Tics og Tourettes Syndrom

Kerstin J. Plessen / Bernhard Weidle

Aktuelle diagnoser (ICD 10)/Definisjon

Tourettes syndrom (TS) er en tilstand, der barn utvikler motoriske eller vokale tics. Tics er korte gjentatte bevegelser (motoriske tics) eller lyder og verbale ytringer (vokale tics). Bevegelsene og lydene kan være enkle eller komplekse. Diagnosen TS (F 95.2 i ICD-10 klassifikasjonen1) defineres ved multiple motoriske og minst ett vokalt tic som har debutert før 18 års alder og har vedvart i over ett år. Motoriske og vokale tics må ikke ha vært tilstede samtidig. Pasienten skal ikke ha hatt en periode uten tics i mer enn 2 måneder. Diagnosen “Forbigående tics” defineres som motoriske og / eller vokale tics med varighet under ett år (F 95.0). Hvis kun motoriske tics eller kun vokale tics er til stede i en periode på mer enn ett år, betegnes tilstanden som ”kroniske motoriske tics” eller ”kroniske vokale tics” (F 95.1).

Generelt om tilstanden, årsaksforhold, og prognose

Symptomene begynner vanligvis med tics i ansiktet, f.eks. blunking med øynene eller grimasering, som etter hvert kan spre seg fra ansiktet og til resten av kroppen (cranio-caudal utbredelse). Tilstanden begynner vanligvis rundt 5-6 års alderen, men kan starte så tidlig som i to års alder. Vokale tics opptrer ofte flere år senere enn motoriske tics. Tics når som regel sitt maksimum mellom 7 og 15 års alder, for deretter å avta gradvis. Hele 90 % av barna opplever bedring av tics frem til 18 års alder. Ca. 40 % av barn med TS blir helt symptomfrie. Det er ikke klarlagt hvilke faktorer som bestemmer om tics vedvarer eller forsvinner mot voksen alder2.

Litt eldre barn og mange ungdommer opplever forvarsler (”trang”) i form av ulike sanseopplevelser like før ticsene opptrer. Disse fornemmelsene blir ofte beskrevet som en indre uro, kløe, kribling eller kiling i hele kroppen eller i den kroppsdelen der ticset kommer. Det er viktig å spørre ungdommer systematisk etter slike ”forvarsler”, fordi det kan åpne en mulighet for å påvirke ticsene (se avsnitt om ikke-medikamentell terapi). Mange barn opplever en forverring av tics i stressende situasjoner. Andre opplever det motsatte, dvs. en økning av tics, når de slapper av. Det kan derfor være nyttig å finne ut om og i hvilke situasjoner barnet reagerer med å få flere tics (individuelle triggere eller utløsere).

Et kjent fenomen hos personer med TS er koprolali, dvs. banning som et tic. Selv om den ofte forbindes som typisk med TS forkommer dette problemet bare i ca. 10% av tilfellene med TS og opptrer ofte først senere i ungdomsårene. Forskjell mellom koprolali og vanlig banning er at koprolali oppleves som uimotståelig og forkommer som regel i ikke passende situasjoner.

Tilbøyeligheten til å utvikle tics er arvelig, men arvegangen og de nøyaktige genetiske forandringene er ikke klarlagte enda3. Den genetiske predisposisjonen for tics ser ut til å være relatert til forandringer i basalgangliene, særlig i nucleus caudatus, som er mindre i størrelse og viser cellulære forandringer hos pasienter med TS. Ved MRundersøkelser på gruppebasis finner man også volumetriske forandringer i flere andre områder, for eksempel prefrontal cortex, hippocampus, amygdala og corpus callosum. Forandringene i andre områder enn basalgangliene og sammenhengen med symptomene kan tyde på at hjernen endrer seg kompensatorisk for å bedre være i stand til å undertrykke ticsene. Fra en lokalisert tenkning, der man trodde at TS oppsto pga én lesjon eller ett avvikende område i hjernen, ser man etter hvert at den globale funksjonen i kortikale-subkortikale nervebaner er forstyrret hos personer med TS4.

Forekomst

TS er en tilstand som ble regnet som relativ sjelden. Tidligere studier opererte med en forekomst på 0.1 % av befolkningen. I dag er forskerne enige om at prevalensen varierer fra 0.1 % til 2.9 %. Variasjonen i prevalens i de ulike studiene har flere mulige forklaringer, for eksempel forskjellige typer populasjonsutvalg eller ulike diagnosekriterier. En nylig gjennomført metaanalyse som inkluderte mange epidemiologiske studier, beregnet forekomsten av TS i en barnebefolkning til 1.0 %5. Det er flere gutter som er rammet av TS enn jenter (ca- 3-5 gutter:1 jente).

Differensialdiagnoser / Komorbiditet

Barn med tics blir ofte henvist til en barne- og ungdomspsykiatrisk vurdering for å utelukke andre komorbide tilstander. Siden komorbide symptomer ofte er mer behandlingstrengende enn tics`ene, er det viktig å kartlegge andre problemer, symptomer og sykdommer nøye. De to tilstandene som er hyppigst assosiert med Tourettes syndrom er ADHD og OCD6.

Svært mange barn med TS har tvangsadferd. Denne “vanlige” adferden hos barn med TS betegnes som “obsessive compulsive behavior” (OCB), hvis barna ikke fyller diagnosekriteriene for komorbid OCD. Tvangssymptomene ved TS kan være vanskeligere å behandle enn ved ren OCD, fordi barna føler mindre ubehag, når de gjennomfører ritualer (egosyntont). OCD symptomer opptrer gjennomsnittlig ca. 2 år senere enn tics hos barn med TS og OCD.

Det er viktig å diagnostisere komorbid ADHD, både fordi det er svært vanlig (ADHD og TS forkommer samtidig hos mellom 60 og 90 % i forskjellige studier), og fordi barn med TS ofte har store problemer med impulskontrollen. Denne manglende impulskontrollen ses gjerne i sammenheng med komorbid ADHD. Det er en pågående diskusjon om TS i seg selv også kan gi alvorlige problemer med selvregulering. I nyere undersøkelser beskrives aggresjon ved TS hyppigst som sekundær særlig til komorbid ADHD, men også til OCD og ODD7.

Tics er hyppig hos barn med autisme og hos barn med psykisk utviklingshemning. Det kan av og til være vanskelig å skille stereotype bevegelser fra tics. Omvendt kan barn med TS vise autistiske trekk, eller ha en komorbid lidelse innen autismespekteret, som oftest Aspergers syndrom eller høytfungerende autisme.

Et annet problem hos barn og unge med TS er komorbid depresjon. Særlig ungdommer med TS kan være plaget av depressive symptomer, og disse kan tilta med alderen. Depresjon kan både opptre som en ledsagende tilstand ved TS, men forekommer også noen ganger i forbindelse med medikamentell behandling av tics (ved behandling med antipsykotika). Selv om mange barn med TS opplever færre tics i ungdomsårene, kan emosjonelle symptomer bli mer fremtredende i denne perioden8. Forskerne har også påvist at angstlidelser, selvskading og andre personlighetsforstyrrelser opptrer oftere hos personer med TS6.

Utredning

Pålitelige opplysninger om barnets sykdomshistorie er avgjørende for å stille riktig diagnose. En samtale som fokuserer på tics, gjerne supplert med et strukturert diagnostisk intervju, for eksempel Kiddie-SADS, bør være utgangspunktet for å kartlegge generell psykopatologi.

Tics kartlegges best når både foreldre og barnet er til stede. Barn underrapporterer ofte tics ved første konsultasjon. Det er viktig å lytte til foreldrene og la barnet selv fortelle hvordan tics vanligvis arter seg. I en slik samtale bør en kartlegge starten og forløpet av symptomene, få en oversikt over nåværende motoriske og vokale tics, ”forvarsler” til tics og evnen til å undertrykke tics, samt terapeutiske intervensjoner som er blitt forsøkt tidligere.

Av og til kan det være vanskelig å danne seg et bilde av hvilken type symptomer barnet har (stereotypier, tics, tvangsadferd) og hvor sterke de er (hvor mye er barna plaget av sine tics). I disse tilfellene kan det være til stor hjelp at foreldrene tar videoopptak av tics når de pleier å opptre (gjerne foran TV, eller etter skolen, når barnet kommer hjem).

Det finnes forskjellige kartleggingsinstrumenter for å registrere tics og vurdere hvordan de påvirker livssituasjonen. Et utfyllingsskjema for lærere og foreldre er ”Yale Tourette Syndrom Symptom List- revised” (TSSL). Her skal lærere og foreldre fylle ut skjemaet over en avtalt tidsperiode. Et enklere skjema er ”Nasjonalt kompetansesenters skjema for registrering av tics” (9 etter modell fra Yale klinikken). Et annet instrument som brukes mest i forskning er ”Yale global tics severity score” (YGTSS). I dette strukturerte intervjuet vurderer klinikeren ulike aspekter av tics (type, frekvens, kompleksitet, intensitet, interferens med andre aktiviteter, påvirkning av sosiale relasjoner gjennom tics). Svarene er til hjelp når man skal vurdere behandlingseffekter over tid, selv om intervjuskjemaet kan oppleves som noe detaljert og komplisert i en travel klinikk. Alle tre skjemaer foreligger i norsk oversettelse v/Gerd Strand, og kan fåes ved henvendelse til Nasjonalt Kompetansesenter for AD/HD, Tourettes Syndrom og Narkolepsi9.

Videre er det viktig å teste evnenivået, for å kartlegge andre problemer som kan ha innflytelse på for eksempel skolearbeidet.

En nevrologisk funksjonsundersøkelse (modning av nervesystemet, utelukke fokale nevrologiske utfall) og en somatisk undersøkelse med hensyn til andre differensialdiagnoser (epilepsi, tardive dyskinesier, Sydenhams chorea, dystonier, blepharospasme, Wilsons sykdom, neuroachantocytose, medikamentinduserte tics) hører med til en vurdering av ukomplisert TS. Det er ikke nødvendig å ta Cerebral MR og EEG rutinemessig, men disse undersøkelsene bør tas dersom det er påvist nevrologiske utfall eller det er mistanke om symptomatiske tic.

Diagnostikk oppsummering:

  • Motoriske og vokale tics, sett av undersøker eller rapportert av pålitelig observatør eller dokumentert på video
  • Omfang, type, debut og varighet dokumenteres med klinisk beskrivelse ev. supplert av ticsymptom liste (daglig eller nesten daglig forekomst av motoriske og minst et vokalt tic av mer enn 1 års varighet og uten opphold i mer enn 2 måneder.)
  • Tilleggssymptomer: atferdsvansker (sinne, aggressivitet), komorbid ADHD, OCD og familiær forekomst av tics støtter diagnosen, men er ikke et krav for å stille den.
  • Somatisk og nevrologisk us. for å utelukke andre tilstander.

Behandling

Informasjon Ved ukomplisert TS med lette eller moderate tics uten tilleggsproblemer er det ofte tilstrekkelig å stille diagnosen og informere om tilstanden. Ofte avtar intensiteten av tics etter at barnet har fått en diagnose, fordi stressnivået synker. Det bør gis generell informasjon om Tourettes syndrom: det typiske forløpet, komorbide tilstander (viktig å informere uten å skape angst), og eventuelt tilby hjelp med å informere læreren og tilrettelegge skolesituasjonen dersom det er behov for det.

Ikke-medikamentell terapi

Den best dokumenterte ikke-medikamentelle terapiformen hos pasienter med TS er Habit Reversal Training (HRT)10. Det første man gjør, er å kartlegge i hvilke situasjoner tics oppstår og hvilke faktorer som vanligvis fører til økning av tics. Selv om tics er ufrivillige og utilsiktet, er det påvist at omgivelsene har innflytelse på hvordan og hvor ofte tics viser seg. Både positive og negative tilbakemeldinger til barnet kan føre til økning av tics, mens omgivelser som forholder seg nøytralt, ikke fremmer tics. Mange barn undertrykker tics store deler av dagen, mens de er på skolen eller i sosiale situasjoner (for eksempel på kino). Forskerne mener at barn med tics i stor grad påvirkes av ubehaget ved såkalte ”forvarsler” og avspenningen som kommer etter at et tic er utført. ”Forvarslet” oppstår like før tics blir utført (kribling, kløe, eller annen form for ubehag) og bygger opp en økende spenning hos barnet. Fornemmelsen ved å holde tilbake tics kan sammenlignes med ubehaget man opplever når man prøver å la være å blunke med øynene. Avspenningen som inntreffer etter at et tic er utført har en sterk belønnings- og dermed læringseffekt. Det er denne læringen man prøver å ”avlære” barna ved HRT. Barnet opplever at trangen til tics forsvinner, selv om ticset ikke ble gjennomført. Dette kan på sikt føre til en ”habituering” til ”forvarslet”.

Terapien starter med å øke bevisstheten rundt tics og særlig rundt ”forvarslet” ved å la barnet fortelle om og kjenne på hva som skjer før han/hun ticser. Terapeuten kan også imitere eller speile tics, slik at barnet blir mer bevisst på dem.

Andre viktige komponenter i terapien er:

  • Trening av konkurrerende respons: Terapeuten og barnet finner en ”motbevegelse” som forhindrer at ticset kan gjennomføres, men som ikke er til hinder for vanlig aktivitet. Eksempler på motbevegelser er å holde hånden knytet i minst ett minutt eller å puste langsomt inn hvis man føler trang til å gjennomføre et tics som består av høyt utpust. Barnet øver seg i flere uker på å legge merke til når trangen til å utføre tics kommer og gjennomfører ”motbevegelsen” i ett minutt eller inntil trangen til å ticse blir borte.
  • Sosial støtte: Prosessen forsterkes ved at mor, far eller andre nære personer roser barnet når det gjør hjemmeøvelser eller andre ting som er avtalt med terapeuten.
  • Avspenning: Er særlig viktig i de tilfellene hvor barnet blir overfokusert på å undertrykke tics.

”American Psychological Association” har vurdert HRT som en effektiv terapiform, ettersom flere empiriske terapistudier har dokumentert effekt mot tics. Likevel brukes HRT sjelden. Det skyldes ulike faktorer11. Tidligere trodde man at tics økte etter at man undertrykte dem i en periode. Empiriske undersøkelser viser imidlertid at frekvens eller styrke av tics ikke øker etter at barn undertrykker sine tics i perioder.

NB. Ikke alle barn og ungdommer med tics egner seg for denne type terapi. De fleste barn må være 10-12 år før de kan gjenkjenne og beskrive ”forvarsler” forut for tics. Dessuten må barnet være motivert for å gjennomføre de nødvendige øvelsene. Foreldrene må være innstilt på å støtte barnet i denne prosessen, som går vanligvis over 8-12 uker (10-12 møter med barnet og familien).

Medikamentell terapi

Tics/Tourettes syndrom i seg selv trenger som regel ikke medikamentell behandling, men det kan være nyttig ved plagsomme tics eller ved tilleggsproblemer. Generelt anbefales å behandle det mest plagsomme symptomet først, enten det er tics eller en komorbide tilstand, inklusive ADHD. Enkelte barn kan oppleve en økning av tics når de får metylfenidat. Flere meta-analyser på gruppebasis har imidlertid vist at metylfenidat ikke forverrer tics. Medikamentet utløser heller ikke tics hos barn som aldri har hatt tics før. Derfor er det viktig å behandle barn med TS og ADHD etter samme retningslinjer som barn med bare ADHD12. Metylfenidat-assosiert økning av tics normaliseres ofte innen en ukes tid. Ved vedvarende økning av tics, anbefales å skifte til atomoksetin. Hos barn med svært uttalte tics, der man ikke kan akseptere risiko for forverring, kan atomoksetin vurderes som førstevalg. OCD, depresjon og angstlidelser behandles på vanlig måte. Behandling av komorbide tilstander kan ofte føre til reduksjon av tics, fordi stressnivået i familien synker.

Ingen medikamenter som brukes mot tics, er fri for bivirkninger. Noen barn/familier slutter å ta medikamentene fordi tics`ene er mindre forstyrrende enn bivirkningene. Det finnes ingen kausal medikamentell terapi, kun symptomatisk dempning av tics12. En nøye oppfølging ved oppstart av medisinen kan være til hjelp for å finne balansen mellom virkning og eventuelle bivirkninger.

Indikasjonen for medikamentell behandling er at tics er svært plagsomme eller fører til redusert funksjonsnivå. Eksempler på dette er hvis tics fører til smerter (ofte i nakkeregionen), eller til konsentrasjonsproblemer på skolen (viktig å ha avklart ev komorbid ADHD), eller at barnet opplever tics som sosialt stigmatiserende (f. eks ta seg i skrittet) eller mobbes pga tics uten at dette kan løses på andre måter.

All behandling starter med lavest mulig dose. Langsom doseøkning gir færre bivirkninger og bedre mulighet til å finne frem til optimal dose. For å vurdere nytten av et medikament anbefales å dokumentere symptomnivået før behandling. Det kan imidlertid være vanskelig å vurdere medikamenteffekt på grunn av store individuelle variasjoner og de periodiske svingninger av tics. Det anbefales bare å endre et medikament om gangen, bruke færrest mulig medikamenter og redusere til minste effektive dose. Det siste kan til tider være vanskelig og krever tålmodighet. Familien bør informeres allerede i begynnelsen om at ingen medisin kan fjerne alle symptomer. Per dags dato er det ingen medikamenter som er oppført i refusjonslisten under F95 – ”Tics” i Norge. I Felleskatalogen er tics bare oppført som indikasjon ved haloperidol. Det betyr at det må søkes om individuell refusjon for alle medikamenter etter § 3a.

Det brukes hovedsaklig tre medikamentgrupper for behandling av tics:

  1. Alpha2-agonister (clonidin) reduserer frigjøringen av noradrenalin i kortex via locus ceruleus. Optimal effekt på en gitt dose ses først etter 4-6 uker, og det kan ta opptil 10-12 uker å prøve ut medikamentet. Virkningen kan avta etter ca. 9 måneder. Clonidin kan også dempe hyperaktivitet. I USA er clonidin førstevalg hos pasienter med lette til moderate tics. Clonidin kan gi flere bivirkninger: tretthet er vanlig. Emosjonell labilitet, munntørrhet og nattlig uro forekommer også. Medikamentet må trappes ned langsomt pga. risikoen for BT-stigning. Familien må informeres om at plutselig seponering kan føre til høyt blodtrykk og angst. Vanlig dosering er 25 mikrogram en - to ganger daglig, som kan økes gradvis avhengig av effekt og bivirkninger opp til høyst 8 mikrogram/kg/døgn per døgn. Ofte er det nødvendig med 3 – 4 doser daglig. Transdermal-plaster (Catapres- TTS) kan skaffes på godkjenningsfritak), dette må skiftes ukentlig. Vær oppmerksom på risikoen for kontaktdermatitt. Kontroll av puls, BT og EKG anbefales. Placebokontrollerte forsøk dokumenterer at clonidin, har rundt 35 % bedre virkning mot tics enn placebo. Medisinen er særlig effektiv hos dem som også har komorbid ADHD.
  2. Antipsykotika har relativ god dokumentasjon fra empiriske studier:
  3. Første valg ved hyppige og kraftige tics er i Norge per i dag et atypisk antipsykotikum, risperidon (5-HT2 reseptor blokker, svakere D2 blokker ). Det anbefales å starte med en lav dose på 0,25 mg. Denne dosen kan i mange tilfeller være tilstrekkelig. Hvis ikke, økes dosen gradvis inntil høyst 2 - 3 mg/dag i en eller to daglige doser. Pga risiko for vektøkning selv ved lav dosering, anbefales det å kontrollere lengde og vekt ved hjelp av et percentil-skjema. Hvis vekten øker med flere kilo i løpet av de første 3 - 4 månedene av behandlingen, bør seponering vurderes. Andre bivirkninger er forlenget QT-tid, sosial angst, metabolske problemer (spesielt diabetes) og tardive dykinesier. Risperidon har en virkning på 35-50 % i forhold til placebo.
  4. Tidligere var førstevalget tradisjonelle antipsykotika (dopamin (D2) postsynaptiske blokkere) med pimozid eller haloperidol. Pimozid er avregistrert pga kardiale bivirkninger med forlengelse av QT- tid. Pimozid brukes fortsatt av en del barn, unge og av voksne fordi medikamentet har en sterkere tic-dempende effekt enn de atypiske antipsykotika (registreringsfritak; dosering 1-8 mg). EKG må da tas før start, under opptrappingen og etter 1 år. Haloperidol (dosering 1-4 mg) har dokumentert god effekt mot tics, men brukes ikke lenger hos barn pga. hyppige bivirkninger (bl.a. tretthet, risiko for ekstrapyramidale symptomer).
  5. Det kan også brukes andre antipsykotika, men det foreligger begrenset dokumentasjon (mindre enn to randomiserte placebo-kontoll studier) på disse medikamentene. Tiaprid (selektiv dopamin D2/D3-reseptor antagonister) er et medikamenter, som brukes mest i tysktalende land og må skaffes på godkjenningsfritak (dosering: Start med 2-10 mg/kg/dag, øke gradvis med 25-50 mg per uke (gjennomsnittsdose er 5 - 6 mg/kg /dag). Andre medikamenter med dokumentert effekt på tics er: ziprasidon, olanzapin, quetiapin og aripripazol. Særlig i de tilfellene der pasienten går markant opp i vekt ved å bruke risperdal, kan aripripazol (Partiell dopamin agonist og antagonist) være et alternativ. Dokumentasjonen er sparsom, men viser at medikamentet har god effekt mot tics, muligens også mot impulsiv atferd og sinne. Det gir begrenset vektøkning, ingen forlenget QT-tid og ingen prolaktinøkning, men i noen tilfeller er akatisi og akutt dystoni beskrevet også ved lav dosering. Svært mange (90 %) rapporterer at de ikke blir trøtte av denne medisinen. Lav startdose anbefales for å unngå kvalme (barn bør få 2,5 mg i 5 dager, deretter 5 mg 1 x daglig, ved behov opp til 7,5 eller til 10 mg x 1). Medikamentet er foreløpig ikke godkjent til bruk hos barn og ungdom pga. utilstrekkelig dokumentasjon, derfor må bruken drøftes nøye med foreldrene.
  6. En annen mulig behandling er å injisere botulinumtoksin, direkte i den muskulaturen som er affisert av enkeltstående, invalidiserenede tics, for eksempel i muskelgrupper på halsen/ansiktet eller ved foniske tics. Effekten er dokumentert i flere studier hos voksne. En placebokontrollert studie viste 40 % bedring sammenlignet med placebo12. Bivirkninger kan være smerter ved injeksjonsstedet og stemmeproblemer etter injeksjon i stemmebåndene.

Litteratur

  1. World Health Organization, The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. Clinical descriptions and diagnostic guidelines.1992: Geneva
  2. Leckman, JF, MH Bloch, L Scahill, et al., Tourette syndrome: the self under siege. J Child Neurol, 2006. 21(8): p. 642-9.
  3. Pauls, DL, An update on the genetics of Gilles de la Tourette syndrome. J Psychosom Res, 2003. 55(1): p. 7-12.
  4. Plessen, KJ, JM Royal, and BS Peterson, Neuroimaging of tic disorders with co-existing attentiondeficit/ hyperactivity disorder. Eur Child Adolesc Psychiatry, 2007. 16 Suppl 1: p. 60-70.
  5. Robertson, MM, The prevalence and epidemiology of Gilles de la Tourette syndrome. Part 2: tentative explanations for differing prevalence figures in GTS, including the possible effects of psychopathology, aetiology, cultural differences, and differing phenotypes. J Psychosom Res, 2008. 65(5): p. 473-86.
  6. Robertson, MM, Tourette syndrome, associated conditions and the complexities of treatment. Brain, 2000. 123 Pt 3: p. 425-62.
  7. Budman, CL, RD Bruun, KS Park, et al., Explosive outbursts in children with Tourette`s disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2000. 39(10): p. 1270-6.
  8. Robertson, MM, Mood disorders and Gilles de la Tourette`s syndrome: An update on prevalence, etiology, comorbidity, clinical associations, and implications. J Psychosom Res, 2006. 61(3): p. 349- 58.
  9. Strand, G, AD/HD, Tourettes syndrom og narkolepsi - en grunnbok, 2009. Fagbokforlaget.
  10. Woods, D, J Piacentini, and J Walkup, Treating Tourette Syndrome and Tic Disorders. A Guide for Practitioners. 2007, New York: The Guilford Press.
  11. Woods, DW, CA Conelea, and MR Walther, Barriers to Dissemination: Exploring the Criticisms of Behavior Therapy for Tics. Clinical Psychology: Science and Practice, 2007. 14(3): p. 279-282.
  12. Scahill, L, G Erenberg, CM Berlin, Jr., et al., Contemporary assessment and pharmacotherapy of Tourette syndrome. NeuroRx, 2006. 3(2): p. 192-206.

Nyttige linker

© Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk forening 2016