnskapssenteret med konkrete råd om hvilke tiltak som har dokumentert effekt. Rådene er et resultat av en gjennomgang av eksisterende litteratur.

Følgende tiltak har dokumentert effekt:

  • Klinisk beslutningsstøtte (inkl. påminnere)
  • Praksisbesøk (inkl. «practice facilitation»)
  • Monitorering og tilbakemelding («audit & feed-back»)
  • Lokale opinionsledere
  • Skreddersydde tiltak
  • 􏰀Kurs og møter

For følgende tiltak er det dokumentert svak effekt eller at tiltaket ikke har vært evaluert:

  • Nettbasert læring
  • Tverrfaglige undervisningsopplegg
  • Distribusjon av skriftlig materiell
  • Økonomiske insentiver
  • Samarbeid på tvers av profesjonsgrupper
  • Sjekklister
  • Strategier for å endre organisasjonskultur
  • Offentliggjøring av kvalitetsindikatorer

Retningslinjer for henvisning i Norge

Som en viktig del av arbeidet med Nasjonal Kreftstrategi har Helsedirektoratet publisert Nasjonale handlingsprogrammer for kreft og «Pakkeforløp for kreft», som fungerer som retningslinjer for kreftområdet. Under revisjon av disse handlingsplanene har pasientlinjer, og bruk av bildediagnostikk, blitt mer fremtredende. Imidlertid er det vanskelig for en allmennlege å utarbeide gode henvisninger til bildediagnostikk basert på disse handlingsplanene. Helsedirektoratet har også publisert «Nasjonal faglig retningslinje for bildediagnostikk ved ikke-traumatiske muskel- og skjelettlidelser». Denne er kun tilgjengelig i PDF-format, og ikke tilpasset en elektronisk pasientjournal. Helsedirektoratet har nylig offentliggjort planer om å operasjonalisere eksisterende veiledere til et format som kan innpasses i pasientjournalsystemer. Dette er et meget viktig arbeid som kommer i rett tid. 
Statens strålevern stiller også krav til at henvisning til bildediagnostikk skal vurderes opp mot faglige retningslinjer, som her typisk vil være henvisningskriterier. Krav til innhold i henvisning og bruk av henvisningskriterier er foreslått styrket i pågående revisjon av strålevernforskriften.

Klinisk beslutningsstøtte

Når det gjelder det første tiltaket på listen som har vist effekt er situasjonen slik: Det finnes ikke noe enhetlig overordnet beslutningsstøttesystem for bildediagnostikk i Norge. Det mangler også standardisering og harmonisering av henvisningskriterier. Det er en økende mengde litteratur om riktig bruk av bildediagnostikk for en rekke sykdommer. Denne kunnskapen har blitt sammenfattet og vurdert av nasjonale foreninger som Royal College of Radiologists (RCR) og American college of Radiology (ACR), som har etablert nasjonale henvisningskriterier for bildediagnostikk, henholdsvis iRefer og Appropriateness Criteria®.

Prosjekter knyttet til implementering av henvisningskriterier i elektroniske beslutningsstøttesystem og videre oppkobling mot elektroniske pasientjournalsystemer er gjennomført i flere land. For eksempel er RCRs henvisningskriterier «iRefer» tilgjengelig som en applikasjon i «App Store» og i «Google Play». ACR har videre god erfaring med å implementere sine Appropriateness criteria® i et elektronisk beslutningsstøttesystem som nå er kommersielt tilgjengelig under navnet «ACR Select».

Fig 1: Skjermdump av inngangsbildet på hjemmesiden til iRefer

European Society of Radiology (ESR) har også startet et prosjekt for å adoptere og tilpasse ACRs henvisningskriterier til europeisk format og videre implementere dem i et elektronisk beslutningsstøttesystem. Prosjektet ble lansert under årets European Congress of Radiology (ECR) i Wien under navnet «iGuide».

Praksisbesøk

Alle leger har hatt besøk av legemiddelkonsulenter som har orientert om nye medikamenter eller utstyr. Legemiddelindustrien og utstyrsindustrien er avhengig av å selge sine produkter og har lenge visst hva som virker for å få leger til å endre praksis. Det er nå dokumentert av Kunnskapssenteret at praksisbesøk har effekt på å endre praksis. Det er viktig å sette fokus på at praksisbesøk og foredrag hos henvisende leger er en helt naturlig del av radiologenes oppgaver og ansvarsområde.

Tilbakemelding

Ved innføring av PACS-systemer ved årtusenskiftet fjernet mange radiologiske avdelinger morgendemonstrasjonen. Demonstrasjonen er en fantastisk mulighet til å påvirke henvisningspraksis der og da og gi tilbakemelding til usikre turnusleger. Radiologiske avdelinger bør derfor etterstrebe innføring av enkle systemer som gir tilbakemelding på henvisningens kvalitet til henvisende lege. Fokus og krav til kliniske revisjoner blir stadig mer aktuelt også i Norge og det er viktig å implementere henvisningspraksis i slike kliniske revisjoner. Dette er satt opp som tiltak nr 3 på Kunnskapssenterets tiltaksliste (Monitorering og tilbakemelding («audit & feed-back»)).

Fig 2: Brukergrensesnittet for iGuide

Konklusjon

Kunnskapssenteret har utredet ulike tiltak som har effekt på å endre praksis. Norske sykehusavdelinger og røntgeninstitutter bør se på de systemene for beslutningsstøtte som er utviklet og vurdere om de bør implementeres i allmennlegenes og foretakenes elektroniske journalsystemer. Beslutningsstøttesystemet «iGuide» utarbeidet av ESR vil være tilgjengelig som pilot fra høsten 2015 og kan være et hensiktsmessig system å prøve ut. Radiologer bør i større grad oppsøke kliniske miljøer for undervisning og rettledning til klinikere om indikasjonsstilling og hensiktsmessig bruk av radiologisk tjenester.

Referanser: 

Fretheim A, Flottorp S, Oxman A.: Effekt av tiltak for implementering av kliniske retningslinjer.

http://www.kunnskapssenteret.no/publikasjoner/effekt-av-tiltak-for-implementering-av-kliniske- retningslinjer (Lastet ned 18.05.2015)

 

Aslak Aslaksen er avdelingsdirektør ved Radiologisk avdeling, Haukeland universitetssjukehus i Bergen og førsteamanuensis ved IGS, Universitetet i Bergen

Eva G. Friberg er seksjonssjef ved Seksjon for medisinsk strålebruk, Avdeling Strålebruk i Statens Strålevern på Østerås i Oslo.  

Mer om emnene