Inspirerende reiseskildring

Kollega Ulrik Carling har vært på onkologisk emboliserings-turne i USA! Her kan du lese en inspirerende beretning om besøk på to av USAs mest velrenomerte onkologiske sentra. Ulrik har forbilledlig tatt initiativ og reist ut i verden for å lære. Og formidler det fint til oss i denne artikkelen. Til etterfølgelse!

Rapport fra en to ukers tur til to onkologiske sykehus i USA

I mars i år reiste jeg to uker til USA for å hospitere på to sykehus. Først besøkte jeg MD Anderson Cancer Center i Houston, Texas. Deretter Memorial Sloan Kettering Cancer Center på Manhattan i New York. Begge steder er store onkologiske sentra og hovedmålet med turen var å få se hvordan de håndterte emboliseringsterapi av leversvulster.

MD Anderson er en del av Texas Medical Center (TMC), og presis som alt annet i Texas er TMC svært. Faktisk det største medisinske sentra i verden, med over 50 institusjoner, hvorav 21 (!) forskjellige sykehus. Flere av dem er dessuten i verdenstoppen innen sine respektive fagområder. MD Anderson er et av dem, og er per nå ranket som nr 1 av alle onkologiske sykehus i USA. Sykehuset har 600 sengeplasser, og den radiologiske avdelingen er stor med høy aktivitet. Enheten for intervensjonsradiologi med sine 16 overleger er meget aktiv, og har produsert store mengder vitenskaplige publikasjoner innen onkologisk intervensjon. Det er i tilegg 5 fellows (tilsvarende kliniske LiS kat D), flere physiscians assistent (PA – ”lege light”), sykepleiere, og radiografer. Enheten har til sin disposisjon 6 angiolab´er, 3 CT-, og en MR-maskin til intervensjonsprosedyrer.

Inneliggende pasienter ligger på henvisende avdeling, mens elektive håndteres kun på radiologisk avdeling,  med gode fasiliteter for pasienthåndtering før og etter prosedyrene. Her er PA aktive i håndtering av blodprøver, smertestillende og overvåking etc. Radiografene her assisterte relativt lite, og deres hovedoppgave var å finne utstyr, håndtere bilder og injeksjonssprøyte etc.

Det gjøres selvfølgelig store mengder biopsier, drenasjer, innleggelser av sentralvenøse katetere og ernæringssonder på et slik senter. Av terapeutisk intervensjon fikk jeg se radioemboliseringsprosedyrer i lever, ablasjoner (CT-veiledet cryo-, mikrobølge-, og radiofrekvensablasjon) av lunge-, lever-, nyre- og bløtvevstumores, samt blødningsembolisering. Dessuten så jeg etanol-embolisering av nyretumor, samt innleggelse av kateter for hepatisk kjemoinfusjon. Jeg fikk også se at de brukte en annen metode for portveneembolisering, partikelembolisering, enn hva vi bruker på OUS Rikshospitalet, hvor vi bruker lim. Amerikanerne legger som kjent store mengder vena cava filtere, og må følgelig også fjerne dem – her var MD Anderson intet unntak. En for meg ny prosedyre, var Balloon-occluded Retrograde Transvenous Obliteration (BRTO), som brukes vid blødende ventrikelvaricer hvor TIPS har noe dårligere resultat en ved øsophagus varicer. De strevde dog med den venøse kateteriseringen av varicene, men klarte tilslutt å få oversikt over nettverket av varicer med CO2-angio, og fikk så sklerosert med sotradecol gjennom en coda-ballong.

Intervensjonsradiologene på MD Anderson har tradisjon for, og stor erfaring i, bruk av rotasjonsangiografi og conebeam CT. Dette verktøy er meget nyttig ved f eks leveremboliseringer, noe vi også benytter oss av på vår enhet. De kom med flere nyttige tips, og siden de fleste angioserier kjøres via sprøyte fikk jeg med meg hjem en del gode forslag til sprøyteinstillinger.

Utover å få se mengder med spennende prosedyrer, og nytt utstyr som andre typer katetere, lukkningsdevicer etc, fikk jeg anledning å få diskutere med kolleger med mangårig erfaring i onkologisk intervensjon, og da spesielt emboliseringsterapi. Dessuten så fikk jeg en lang forelesning i termokjemisk ablasjon, en ikke utprøvd metode for ablasjon, hvor hypertermien lages ved samtidig infusjon av sterk syre og base under dannelse av salt. Meget spennende, og denne kollegaen, som og var min kontaktperson, Dr. Erik Cressman, hadde akkurat fått et såkalt R1-grant fra NationalInsitute of Health for å videreutvikle metoden.

Turen til Houston var veldig givende, med mange nye kontakter, og jeg følte en tydelig felles forståelse for faget. Kollegene var meget åpne, og syntes at det var hyggelig med besøk. Det føltes ikke langt hjemmefra, enda det var en pågående rodeo i byen…

Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC) er nå ranket som nr 2 av onkologiske sentra i USA. Det er et helprivat sykehus, og er blitt omtalt som verdens eldste private cancer senter. Sykehuset har flere lokalisasjoner, og er en av de største eiendomseierne på Manhattan. Hovedsykehuset med straks under 500 senger ligger på upper east side. Her arbeider 17 intervensjonsradiologer, og 5-6 fellows, og enheten ledes av Dr. Stephen Solomon. Her arbeider også s.k. radiology assistant – radiografer med 2 års ekstrautdanning, som arbeidet dels på poliklinikk, og dels på lab, særlig med innleggelse av sentralvenøse katetere, som var ”big business” på enheten. Radiografene var her noe mer aktive på lab enn på MD Anderson, og stod ofte sterilkledde for å assistere på prosedyrer.  Bruken av cone beam var ikke like utbredt her, sannsynligvis fordi de hadde hele tre angiolaber med skyvbar CT-gantry tilgjengelig; totalt 6 angiorom, og 2 MR-maskiner, samt en egen PET-CT for intervensjon. Med et eget anestesiteam som kun servet dem, manglet det ikke på resurser.

Intervensjonsenheten på MSKCC hadde et helt tydelig klinisk fokus med en meget omfattende poliklinikk hvor alle pasienter (også de som skulle in til biopsi) møtte  til konsultasjon hos radiolog – helt unikt. Hovedparten av pasientene var elektive.

Hver morgen hadde enheten et morgenmøte hvor alle pasienter fra foregående vakt, og dagens ”cases” ble presentert.

Alle prosedyrer startet med ”safe surgery” via et digital skjema med sjekkpunkter projisert på storskjerm.

Et annet fokus var også utvikling og bruk av standardiserte rapporter, kun med diktering av nøkkelord (og noen settinger fritt språk). Tanken var at nøkkelord kunne samles i databaser for fremtidig forskning. Dette var et ambisiøst prosjekt utgående fra MSKCC som involverte Society of Interventional Radiology, med målsetting om å brukes over hele USA, og etter hvert også Europa.

Av prosedyrer fikk jeg sett et stort spektrum, men for meg var deres måte å behandle hepatocellulært carcinom med bland-embolisering særlig interessant. De hadde akkurat publisert sin randomiserte studie på dette, og jeg fikk muligheten til direkte og inngående diskusjon med førsteforfatteren, Dr Karen Brown.

De viste deres egenutviklede måte å gjøre split dose PET-CT veiledet intervensjon på, både biopsier og ablasjoner. FDG-opptaket ga en tydelig indikasjon på ablasjonens effektivitet, da manglende FDG-opptak i ablasjonssonen indikerte vellykket ablasjon. De hadde også et case med chylothorax, der de utførte embolisering av ductus thoracicus. Enheten på MSKCC er progressiv, med en stor forskningsaktivitet. Det var helt tydelig at en her er helt i front i den onkologisk intervensjon.

På MSKCC var det en avgift for å hospitere på 1800USD/uke, mens dette ikke var tilfellet på MD Anderson. På begge steder fikk jeg mulighet til å fritt bevege meg mellom rom og prosedyrer, enda det på MSKCC egentlig ikke var ønskelig – de uttalte dog forståelse for den korte tid jeg hadde og gjorde et unntak for at jeg skulle kunne få med meg mest mulig.

Turen ble finansiert gjennom et forskningsstipend fra MedIM, Norwegian Research School in Medical Imaging. Mine kolleger Eric, Ausi, Rune og Sigurd skal ha takk for at de dekket opp på jobben hjemme under perioden jeg var borte. Heldigvis kunne jeg ta med meg noen erfaringer som vi kan ha nytte av videre. Jeg fant turen veldig verdifull, også det å se at vi ikke har grunn til å skamme oss - når det gjelder erfaring av forskjellige typer av embolisering, så finnes allerede veldig mye erfaring og kunnskap hjemme. Gode turopplevelser til tross: borte bra, hjemme best. Etter to intensive uker alene på tur var det godt å få skandinavisk jord under føttene igjen.

Ulrik Carling, Oslo Universitetssykehus, Rikshospitalet.

u.carling@gmail.com