Legeforeningens innspill til konseptvalg for felles legemiddelliste

Direktoratet for e-helse
Prosjekt Konseptutredning felles legemiddelliste

Deres ref.:
Vår ref.: 16/547
Dato: 27.01.2016

Legeforeningens innspill til konseptvalg for felles legemiddelliste

Bakgrunn
Legeforeningen er via våre medlemmers deltakelse i referansegrupper for prosjektet blitt kjent med en foreløpig rapport ("rapport v.0.85") fra en utredning om hvordan realisere felles legemiddelliste. Arbeidet er igangsatt som følge av at de store satsingene e-resept og kjernejournal både alene og sammen har mangler som ikke gir helsepersonell den totale oversikten over legemiddelbruk på en rask og sikker måte. Prosjektet foreslår konsept 2a: Kjernejournal til alle aktører, e-resept til alle rekvirenter, M25 til alle pasienter. Alt helsepersonell med legemiddeloppgaver vil med konsept 2a få forbedrede forutsetninger for å kunne utføre sine oppgaver med høy kvalitet, sammenliknet med nåværende systemer.

Legeforeningen har følgende kommentarer til vurderingene i rapport v.0.85.

Andre tiltak for bedre oversikt over legemidler
Legeforeningen støtter idéen om en felles legemiddelliste. Viktig funksjonalitet i e-resept og innføringen av kjernejournal skulle nettopp adressere utfordringen med manglende oversikt over pasienters legemiddelbruk. Det er investert betydelige midler i disse systemene. Legeforeningen har også fått informasjon om at videre utvikling og innføring av kjernejournal nå er i fare for å stoppe opp eller forsinkes grunnet ressursprioriteringer.

Legeforeningen er godt kjent med mangler i respektive kjernejournal og e-resept som gjør at disse i dagens versjon ikke løser alle utfordringer vi har. Noen av disse manglene skyldes juridiske begrensninger (i form av for kort lagringstid for resepter og sykepleieres manglende tilgang til RF) andre skyldes den manglende brukervennligheten ved å måtte oppsøke flere kilder til informasjon – informasjon som er overlappende. Legeforeningen mener at en endring av de juridiske begrensningene i e-resept vil gi den største effekten med minst ressursbruk, spesielt må lagringstiden for en e-resept være minst 13 måneder etter ferdig ekspedering.

Allikevel vil størst risiko for pasientsikkerhet oppstå der e-resept og kjernejournal enda ikke er tatt i bruk. Legeforeningen mener derfor at det aller viktigste tiltaket er å få til en rask og god innføring av disse systemene i alle virksomheter, og at Direktoratet for e-helse derfor prioriterer å tilrettelegge og følger opp at virksomhetene tar dem i bruk.

I tillegg vil legene ha behov for en kontekst for endringer av ordinasjoner og forskrivninger. En slik kontekst er krevende i et legemiddelsystem, historisk kommer denne gjennom den øvrige journaldokumentasjonen. Ved å realisere tilgang til epikriser, henvisninger og annen dokumentasjon slik som opprinnelig planlagt i kjernejournal vil man i stor grad gjøre denne konteksten tilgjengelig. Legeforeningen kjenner ikke til eksempler på at strukturering av indikasjon og årsak til endring eller seponering av legemidler har blitt innført i et helsevesen, og det vil være en meget utfordrende oppgave.

I mange situasjoner behøves kollegiale avklaringer mellom rekvirenter. Man må ha en mekanisme for å føre denne dialogen med andre rekvirenter, og innføring av dialogmelding mellom leger må derfor prioriteres høyt. Dette kan i et kort- og mellomlangt perspektiv gjøres på samme tekniske plattform som Pleie- og omsorgsmeldinger, som nå er breddet til alle helseforetak og kommuner. Dette representerer derfor en svært lavthengende frukt med stort potensiale for bedret pasientsikkerhet, effektivitet og arbeidsdeling mellom tjenestenivåene.

I tillegg finnes utfordringer med dobbeltføringer inne i sykehus. Problemet eksisterer også der kurvesystemer har erstattet papir. Legeforeningen får tydelige signaler fra medlemmer som har tatt i bruk kurvesystemer at disse har innebygde mangler både i oppsett og funksjonalitet som medfører risiko for pasientskade. Systemeierne må påvirkes på en tydelig måte fra Direktoratet til å ha dialog med kliniske miljøer og forbedre disse systemene. Usikkerheten de aktuelle manglene medfører, vanskeliggjør arbeidsflyten og kan gjøre arbeidet med en medisinliste svært tidkrevende, og dermed gi lavere gevinstrealisering. Brukervennlighet ser vi derfor på som det absolutt største hinderet for suksess.

Det at implementering er opp til sykehusene og leverandørene, gjør at sykehus-systemenes eventuelle sendrektighet av god implementering fører til merarbeid for alle andre leger, og dårlig kvalitet i hele kjeden. Dette må styringsgruppen være kjent med, og tiltak justeres for å minimere risikoen for dette. Arbeidet bør styres sentralt og koordineres tett opp mot aktørene for å sikre gjennomføring og gevinstrealisering. Fagpersoner bør være sentrale i utviklingen og testingen av sykehussystemene, slik at vi kan oppnå en god kvalitet som kommer resten av kjeden til gode.

I sum er det mange tiltak som bør prioriteres. Legeforeningen mener at videre arbeid med fase 2b og 2c må utsettes til alle tiltak over er gjennomført og evaluert med positiv effekt.

Personvern
Legeforeningen forstår at det oppfattes som vanskelig å gjøre juridiske endringer i reseptformidleren. Forslaget i konsept 2a vil gi samme effekten som en juridisk endring men omgår de juridiske hindrene. Endringen kan også oppfattes som mindre, ved at alle innbyggere får en M25 lagret i 13 måneder uansett reseptens varighet. En endring av en resept vil overskrive nytt M25, slik at resepter også kan bli lagret kortere i RF enn 13 måneder. En overføring av M25 til kjernejournal vil medføre en 3-årig historikk, men pasienten har da reservasjonsrett. Låste resepter vil eksistere utenfor M25. Dermed vil konfidensialiteten og personvernet ikke endres nevneverdig. Når dette er sagt vil Legeforeningen fremheve at det på dette området gjennom flere ulike forskriftsendringer i praksis er skjedd betydelige endringer rundt konfidensialitet og informasjonsflyt, uten at det har vært gjennomført politisk behandling. Legeforeningen vil overordnet påpeke at problemstillinger rundt håndtering og tilgjengelighet av sensitive personopplysninger bør gjøres til gjenstand for offentlig debatt, både for å sikre innholdet i beslutningene som treffes og for å sikre at dette gjøres kjent i befolkningen. Det er videre svært viktig at det etableres rutiner som sikrer at befolkningen faktisk får informasjon om hvordan deres data lagres, hvem som potensielt har tilgang og om muligheter for å reservere seg/bruke låste resepter.

Manglende medisinskfaglig representasjon i styringsgruppen
I utredningen for neste gjennomføringsfase bør arbeidet foregå mer åpent, med høringer og involvering fra fagmiljøene og brukere. Styringsgruppen i dag består av representanter for IKT-funksjonen i RHF, NIKT, KS, NHN, FHI. De små helsevirksomhetene er ikke representert, ei heller brukere av løsningen. Styringsgruppen for prosjektet må være representativ. Man løper en stor risiko for å velge feil løsning ved ikke å involvere helsepersonell; både leger, sykepleiere og andre grupper i styringsgruppen.

Det norske helsevesenet har en kompleks organisering som alle aktører er nødt til å leve med. Forsøk på å forenkle egen hverdag ved å utelate fra strategisk arbeid alle de sentrale helsearbeiderne som skal bruke løsningen vil ikke føre til rask og god måloppnåelse og innebærer en betydelig risiko for at det utvikles funksjonalitet som er både kostbar og suboptimal.

Felles legemiddelliste er organisert som et prosjekt under programmet Felles Infrastruktur (FIA). Det er til bekymring at programmet samler prosjekter som ikke har en naturlig sammenheng. Dette kan sette konsensus-organer som f.eks. NUIT til side ved å skjule delprosjektene i ett program.

Konklusjon
Legeforeningen ønsker innføring av en felles medisinliste velkommen. Videre høyt tempo for innføring av e-resept og kjernejournal vil være det viktigste tiltaket, fulgt av tilgjengeliggjøring av journaldokumentasjon via kjernejournal. Legeforeningen beklager at man ikke kan gjøre de riktige juridiske endringene for RF, og heller vil tilpasse en teknisk løsning som svar på en juridisk utfordring. Men med et slikt utfordringsbilde vil allikevel konsept 2a fremstå som et skritt fremover, uten at pasienters personvern kompromitteres, og med positive effekter for pasienter, leger, sykepleiere og apotek.

Med hilsen
Den norske legeforening

Geir Riise 
Generalsekretær

Bjarne Riis Strøm
Avdelingsdirektør