Prinsipielle synspunkter på kursutdanningen i legers videre- og etterutdanning

 

Fra en arbeidsgruppe oppnevnt av spesialitetsrådet  21. september 2005 bestående av Åse Brichmann-Hansen, Anne Larsen, Anne Mørch Larsen, Ingeborg Traaholt og Finn Wisløff (leder). Fra februar 2006 er AL, AML og IT erstattet av Kristin Bjørnland og Svein Ivar Mellgren.

Vedtatt godkjent i spesialitetsrådets møte 29.-30. mai 2006

Mandat:
1. Nedfelle prinsipper som skal ivaretas ved opprettelse av kurs
2. Komme med obligatoriske føringer som skal gjelde alle spesialiteter

Bakgrunn
Det viktigste elementet i spesialistutdanningen er praktisk, klinisk tjeneste under veiledning av erfarne kolleger. Under spesialistudanningen skal legen tilegne seg en sum av teoretiske kunnskaper, praktiske ferdigheter, vitenskapelig innsikt, etiske holdninger og kommunikasjonsevne som til sammen utgjør den nødvendige kompetanse innen det aktuelle medisinske fagområdet. For hver enkelt spesialitet og grenspesialitet er det derfor utarbeidet definerte krav til tjeneste ved ulike typer institusjoner, og beskrivelse av praktiske ferdigheter som må beherskes før man kan søke om spesialistgodkjenning.
 Et bærende prinsipp i spesialistutdanningen i Norge har vært at spesialisten skal kunne arbeide ved en hvilken som helst avdeling innen sin spesialitet. Dette nasjonale perspektivet avspeiles i målbeskrivelsene for de ulike spesialiteter. Uten at det har vært definert som sådan, har mange av de ulike spesialitetskomitéene i praksis definert et "kjernepensum" for sin spesialitet. Fordi ulike utdanningsinstitusjoner har noe forskjellige faglig profil, har man gjennom minstekravene til kurs sørget for at alle leger under spesialistutdanning behersker en definert minste felles kunnskapsmasse. I tråd med dette, og i samsvar med utviklingen internasjonalt, har spesialistutdanningen i Norge de siste årtiene utviklet seg fra å være regelstyrt til å bli mer målstyrt. Samtidig står vi i øyeblikket overfor et press fra eierne i spesialisthelsetjenesten, ved at spesialistutdanningen må tilpasses et regionalisert sykehusvesen der funksjonsendringer, effektivisering og "out-sourcing" gjennomføres i økende tempo. Arbeidsutvalget ønsker å medvirke til at det nasjonale perspektivet på spesialisutdanningen i Norge opprettholdes og styrkes.  Kursene skal avspeile faglig konsensus og de nasjonale handlingsprogrammer som utarbeides innen de forskjellige spesialiteter og grenspesialiteter.
Fordi man ofte ikke kan skille klart mellom videre- og etterutdannelse, er kursene omtalt samlet. Legers etterutdanning er et satsningsområde i de kommende år. Dessverre mangler det en tilfredsstillende finansieringsplan. Legeforeningens pilotprosjekter (LEIF-I og II) har gitt lovende resultater. Noe eget kurstilbud for etterutdanning eksisterer foreløpig ikke.

Behovet for kurs som ledd i spesialistudanningen
I prinsippet avgjøres krav til kursutdanning i den enkelte spesialitet av Helse- og omsorgsdepartementet. I praksis er dette delegert til Sentralstyret, i samråd med spesialitetskomitéene. Spesialitetskomitéene har hovedansvaret for å vurdere hvilken plass kursutdanningen skal ha i spesialistutdanningen. Generelt er det behov for å arrangere kurs når:
1. Sentrale deler av fagområdet ikke kan dekkes tilfredsstillende i løpet av den ordinære kliniske tjeneste ved alle godkjente utdanningsinstitusjoner (obligatoriske kurs). Avhengig av den enkelte spesialitet kan dette dreie seg om både teoretiske og praktiske kurs. Arbeidsutvalget frykter at tiltagende funksjonsfordeling mellom utdanningsinstitusjonene og økende bruk av out-sourcing vil gjøre at behovet for kurs stiger.
2. Viktig teoretisk grunnlag for spesialiteten ikke kan dekkes som ledd i det løpende utdanningsprogrammet ved utdanningsinstitusjonene (obligatoriske kurs).
3. Trening på dyremodeller eller dukker kan være nødvendig for å lære kompliserte praktiske prosedyrer før det er forsvarlig å begynne med pasienter. Sannsynligvis vil dette behovet øke i fremtiden pga legers reduserte arbeidstid. Dette medfører at flere leger skal behandle det samme antall pasienter og at mange prosedyrer krever økende tekniske ferdigheter.
4. Det er ønskelig at spesialistkandidatene tilegner seg kunnskap og ferdigheter fra tilgrensende spesialiteter (valgfrie kurs).

Ved at spesialitetskomitéene er bredt geografisk sammensatt og kursene fordeles mellom utdanningsinstitusjonene bidrar kursutdanningen til å bevare det nasjonale perspektiv på spesialistutdanningen. I en travel klinisk hverdag med økende effektivitetspress representerer kursene en nødvendig mulighet for refleksjon og faglig fordypning.

Kursarrangører
Etter regler for godkjenning av kurs vedtatt av Legeforeningens sentralstyre 20.2.1995, supplert av vedtak av sentralstyret i 1997, 2004 og 2005, må kurs som skal telle som ledd i legers videre- og etterutdanning være arrangert av et av de medisinske fakulteter, et organ i Den norske lægeforening eller en annen offentlig institusjon. Kursene må arrangeres uten økonomisk eller praktisk støtte fra den farmasøytiske industri eller utstyrsindustrien (unntak kan gjøres av Sentralstyret etter særskilt søknad hvor det av faglige grunner er nødvendig med praktisk samarbeid med utstyrsleverandør). For de sykehusbaserte spesialiteter arrangeres de aller fleste obligatoriske kursene av de medisinske fakulteter. For allmennmedisin arrangeres de obligatoriske kursene av kurskomitéene i fylkesavdelingene. Valgfrie kurs kan arrangeres dels av de nevnte instanser, dels av sykehus og sykehusavdelinger, spesialforeninger, yrkesforeninger og kurskomitéer i allmennmedisin. Enkelte humanitære organisasjoner har også arrangert godkjente kurs. Legeforeningens fire koordinatorkontorer er teknisk arrangør for kurs arrangert av de medisinske fakulteter. Legeforeningen arrangerer også et kurs i administrasjon og ledelse som er obligatorisk for alle spesialiteter. Det er den enkelte spesialitetskomité som avgjør om et kurs kan godkjennes som tellende for spesialistutdanningen eventuelt med hvor mange timer, og om det skal være obligatorisk eller valgfritt.
Takket være en stor innsats fra spesialitetskomitéer, kursarrangører, fakulteter og koordinatorkontor har Norge et omfattende og systematisert kurstilbud, som revideres fortløpende. Spesialitetskomitéene har en sentral funksjon. Ut fra kjennskap til den faglige profil og utdanningstilbudet ved de godkjente utdanningsinstitusjonene må spesialitetskomitéene løpende revidere kurskravet innen sin spesialitet ut fra punktene 1-4 ovenfor.  Det er varierende i hvilken grad dette gjennomføres. Enkelte spesialitetskomitéer er meget aktive, mens andre synes å la det samme kursopplegget gjentas år etter år uten revisjon. Dette er et problem fordi fakultetene stort sett ikke har hatt kapasitet til å gjennomgå de faglige og pedagogiske sider ved de obligatoriske kursene, men har lagt hovedvekten på å evaluere de valgfrie kursene.
Det er for tiden diskusjon om hvem som skal definere innholdet i og være ansvarlige for legers videre- og etterutdannelse, og hvilken instans som skal godkjenne spesialister. Utvalget ser det som ønskelig at de medisinske fakulteter blir mer synlige som kursarrangører. Deres viktigste rolle i denne sammenheng er å stå som garantister for kursenes faglige og pedagogiske kvalitet. Fakultetene bør ta inititativ til et nærmere samarbeid med spesialitetskomitéene om den løpende evaluering av kursene. Kursarrangører må også kunne henvende seg til fakultetene for å få anbefaling om potensielle undervisere til sitt kurs.

Kursopplegg for de enkelte spesialiteter
Vi har i Norge 43 spesialiteter, herunder fem grenspesialiteter under generell kirurgi og åtte under indremedisin. Antall timers kurskrav varierer sterkt mellom spesialitetene, fra 60 timer (barnekirurgi) til 400 (allmennmedisin)- median 150 timer. I tillegg kommer, for alle spesialiteter bortsett fra allmennmedisin og arbeidsmedisin, det obligatoriske kurset i administrasjon og ledelse på 30 timer. I dette kurset inngår 3 timer om medisinsk etikk.
Det har vært diskutert hvorvidt vitenskapsteori og medisinsk forskningsmetodikk bør dekkes av et eget kurs, obligatorisk for alle spesialiteter. Arbeidsgruppen slutter seg til det syn at dette temaet bør dekkes i løpet av den obligatoriske gruppe I-tjenesten, ikke minst fordi dette er ett av argumentene for å opprettholde kravet om obligatorisk tjeneste ved universitetssykehus.
Andel av det totale timetall som kan tas som valgfrie kurs varierer også sterkt. Minimumslengden på et kurs er seks timer. Normalt godkjennes bare kurs arrangert i Norge, men i enkelte fagområder har man visse felles nordiske kurs. Kurs i utlandet med norske leger som målgruppe kan bare godkjennes når det er mangel på dette kurstilbudet i Norge, og søknad må sendes via spesialitetskomitéen til Sentralstyret. For små spesialiteter som kan ha vanskeligheter med å etablere det nødvendige kurstilbud kan det være aktuelt å anbefale godkjennelse av kurs i utlandet. En forutsetning for dette må være dokumentasjon på at kurset er uavhengig av kommersielle interesser, slik kravet er for kurs i Norge.  For øvrig ser arbeidsgruppen prinsipielt positivt på internasjonalt samarbeid, først og fremst innen Norden, for å oppnå faglig konsensus om diagnostikk og behandling. Felles kursarrangementer kan bli et naturlig og fruktbart ledd i en slik utvikling.
Spørsmålet er om Spesialitetsrådet skal anbefale Sentralstyret å legge føringer for spesialitetskomitéene når det gjelder antall kurstimer, og forholdet mellom obligatoriske og valgfrie kurs. Arbeidsgruppen har ikke grunnlag for å definere noe minimum og maksimum for antall kurstimer innen de enkelte spesialiteter. Vi vil imidlertid anbefale at   behovet for kurs revideres fortløpende på bakgrunn av oppdatert kjennskap til den faglige profil og utdanningstilbudet ved de godkjente utdanningsinstitusjonene, ut fra punktene 1-4 ovenfor. I dette arbeidet bør det etableres et nærmere samarbeid mellom spesialitetskomitéene og de medisinske fakulteter. Fakultetene bør da avsette ressurser til å styrke sin deltagelse i kursutdanningen.
Antall timer for valgfrie kurs anbefales lagt på ca. 1/3 av det totale antall kurstimer.

Internettbaserte kurs
Fakultetene i Oslo og Trondheim gjennomfører forsøk med internettbaserte kurs. Legeforeningen har i øyeblikket 11 internettbaserte kurs som er tilgjengelige på Dnlf´s nettsider. Arbeidsgruppen mener at nettbaserte kurs kan være et verdifullt supplement til ordinære kurs. Kontakt og dialog mellom kursarrangører og -deltagere og mellom kursdeltagerne er verdifull både pedagogisk og som relasjonsbyggende faktor innenfor spesialiteten. Kursmateriale som legges ut på nettet kan gi mulighet for verdifull forberedelse til vanlige kurs, som kanskje kan kortes ned noe.

Praktisk gjennomføring av kurs
Legeforeningen har i samarbeid med Det medisinske fakultet ved Universitetet i Oslo utarbeidet en utmerket håndbok for kursledere (revidert 2005), med gode praktiske og pedagogiske tips.

Kursavgift
Kursavgiften fastsettes av sentralstyret, vanligvis på grunnlag av antall kursdager. Etter retningslinjer av 16.11.2001 skal kursavgiften dekke den største del av utgiftene ved kursene. Budsjettmessige hensyn begrenser nå kapasiteten for enkelte viktige obligatoriske kurs. Arbeidsgruppen vil likevel ikke anbefale noen generell tilpasning av kursavgiften til kursenes reelle kostnader, fordi dette kan ha uheldige konsekvenser.

Kvalitetssikring og evaluering av kurs
De fleste obligatoriske kursene for de sykehusbaserte spesialiteter arrangeres av de medisinske fakulteter, som vurderer om et kurs kan opptas i fakultetets kursportefølje ut fra faglige, pedagogiske og økonomiske vurderinger. Fakultetenes kursutvalg har i liten utstrekning hatt kapasitet til å gjennomgå de faste, obligatoriske kurs, men har i stor grad overlatt dette til spesialitetskomitéene og koordinatorkontorene. Spesialitetskomitéene innehar den faglige ekspertise innenfor hvert fagområde og bør også ha sin oppmerksomhet vendt mot mulig overlapping av temaer. Fakultetenes kursutvalg bør i større grad enn nå følge opp også de obligatoriske kursene, spesielt når det gjelder pedagogiske opplegg og økonomi. Kursdeltagernes evaluering av det enkelte kurs bør forelegges for både spesialitetskomité og fakultetets kursutvalg.
Arbeidsgruppen vil anbefale at både obligatoriske og valgfrie kurs avsluttes med kursprøve.

Konklusjon og anbefalinger

  • Spesialitetskomitéene vurderer fortløpende kurskravene innen sin spesialitet og tar initiativ til å etablere nye kurs når sentrale deler av fagområdet ikke kan dekkes tilfredsstillende ved alle godkjente utdanningsinstitusjoner
  • Fakultetenes rolle som garantister for kursenes faglige og pedagogiske kvalitet bør styrkes, og fakultetene bør ta initiativ til et nærmere samarbeid med spesialitetskomitéene om ovenstående punkt og avsette ressurser til dette arbeidet.
  • Kursene bør ha et nasjonalt perspektiv med vekt på nasjonale handlingsprogrammer
  • Kursprøve anbefales ved både obligatoriske og valgfrie kurs
  • Kurs i vitenskapsteori og statistikk bør kunne godkjennes som valgfrie kurs for alle spesialiteter (dersom det ikke er obligatorisk, som for allmennmedisin)
  • Det er foreløpig ikke behov for konkrete føringer overfor spesialitetskomitéene når det gjelder antall kurstimer, men vi anbefaler at ca. 1/3 av det totale antall kurstimer kan tas som valgfrie kurs
  • Kursene bør bidra til økt bevissthet omkring medisinsk-etiske problemstillinger
  • Kurs i utlandet kan godkjennes når det ikke er mulig å etablere det aktuelle kurstilbud i Norge, og det kan dokumenteres at kurset arrangeres uavhengig av kommersielle interesser