Formål:
Ved behandling av pasienter med ruslidelser kan det være særlig utfordrende å skape en terapeutisk allianse. Terapiveiledningen skal sette lege i spesialisering (LIS) i stand til å håndtere ulike sider ved behandler-pasientforholdet i rus- og avhengighetsbehandling.
Presisering:
I de vedtatte spesialistreglene for spesialiteten Rus- og avhengighetsmedisin er det brukt følgende formulering: «…i tillegg er det under den kliniske tjenesten i TSB krav til minst 30 timers
veiledning i en valgfri, spesifikk terapimetode av veileder med veilederkompetanse i den spesifikke terapiformen». Spesialitetskomitéen for rus og avhengighetsmedisin finner det nødvendig å presisere dette slik:
- Veiledningen kan foregå mens LIS er i TSB-tjeneste eller i psykiatrisk tjeneste, men den skal uansett tjenestested dreie seg om pasienter med en ruslidelse som sitt hovedproblem.
Det viktigste er at en belyser og drøfter spesielle fenomener som spiller seg ut i relasjonen til en pasient med alvorlige rusproblemer (såkalt «TSB pasient»).
- Selv om en bruker formuleringen terapiveiledning, omfatter dette bare elementer som inngår i samtale mellom lege og pasient, og ikke f.eks medikamentell terapi.
- Terapiveiledningen er for kortvarig til å være en innføring i noen spesifikk form for psykoterapi, fokus skal være generelle sider ved lege-pasientforholdet.
Krav til rammevilkår:
- Veiledningen skal omfatte minimum 30 timer over minimum 1 år. Hvis veiledningen strekker seg over lengre tid, bør antall timer være tilsvarende flere.
- Veiledningen bør omhandle et begrenset antall pasienter, for å ivareta behovet for fordypning.
- Veileder kan kreve at LIS skal ha flere timer før veiledningen godkjennes.
- Veiledningen skal godkjennes med separat attest.
- Veiledningen bør gis i løpet av de først 2 årene av utdanningen.
- Veiledningen kan foregå mens LIS er i TSB-tjeneste eller i psykiatrisk tjeneste, men skal uansett tjenestested dreie seg om «TSB-pasienter»
- Veiledning skal gis av godkjent veileder, se siste avsnitt i dette dokumentet
- Veileder og kandidat skal evalueres halvårlig. Kandidat, veileder og leder for undervisningsutvalget skal delta på evalueringene.
Krav til pedagogisk form:
LIS skal lære om lege-pasientforholdet gjennom veiledning på kontakt med pasienter med ulik diagnose og alvorlighetsgrad, og systematisk arbeid med dem over tid. Kunnskap om, og erfaring
med rasjonelle og irrasjonelle sider av dette forholdet er en forutsetning for adekvat yrkesutøvelse.
- Veiledningen kan være individuell eller i gruppebasert og som hovedregel 1 time ukentlig. Hvis veiledningen foregår i gruppe, skal ikke gruppens størrelse overstige 5 leger i spesialisering.
- Video- eller lydopptak av lege-pasientsamtaler bør inngå som utgangspunkt for veiledningen, i et minimum på 4 presentasjoner. Andre varianter som utskrift av samtaler,
muntlig gjenfortelling o.l kan benyttes - Veileder bør ikke ha samme arbeidssted som LIS.
Læringsmål:
1) Legen skal ha forståelse for og kjennskap til de grunnleggende elementer i lege – pasientforholdet, herunder:
a. Forståelse for kompleksiteten i pasientens motivasjon, ambivalens og motstand mot endring
b. Forståelse for betydningen av pasientens ressurser og sterke sider i endringsarbeidet, ikke bare begrensninger og problemer
c. Forståelse for de mest vanlige forsvarsmekanismene som gjør seg gjeldende og ofte fungerer destruktiv i lege-pasientforholdet
d. Forståelse for hvordan pasientens kjerneverdier kan styre tanker, følelser og atferd
e. Forståelse for ulike uttrykk for pasientens motstand mot og ambivalente holdning til endring
f. Forståelse for betydningen av forstyrrelser i pasients utvikling for utformingen av personlighetsstruktur, herunder tilknytningsmønster, psykiske plager og rusmiddelvaner
g. Forståelse for betydningen av midlertidige og permanente organiske skader og sykdommer for mental funksjon og relasjonskompetanse.
2) Legen skal kunne bygge, reparere og vedlikeholde en behandlingsallianse over tid, herunder:
a. Kunne etablere en arbeidsallianse og en gjensidig, realistisk tillit
b. Kunne bedømme hva som er realistiske mål for behandlingen, fra skadereduksjon til full rehabilitering
c. Kunne forebygge og håndtere tilbakefall
d. Kunne motivere for/stabilisering av endring i rusmiddelvaner
e. Kunne gjenkjenne problematiske mestringsstrategier som offerrolle, selvsentrering, svekket impulskontroll og affektregulering
f. Kunne gjenkjenne og håndtere egne reaksjoner på pasientens atferd
g. Kunne håndtere situasjoner der behandler og/eller pasient passerer grenser mellom det private og det profesjonelle forholdet
h. Kunne gjenkjenne ikke verbalt uttrykte prosesser i lege-pasientforholdet, som avvisning og idealisering, kunne erkjenne egne styrker og svakheter samt betydningen av disse i relasjonen til pasienten.
3) Legen skal kunne lage en klinisk kasusbeskrivelse for utviklingen av en avhengighetstilstand, herunder:
a. Predisponerende faktorer
b. Oppvekstvilkår
c. Utløsende faktorer
d. Beskyttende og kompenserende faktorer
e. Vedlikeholdende faktorer
f. Helbredende / stabiliserende faktorer
g. Beskrivelse av forløp
h. Realistisk prognose
4) Legen skal ha erfaring med terapeutisk kontakt over tid og gjennomgå alle faser i behandlingsprosessen. Disse fasene er ofte gjentakende og kommer ikke nødvendigvis i kronologisk rekkefølge («Læringsspiralen»):
a. Kontaktetablering: Livreddende hjelp, omsorg og grunnleggende motivasjon for endring
b. Arbeidsfase: Beslutning om endring, nyansering og forankring av motivasjon, etablering av realistiske mål/delmål, arbeid for å nå disse målene, håndtering av tilbakefall
c. Ansvarsfase: Ansvarsoverføring - pasienten tar gradvis over ansvar for endringer og vedlikehold
d. Avslutningsfase: Etablering av pasientautonomi, - pasienten blir gradvis uavhengig av hjelp fra behandler, behandlingen avsluttes
Krav til godkjente terapiveiledere i rus- og avhengighetsmedisin:
- Veileder skal ha erfaring med klinisk behandling i rus- og avhengighetsmedisin
- Veilederens terapiutdanning kan være innenfor allment anerkjente samtalebaserte terapiformer, herunder kognitive terapiformer, psykodynamisk psykoterapi, gruppeterapi
eller par- og familieterapi. - Veileder kan være lege eller psykolog
- Hvis veileder er lege, skal vedkommende være godkjent veileder DNLF og være spesialist i Rus- og avhengighetsmedisin eller Psykiatri
- Hvis veileder er psykolog, skal vedkommende være godkjent veileder i Den norske psykologforening og spesialist i Rus- og avhengighetspsykologi, Voksenpsykologi eller Klinisk psykologi