Personalia

Etternavn *
Fornavn og mellomnavn *
Personnummer - 11 siffer *
E-postadresse privat *
Mobilnummer
Telefonnummer
Statsborgerskap

Adresse

Adresse i Norge

Adresselinje 1*
Adresselinje 2
Adresselinje 3
Postnummer *
Poststed *

Annen adresse

Adresselinje 1
Adersselinje 2
Adresselinje 3
Bosted land
Postnummer
Poststed

Utdanning

Land *
Universitet *
 
Din e-post på studiestedet
Studium påbegynt dag/mnd/år (dd.mm.åååå) *
Forventet cand.med eksamen semester *
Forventet cand.med eksamen år (åååå) *
Telefonnummer (studiested)

Tilleggsopplysninger

Gift med/registrert partner/samboer med lege/student?
Tidsskriftet bes sendt
Faktura bes sendt
Annen post skal sendes til
Jeg ønsker å bli informert om medlemsforedeler
Jeg ønsker å bli kontaktet per
Ønsker du anvarsforsikring (kun aktuell ved midl. lisens)?
Medlemsnummer i ANSA
Tilleggopplysninger
Samtykke *

Informasjonsboks

Bruk dette skjemaet til å melde deg inn i Norsk medisinstudentforening.

Kontingent ordinær student: kr. 650,-
Kontingent student med medlemskap i ANSA: kr. 525,-

Ved innmelding i Den norske legeforening får du tilbud om kollektiv ansvarsforsikring for Legeforeningens medlemmer. Premien for ansvarsforsikring fremgår på Legeforeningens nettsider under medlemsinformasjon.

Har du fått stoppet medlemsskapet ditt pga manglende betaling?
Kontakt medlem@legeforeningen.no for reinnmelding etter betaling av utestående.