Spesifikke utviklingsforstyrrelser

Pål Zeiner

Definisjon - Aktuelle diagnoser ICD-10

Ved disse tilstandene er utviklingen på spesifikke områder forsinket, avvikende eller forsinket+avvikende sammenliknet med generell utviklingsforstyrrelse eller mental retardasjon (se eget kapittel om dette).

I ICD-10 er F80 – F89 definert som utviklingsforstyrrelser med fellestrekk:

  1. alltid debut i barndommen,
  2. mangelfull eller forsinket utvikling av funksjoner knyttet til den biologiske modning av sentralnervesystemet, og
  3. jevnt forløp som ikke innebærer remisjoner eller tilbakefall.

Når en bruker det multiaksiale klassifikasjonssystemet i ICD-10, må en være oppmerksom på:

  • Spesifikke utviklingsforstyrrelser kodes under Akse II
  • F84 Gjennomgripende utviklingsforstyrrelser kodes på Akse I.

De aktuelle spesifikke utviklingsforstyrrelser på Akse II er derfor:

F80 Spesifikke utviklingsforstyrrelser av tale og språk

F81 Spesifikke utviklingsforstyrrelser av skoleferdigheter, lærevansker

F82 Spesifikk utviklingsforstyrrelse i motoriske ferdigheter

F83 Blandet utviklingsforstyrrelse i spesifikke ferdigheter

Det er i tillegg F88 Andre forstyrrelser av psykologisk utvikling (inkl.: utviklingsmessig agnosi) og F89 Uspesifisert forstyrrelse av psykologisk utvikling (inkl.: utviklingsforstyrrelse INA). Disse er ikke nærmere definert og bør bare brukes der ingen av de andre er mulige å anvende.

Ved de fleste psykiatriske tilstandsbilder hos barn og ungdom vil en se at det vil være elementer og av forsinket utvikling, for eksempel vil en ved hyperkinetisk forstyrrelser kunne påvise forsinket modning av evne til å kunne tenke seg om før en handler og ved atferdsforstyrrelse forsinket modning av regler for tidlig sosial interaksjon.

Dette benevnes av mange som utviklingspsykopatologi eller Developmental psychopathology.

Det er derfor viktig å vurdere utviklingsnivå på ulike områder ved diagnostikk og behandling ved alle psykiatriske tilstandsbilder.

Fellestrekk ved de spesifikke utviklingsforstyrrelsene

De spesifikke utviklingsforstyrrelsene vil ha ulike karakteristika. Det finnes allikevel noen felles karakteristika som kan være nyttig å ha med seg i klinisk praksis:

  • Spesifikk utviklingsforstyrrelse på et område er ofte operasjonalisert ved skåre signifikant under aldersgjennomsnittet på tester av det aktuelle området, men det er ikke i ICD-10 entydig definert hvor langt under gjennomsnittet prestasjonen skal være og ikke konkretisert hvilke tester som skal brukes. Spesifikke utviklingsforstyrrelser er vanligere hos gutter enn hos jenter.
  • Det er ikke uvanlig at det er forsinket/avvikende utvikling på flere områder samtidig, for eksempel vansker med motorikk og med språk. Mange studier viser genetisk risiko for utvikling av spesifikke utviklingsforstyrrelser, men utviklingsforstyrrelser kan også oppstå med basis i skader av hjernen i svangerskap, ved fødsel og senere. Det vil være stor forskjell i modningstakt og modningspotensiale avhengig av type utviklingsforstyrrelse, alvorlighetsgrad og annet. Vi har ikke sikre prediktorer som kan brukes for å angi prognose. Ved de spesifikke utviklingsforstyrrelsene er det betydelig økt risiko for utvikling av sekundære psykiatriske lidelser. I mange tilfelle vil dette være sekundære til de vanskeligheter utviklingsforstyrrelsene vil medføre for fungering på skolen, blant jevnaldrende, med mer. Justering av krav og forventninger i hverdagen er derfor blant de viktigste virkemidler for å forhindre utvikling av tilleggsvansker.

F80 Spesifikke utviklingsforstyrrelser av tale og språk

Når språkutviklingen er forsinket, avvikende eller begge deler i betydelig grad i forhold til jevnaldrende, snakker vi om språkforstyrrelser. Forstyrrelsen kan skyldes forhold ved hørsel, ved områder i hjernen for språkoppfatning, ved områder i hjernen for språkproduksjon og ved organer for språkproduksjon.

Den hyppigste årsak til forsinket språkutvikling hos barn er serøs otitt med væske i mellomøret og nedsatt hørsel. Ved andre hørseldefekter eller forstyrrelser vil det som regel være språkforstyrrelser. Avvikende språkutvikling utgjør ett av de diagnostiske kriteriene ved barneautisme og diagnostiseres da under barneautisme. Opptil 25 % av barn med hyperkinetisk forstyrrelse har forsinket eller avvikende språkutvikling. Ved lammelser eller motoriske forstyrrelser i strupehode, svelg og tunge vil en få avvikende uttale av språket. En ser også at alvorlig understimulering av barn kan gi forsinket utvikling av språket.

For å diagnostisere spesifikke språkforstyrrelser må en utelukke at nevrologiske tilstander, forstyrrelser i taleapparatet, sansedefekter, psykisk utviklingshemming, autismespekterforstyrrelse eller alvorlige miljøfaktorer er aktuelle forklaringer.

Spesifikke utviklingsforstyrrelser av tale og språk inndeles i:

F80.0 Spesifikk artikulasjonsforstyrrelse
F80.1 Ekspressiv språkforstyrrelse
F80.2 Impressiv språkforstyrrelse
F80.3 Ervervet afasi med epilepsi (Landau-Kleffners syndrom)
F80.8 Andre spesifiserte utviklingsforstyrrelser av tale og språk
F80.9 Uspesifisert utviklingsforstyrrelse av tale og språk

Ved de impressive språkforstyrrelsene har barnet problemer med å forstå det som blir sagt til tross for normal hørsel. Denne formen finnes hos 1 pr. 10000 barn, men kan være vanskelig å oppdage hos barn som har god evne til å forstå gester og annen nonverbal kommunikasjon.

Ved de rene ekspressive språkforstyrrelsene er forståelsen god, men barnet greier ikke å produsere et fullgodt språk. Denne forstyrrelsen finnes hos minst 0,5 % av barn i skolealder.

Imidlertid er de rene impressive eller ekspressive forstyrrelser sjeldne. Som regel er det forstyrrelser både i språkoppfatning og i språkproduksjon. Epidemiologiske undersøkelser viser at 2-4 % hos barn mellom 3 og 7 år har språkforstyrrelser, og at forholdet gutter-jenter er 2-3:1 (Sletmo et al., 1993).

Det er også inndelinger av språkforstyrrelser ut avvik innenfor ulike områder av språkforståelse og språkproduksjon. Avvikene kan være knyttet til fonologien i språket, syntaks eller andre forhold. Slike vurderinger forutsetter grundige språkundersøkelser av logoped og andre fagfolk.

Som en tommelfingerregel for å oppdage og behandle språkforstyrrelser i tidlig alder, bør barn som ved 24 måneder har et ekspressivt vokabular på mindre enn 50 ord følges nøye (Bishop, 1994). En annen huskeregel er at barn som ikke har treordsytringer ved 3 års alder, bør vurdere av logoped eller annen fagperson på språkområdet (Sundby, 2002)

Prognosen ved de lettere uttaleproblemene hos barn med gode kognitive evner er god. I praksis vil de fleste oppnå gode språkferdigheter ved 7-8 års alder (Grøholt, Sommerschild & Garløv, 2008). Ved alvorligere forstyrrelser er prognosen mer usikker. Opptil 50 % har signifikante språkproblemer opp i voksen alder (Sundby, 2002).

Barn med språkvansker utvikler også ofte sekundære psykiatrisk problemer. I kliniske utvalg finner en atferdsforstyrrelse eller emosjonelle problemer hos mer enn 50 % (Sundby, 2002).

Språkforstyrrelse innebærer en betydelig risiko for å få lese-skrivevansker. Der hvor språkforstyrrelsen er sammen med andre vanskeligheter, må det lages et behandlingsprogram som også omfatter tiltak i forhold til språkvanskelighetene. De spesifikke intervensjonene ved språkforstyrrelser baserer seg vanligvis på logopedundersøkelser og krever en individualisert læreplan. Ved trening av språkfunksjonen vil en være opptatt av å identifisere systematiske avviksmønstre i språket (Sundby, 2002). Det legges vekt på å utvikle forskjellige uttalemønstre for grupper av like lyder og utvikle evne til se forskjeller i språkbetydning. Ved å bruke grupper av lyder trener en opp evne til å høre og se likheter og forskjeller, f.eks. søtt - kjøtt, kjære - skjære. Ved alvorlige språkforstyrrelser kan være aktuelt å lære barnet tegnspråk. Innlæring av tegn og gester ser ut til å kunne fremme den øvrige språkutvikling.

F81 Spesifikke utviklingsforstyrrelser av skoleferdigheter, lærevansker

Definisjonen i ICD-10 er: Tilstander der det normale mønsteret for tilegnelse av skoleferdigheter er forstyrret fra de tidligste utviklingstrinn. Tilstanden skyldes ikke bare utilstrekkelig undervisning, psykisk utviklingshemming eller ervervet skade eller sykdom i hjernen.

De ulike forstyrrelsene er:

F81.0 Spesifikk leseforstyrrelse
F81.1 Spesifikk staveforstyrrelse
F81.2 Spesifikk forstyrrelse i regneferdighet
F81.3 Blandet utviklingsforstyrrelse i skoleferdigheter
F81.8 Andre spesifiserte utviklingsforstyrrelser i skoleferdigheter
F81.9 Uspesifisert utviklingsforstyrrelse i skoleferdigheter

I Norge er det liten tradisjon nå for å legge mye vekt på staving. I praksis omfatter derfor lesevansker, skrivevansker, matematikkvansker eller kombinasjon av disse.

Mer brukte uttrykk i hverdagen er lese-skrivevansker eller dysleksi.

Spesifikk og betydelig forstyrrelse i utviklingen av leseferdigheter kan vise seg ved vansker med leseforståelse, ordgjenkjenning, høytlesningsevne og utføring av oppgaver som krever leseevne, kan være påvirket. Den spesifikke leseforstyrrelsen har ofte en forhistorie med forstyrret tale- og språkutvikling. Spesifikk forstyrrelse i regneferdigheten omfatter manglende evne til å beherske basale regnearter som addisjon, subtraksjon, multiplikasjon og divisjon, snarere enn mer abstrakte matematiske ferdigheter som trengs i algebra, trigonometri, geometri eller komplekse beregninger. Blandet utviklingsforstyrrelse i skoleferdigheter er en dårlig definert restkategori for forstyrrelser der både regne-, lese- og staveferdigheter er tydelig påvirket Kategorien skal brukes ved forstyrrelser som oppfyller kriteriene for både F81.2 og enten F81.0 eller F81.1.

Lesing omfatter to delferdigheter: avkoding og forståelse. Dysleksi kommer til uttrykk som alvorlige vansker med å avkode skrevne ord og stave dem korrekt. Vanskene synes å ha sin fremste grunn i mangelfulle fonologiske funksjoner, som igjen kan ha en biologisk basis.

Aktuell MRI- og PET-forskning har avslørt avvik i hjernen hos dyslektikere både i spørsmål om struktur og funksjon. Det arvelige innslaget i dysleksi er sterkt, men forskning har også påvist betydningen av tidlige tiltak for å forebygge og avhjelpe dyslektiske vansker (Høien og Lundberg, 1999).

Forekomst av dysleksi i skolealder i Norge antas å være på ca. 4 %. Det forekommer hyppigere hos gutter enn hos jenter med en kjønnsratio på 3,5:1 (Grøholt, Sommerschild, & Garløv, 2008). Tvillingstudier og familiestudier har bekreftet at genetiske faktorer er av betydning for utvikling av dysleksi. Det kan se ut som om det kan finnes forskjellige genetiske mekanismer for ulike aspekter ved utvikling av leseferdigheter (Asbjørnsen, 2002).

Magnetresonansstudier har vist asymmetrier i temporale språkområder og i planum temporale hos dyslektikere. Nyere studier viser at store deler av hjernen er involvert i de sammensatte prosessene som foregår under lesing og skriving.

Oppfølgingsstudier viser at en betydelig andel av de personer som har alvorlig dysleksi i barnealder har fortsatte lese-skrivevansker opp i voksen alder. De praktiske konsekvensene av persisterende dysleksi ser ut til å variere ut fra sosiale forhold, opplæring og muligheter for å finne arbeid der ikke lese-skrivevanskene har så stor innflytelse.

Tiltak i forbindelse med dysleksi må ta utgangspunkt i en grundig og omfattende diagnostisering både av lese- og skrivevanskene. Også andre språklige og kognitive tester bør trekkes inn i diagnostiseringsarbeidet for å få en allsidig og grundig vurdering av vanskene. Det er og viktig å få undersøkt syns- og hørselsfunksjonene, slik at ikke lese- og skrivevansker som er forårsaket av sansemessige defekter, forveksles med dysleksi (Høien og Lundberg, 1999).

Studier av førskolebarn og yngre skolebarn viser at trening i såkalt «fonologisk bevissthet» kan redusere forekomsten av dysleksi (Høien og Lundberg, 1999 ). Skolebarn og voksne vil trenge individualisert plan for trening av lese- og skrivefunksjoner.

F82 Spesifikk utviklingsforstyrrelse i motoriske ferdigheter

Tilstanden er i ICD-10 definert som: Forstyrrelse kjennetegnet ved alvorlig svikt i utviklingen av motorisk koordinasjon, og som ikke kan forklares ved generell psykisk utviklingshemming eller av spesifikk medfødt eller ervervet nevrologisk lidelse alene. I DSM-IV og DSM-5 brukes betegnelsen Developmental Coordination Disorder (DCD). Andre betegnelser er: «clumsy child»-syndrom, utviklingsmessig dyspraksi og utviklingsmessig koordinasjonsforstyrrelse.

Ved utvidet nevrologisk eller nevromotorisk undersøkelse vil en finne synkinesier og andre motoriske forstyrrelser, eller tegn på sviktende koordinering av fin- eller grovmotorikk, ofte kalt “neurological soft signs”. Det er ikke sjelden at barn med denne type problemer greier enkeltøvelser, men har store problemer når flere bevegelser skal settes sammen.

Ytterligere beskrivelser og drøfting av denne type vansker finnes i kapittelet om somatisk vurdering, barnenevrologisk undersøkelse og spesifikk utviklingsforstyrrelse i motoriske ferdigheter.

F83 Blandet utviklingsforstyrrelse i spesifikke ferdigheter

Denne kategorien omfatter forstyrrelser der det foreligger blanding av spesifikke forstyrrelser i tale og språk, innlæring og motorisk utvikling, men der ingen av disse dominerer tilstrekkelig til å utgjøre hoveddiagnosen. Denne blandingsgruppen skal bare brukes der det foreligger en betydelig overlapping mellom hver av de spesifikke utviklingsforstyrrelsene.

Ved disse tilstandene er det vanligvis en viss grad av generell svikt i kognitive funksjoner.

Kategorien skal derfor brukes ved forstyrrelser som oppfyller kriteriene for to eller flere av kategoriene beskrevet under F80.-, F81.- og F82.

F88 Andre forstyrrelser av psykologisk utvikling

I ICD-10 nevnes “utviklingsmessig agnosi” som eneste kategori. Det er imidlertid andre typer lærevansker som kan være aktuelle her eller som inkludert i F82.

Non-verbale lærevansker

Tradisjonelt har denne betegnelsen vært knyttet til barn og ungdom som skårer signifikant lavere på ikke-verbale tester i generelle evneprøver. Vanskene vil ofte vise seg gjennom visuomotoriske problemer, rom-retningsvansker, vansker med taktil oppfatning, motorisk dyspraksi og ulike vansker i sanseoppfatning, hukommelse og læring (Urnes & Eckhoff, 2009). Denne type lærevansker er ofte assosiert med andre spesifikke utviklingsforstyrrelser og ulike diagnoser på akse I, hyppigst Aspergers syndrom. MBD/DAMP MBD-begrepet ble konstruert på 1960-tallet for å kunne bedre ivareta barn med sammensatte utviklingsforstyrrelser. Gillberg (1995) har videreført dette i begrepet DAMP – Disorders of Attention, Motor Function, And Perception. I denne sammenhengen har ofte fokus vært knyttet til disorders of attention som tilsvarer diagnosene hyperkinetisk forstyrrelse eller AD/ HD. Imidlertid vil mange barn som oppfyller kriterier for AD/HD også ha forsinket utvikling på flere områder. I ICD-10 vil det da kunne være aktuelt med diagnoser på akse II.

Hos barn med blandet spesifikk utviklingsforstyrrelse vil en noen ganger ha sannsynlige årsaksmessige forklaringer, for eksempel medisinske syndromer, sekvele etter hjerneblødning ved prematuritet eller annet. Hos de fleste vil en ikke kunne identifisere sannsynlige etiologiske faktorer. Mange med blandet utviklingsforstyrrelse vil også ha signifikante konsentrasjonsproblemer og kan oppfylle kriterier for AD/HD, oftest av subtype Predominantly Inattentive Type. Det kan derfor være vanskelige differensialdiagnostiske vurderinger for denne pasientgruppen.

Referanser

  1. American Psychiatric Association. (2000) Diagnostic and statistical manual of mental disorders. DSM-IV-TR. Washington DC: Author.
  2. Andrup, G., Janson, H., Gjærum, B. (2008) NUBU-4. Nevromotorisk undersøkelse for barn og ungdom fra 4 til 16 år. Universitetsforlaget. R-BUP.
  3. Asbjørnsen A. (2002). Dysleksi. I: Gjærum B, Ellertsen B, (red.) Hjerne og atferd. Universitetsforlaget, Oslo.
  4. Gillberg C. Clinical Child Neuropsychiatry. Cambridge: Cambridge University Press,1995.
  5. Grøholt B, Sommerschild H. og Garløv I. (2008). Lærebok i barnepsykiatri. - 4. utg. Universitetsforlaget.
  6. Skjeldal O., Gjærum B. (2002). Den barnenevrologiske undersøkelse. I: Gjærum B, Ellertsen B, (red.) Hjerne og atferd. Universitetsforlaget, Oslo. Sundby J. (2002). Spesifikke språkforstyrrelser. I: Gjærum B, Ellertsen B, (red.) Hjerne og atferd. Universitetsforlaget.
  7. Urnes AG, Eckhoff G. (2009). Nonverbale lærevansker. Universitetsforlaget, Oslo. WHO. (1996). Multiaxial classification of child and adolescent psychiatric disorders. Cambridge University Press, Cambridge.

© Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk forening 2016