Kronikk: Arbeidsvilkår i allmennmedisin - modent for revisjon?

I studietiden hadde jeg lyst til å bli kardiolog. Som motivert turnuslege var det spennende å være på vakt på medisin, men i akuttmottaket på UNN ble turnuslegene behandlet ikke bare som hår i suppa, men mer som om hele parykken var på avveie.

Assistentlegene så rimelig slitne ut, og det var ikke så fristende å følge i deres fotspor. Da jeg så kom på Tromsø legevakt hvor erfarne sykepleiere kom med brødskive når turnuslegen så litt kokt ut, følte jeg meg straks mer hjemme. Det var artig å være første doktor til å tenke rundt pasienten og problemstillingene viste seg å være av et helt annet kaliber enn jeg hadde forestilt meg.

Selvstendig næringsdrivende
Jeg tok kurs, veiledningsgruppe, sykehusår og var vikar på flere legekontorer i Tromsø. Jeg var bestemt; jeg skulle bli allmennlege! Til slutt tok jeg steget og kjøpte egen praksis i sentrum av Tromsø. Et velrennomert legekontor med gode kolleger. Det kunne ikke bli bedre. Det var helt til virkeligheten kom som en kræsjlanding.

Uforutsett
Jeg hadde vært vikar på flere legekontorer, og ser i ettertid at jeg hadde gode økonomiske vilkår der jeg vikarierte. Jeg hadde heller ikke noe ansvar for driften av kontoret som vikar, og måtte ikke delta på møter eller annet driftsrelatert kveldsarbeid. Jeg var dermed litt uforberedt på de faktiske utgifter og arbeidsmengder for en allmennlege i egen privat praksis.

Driftskostnader
Det koster 70000 kr pr lege pr mnd å drifte enkelte sentrumskontorer, blant annet mitt. Pro capita tilskuddet fra kommunen for min liste på 1100 pasienter var på 35000 kr. I tillegg skal lånet til kjøp av egen praksis nedbetales, noe som utgjør i størrelsesorden 10000 kr pr måned. Det vil si at før jeg tjente noe som helst måtte jeg ha ei inntjening på 45000 kr. En vanlig dag på jobben ga mellom 5-7000 kr. Nå vil mange med rette se at når man så på halvannen til to uker har tjent inn dette så blir jo lønnen likevel helt akseptabel. Men dette forutsetter at man ikke er borte resten av måneden, og at man har vegg-til-vegg med pasientkonsultasjoner på alle virkedager.

Det er alltid nok å henge fingrene i.


Kurs på kurs på kurs …
For å bli spesialist i allmennmedisin må man, som i andre spesialiteter, ta en rekke kurs. Allmennlegene betaler kursavgiften selv (unntatt for grunnkursene i allmennmedisin), og spesialiseringsløpet i allmennmedisin har tildels mange flere kurstimer enn andre spesialiteter (400 kurstimer i allmennmedisin mot 140 timer i for eks revmatologi). I tillegg har man møter med veiledningsgruppen sin en dag per måned i to år. På sykehuset får man lønn mens man er på kurs og møter, mens allmennlegene har ingen inntekt disse dagene, kun utgifter.

Tid på egen regning
Dessuten har ungene en lei evne til å bli syke. Barnehagen har planleggingsdager. Det er skoleforestillinger på dagtid. Foreldrekaffer og frokoster. Legetimer og tannreguleringer. Folk driver pinadø meg og dør og man jo ha fri for begravelser. I tillegg er ferier et tapsprosjekt av dimensjoner. Det er ingen feriepenger, og naturligvis ingen inntekter for hver dag man er borte fra praksis. Men utgiftene tar på ingen måte ferie. Sekretærene skal selvsagt ha lønn (for ikke å snakke om ferielønn), og husleien må betales hele året. I tillegg er man pålagt å ha kommunal bistilling som tar en halv til en dag i uka, og hvor inntekten for den dagen er omtrent halvparten av utgiftene man har på drift av kontoret den samme dagen.

Ikke tid eller råd til å bli syk
Til slutt blir jo legen syk iblant også, men de fleste jeg kjenner i allmennpraksis går på jobben om de har to bein som kan bære dem, trosser feber og prolapser, og er relativt ofte mye sykere enn pasientene de sykmelder.

Blir man syk er det ingen sykepenger å få fra NAV før etter 16 dager, og da er man jo i hovedsak blitt frisk av det meste likevel. Det finnes en sykeforsikring gjennom NAV for å dekke dag 1-16. Denne koster fra 8000 kr til 40000 kr årlig avhengig av dekningsgrad, men selv ved maks dekning får man kun dekket årlig inntekt inntil 6G (1G = folketrygdens grunnbeløp, for tiden 82122 kr) fra første dag, og det dekker bare såvidt utgiftene.

Forskjell på leger
Selvstendig næringsdrivende fastleger har i tillegg rett til sykepenger fra Sykehjelps- og Pensjonsordningen for leger (SOP) etter 16 dager. Dette gir både inntekt og utgiftskompensasjon. For noen år siden ble det imidlertid vedtatt at leger med autorisasjon etter 1993 skal få lavere utbetaling fra SOP ved fravær fra egen praksis. Dette er begrunnet i at disse legene har bidratt mindre med innbetaling til SOP, og dermed skal ha mindre utbetaling, og at SOP trenger pengene til de eldre legenes pensjoner. Det at de yngre allmennlegene har mye høyere utgifter fordi de betaler på praksislån og har lavere inntekt som ikke-spesialister har man sett bort i fra. Dekningen er ca 80 prosent for leger autorisert før 1.1. 1993 og ca 70 % for leger autorisert etter 1.1. 1993. Man kan tegne en privat sykeforsikring i tillegg som utbetaler penger etter 16 dager, men denne er ikke akkurat gratis.

Alt haster

Så som de andre allmennlegene gikk jeg på jobben gjennom det meste av livets viderverdigheter. Dødsfall og alvorlig sykdom i familien ingen hindring. Bare ringe begravelsesbyrået for å hente familiens døde, og værsågod neste. Tørk tårene mellom hver pasient. Et lite prolaps men full førlighet i begge beina er ihvertfall ingen hindring. Først avlive hunden som bet en nabogutt, rett tilbake på jobb og værsågod neste. Sene kvelder. Aldri henting i barnehagen. Møter på ettermiddagen med regnskapsfører, vakt, flere møter, flere konsultasjoner som trekker ut. Ingen lunsj i dag heller. Rekker ikke foreldrekaffe i barnehagen. Selvangivelse og regnskap og orden i papirene, men alt ligger i et rot i skuffa og når skal man egentlig få sortert alt dette? Du er jo en uselvstendig næringsdrivende, sa gubben – med rette-, men det er vanskelig å prioritere hva som skal komme først av inntjening, unger, familie og orden – for egentlig må jo alt komme i første rekke.

Fikk en idé
Det demret for meg at dette går ikke opp. Med min familiesituasjon og med lite nettverk tenkte jeg at jeg må prøve å jobbe mindre. Jeg leide inn vikar i 50% og tenkte at nå blir det bedre, selv om inntekten selvsagt ble mindre. Dessverre ble det verre. De dagene jeg selv var på jobb var trøkken så voldsom at jeg kom meg aldri hjem før 18. Vikaren fikk alle UVI'ene, og fastlegen måtte ta alle tunge takene, i tillegg til driftsoppgavene som utgjør mye ettermiddagsarbeid.

Gravid med 6G fra NAV
Så ble jeg gravid. Gravide allmennleger får inntil 6G fra NAV som andre arbeidstakere. I tillegg har man inntekt fra SOP som hjelper å betale de utgiftene som fortsatt løper under permisjon. Imidlertid baserer SOP-dekningen seg på at allmennleger holder seg friske i svangerskapet. Er du borte på grunn av sykdom tjener man ingenting, og da faller inntektsgrunnlaget. Ettersom omsetningen året før du føder legges til grunn for utbetaling fra SOP blir det altså tap både den dagen du er borte, og også hele permisjonen. Som følge av dette er retten til å slippe vakter i siste trimester et tveegget sverd. De vaktene man ikke tar gir ingen inntekt, og dette senker også i sin tur inntektsgrunnlaget og dermed utbetalingene fra SOP i permisjonen vesentlig.

Slutt
Totalt sett syntes jeg utfordringene ved den økonomiske usikkerheten ble så belastende at jeg med tungt hjerte bestemte meg for å slutte. Jeg ville ha lunsj, hjemme med sykt barn-dager og feriepenger, og ikke minst slippe å bekymre meg for økonomi de dagene jeg selv ble syk, og svaret på dette var for min del jobb på UNN.

Skatteregler slår inn
Dermed startet jeg prosessen med å selge min allmennpraksis. Salget av praksisen ble et økonomisk tapsprosjekt og et nervepirrende innblikk i risikoen som følger med selvstendig næringsdrift, men den historien får komme ved en annen anledning. Det samme gjelder historien om endrete skatteregler, som førte til at jeg og mange allmennleger med meg i 2012 ble etterliknet for regnskapsåret 2010, og dermed måtte betale i størrelsesorden 50-100 000 kr til Skatteetaten nærmest helt uten forvarsel, fordi man ikke lenger skulle få fradragsmulighet for utgifter ved nedbetaling av goodwill-komponenten ved kjøp av privat praksis. Sågar med tilbakevirkende kraft!

Exit kvinnelige leger
De siste 20 årene har det vært et stort frafall blant kvinnelige leger i Tromsø kommune. I 1993 var 53% kvinnelige leger, og inntil da var mange kommunalt ansatte. Med innføringen av fastlegeordningen og privatisering av primærlegene falt andelen kvinner betraktelig til et lavmål på 25 % i 2001. Tallene for 2012 er 33%. Dette til tross for at kvinneandelen på medisinstudiet nå er 2/3, og rundt halvparten av medlemmene i Troms Legeforening er kvinner.

Enighet
Jeg har snakket med flere under skriving av denne artikkelen som begrunner sin avgang fra privat allmennpraksis med at det å drive som selvstendig næringsdrivende oppleves som å leve med kniven på strupen økonomisk, administrativt og tidsmessig, og at det tar vekk gleden ved å jobbe i en ellers givende jobb. Allmennlegene med fastlønn jeg snakket med mener at gode og forutsigbare arbeidsvilkår er essensielt for at de fortsetter som allmennleger da de ønsker å ha økonomiske rammer lik andre arbeidstakere, og ikke bruke mye (fri)tid på administrasjon.

Fra min daværende veiledningsgruppe med 8 leger, 5 kvinner og 3 menn er alle mennene fortsatt i allmennpraksis, og en av kvinnene – som har fastlønn – er fortsatt allmennlege idag. Ellers har alle vi andre gått over til sykehus. Flere jeg kjenner som har jobbet som allmennleger velger å bli i fastlønnet jobb på sykehus etter at de har tilbragt det obligatoriske året på sykehus som ledd i spesialiseringen.

Fastlønnet?

I
ronisk nok satt jeg selv i 2010-2011 i en arbeidsgruppe i Legeforeningen som så på hvilke tiltak som kunne være aktuelle for å bedre forholdene for unge allmennleger. Et av forslagene derfra var fastlønnete stillinger for nyutdannete allmennleger. Jeg tror heller man bør opprette flere permanente fastlønnete stillinger i allmennmedisin som ikke nødvendigvis øremerkes nyutdannete. Muligheten til å jobbe som allmennlege uten å måtte være selvstendig næringsdrivende vil gi en større variasjon i allmennlegestanden. Mange ulike pasienter kan trenge mange forskjellige typer av leger, og kanskje er det slik at privat næringsdrift til en viss grad selekterer en spesiell sort allmennleger.

Ønsker litt bedre tilrettelegging
I alle fall er det fornuftig å jobbe for arbeidsforhold inkludert vernebestemmelser og arbeidsmiljølov for alle allmennleger. Som et minimum bør allmennlegene oppleve en bedre økonomisk sikkerhet ved sykdom og graviditet, og ha en viss økonomisk kompensasjon for de påkrevde kursdager per år, ihvertfall mens man jobber som ikke-spesialist.

Katrine Wennevold