Notat om forebygging og behandling av Pandemisk influensa og nytt kapittel til generell veileder

I forbindelse med interessegruppemøtet ved Pediaterdagene 2009 har Henrik Døllner utarbeidet et notat om pandemisk influensa og skrevet et nytt kapittel om influensa til generell veilederen.

Versjon 26.10.2009 av Henrik Døllner, St. Olavs hospital, leder av interessegruppen i infeksjon og immunsvikt.

I dette notat omtales kort anbefalte tiltak (vaksinasjon, antivirale midler) for å forebygge eller behandle influensa hos barn. For en litt mer grundig gjennomgang henvises til nytt avsnitt 3.19 (Influensa hos barn) i Veileder i generell pediatri.

A. Tidligere friske barn

A1: Forebyggende behandling

Folkehelseinstituttet (FHI) anbefaler per 23.10.09 vaksinasjon med Pandemrix® til alle tidligere friske barn eldre enn 6 måneder mot ny influensa A H1N1 (prioritert etter kronisk syke barn). Barn mellom 6 måneder og 10 år skal ha 0,25 ml x 2 med minst 3 ukers mellomrom, mens barn over 10 år anbefales 0,5 ml x 1. Husstandsmedlemmer til barn under 6 måneders anbefales vaksinasjon. Det anbefales ikke bruk av antivirale midler når tidligere friske barn eksponeres for influensa. Det anbefales heller ikke vaksinasjon av tidligere friske barn mot sesonginfluensa.

A2: Behandling ved influensasykdom

Tidligere friske barn som utvikler influensa skal observeres godt for komplikasjoner, få nok å drikke og kan anvende antipyretika som paracetamol og ibuprofen, men acetylsalisylsyre er kontraindisert. Hvis det oppstår komplikasjoner som krever sykehusinnleggelse anbefales 5 dagers behandling med oseltamivir eller zanamivir. Effekt er best dokumentert ved start innen 48 timer etter symptomsdebut. Dosering se tabell 1 og 2.

B. Barn med kronisk sykdom

B1. Forebyggende tiltak med vaksinasjon

Høsten 2009 tilrår helsemyndighetene at alle barn med visse kroniske sykdommer (se liste nedenfor) får første prioritet til vaksine mot ny influensa H1N1 (Pandemrix®). Dosering til barn mellom 6 måneder og 10 år er én halv voksendose (0,25 ml) to ganger med minst tre ukers mellomrom. Barn over 10 år anbefales én voksendose (0,5 ml). Immunsupprimerte barn over 10 år anbefales dog to voksendoser (0,5 ml) med minst 3 ukers mellomrom.

Kronisk syke barn eldre enn 6 måneder anbefales også vaksinasjon mot sesonginfluensa med inaktivert trivalent influensavaksine hver høst etter vanlige retningslinjer. Man kan vanligvis regne med vaksineeffekt etter 2-3 uker ved begge typer influensavaksine. I tillegg anbefaler vi at alle kronisk syke barn vaksineres mot pneumokokker. Vaksine mot sesonginfluensa og ny influensa H1N1 kan settes på separate dager (anbefales) eller samtidig på hver sin arm. Per 25.10.2009 anbefaler FHI at barn med kronisk sykdom får begge vaksiner. Ny influensa H1N1 dominerer imidlertid helt nå, og vaksinasjon med Pandemrix® synes derfor viktigst.

Alle barn over 6 måneder med følgende kroniske sykdommer bør prioriteres til vaksinasjon mot ny H1N1 influensa, og vaksineres årlig mot sesonginfluensa:

  1. Nevro-muskulær sykdom. Viktigst ved alvorlig funksjonshemming, hypotoni, dårlig hostekraft og kronisk respirasjonsbesvær.
  2. Barn med multiple misdannelser spesielt i thorax og luftveier og barn med kromosom-avvik med økt risiko for luftveisinfeksjon, f. eks. utpreget skoliose, ikke korrigert leppe-ganespalte, esophagusatresi, og Downs syndrom.
  3. Lungesykdom. Viktigst ved alvorlig astma, redusert lungekapasitet, bronkiektasier, BPD og CF.
  4. Hjertesykdom. Viktigst ved hjertesvikt, pulmonal hypertensjon (definert som pulmonaltrykk >2/3 av systemtrykk), cyanose (metningsverdier <90 %), etkammer-sykdom/”Fontan-barn” (gjennomgått eller planlagt BCPC og TCPC-operasjon).
  5. Nyresykdom. Viktigst hos de med nefrose, alvorlig nyresvikt og nedsatt konsentreringsevne.
  6. Leversykdom. Viktigst ved leversvikt.
  7. Diabetes. Viktigst hos dårlig regulerte diabetikere.
  8. Alvorlige metabolske lidelser som mitokondriedefekter, MCAD etc.
  9. Enhver form for medfødt immundefekt uavhengig av om regelmessig tilførsel av immunglobuliner anvendes.
  10. Enhver form for ervervet nedsatt immunitet, herunder bl.a.
  •  
    • Barn med kreft inntil 6 måneder etter avsluttet cytostatikabehandling. Vaksinasjon bør gis i stabil fase når barnet er infeksjonsfritt og har stabile blodverdier.
    • Barn som behandles med immundempende medisin ved kronisk sykdom (biologiske substanser som TNF-hemmere og B-celle hemmere, prednisolon (især de som får >0.5 mg/kg/d), cyklosporin, takrolimus, mykofenolat, azatrioprin, metotrexat etc).
    • Barn etter stamcelletransplantasjon. Vaksine bør bare gis når barnets kliniske tilstand og blodverdier er stabile og tidligst 3 måneder etter transplantasjonen. Vaksinasjon anbefales i inntil et år etter avsluttet behandling med immundempende medisin.
    • Barn etter organtransplantasjon (nyre, lever, hjerte). Vaksine bør først gis når barnets tilstand er stabil og tidligst 3-6 måneder etter transplantasjonen.
    • Sigd-celle anemi.
    • HIV positive barn.
    • Underernærte barn.

Hos barn under utredning og behandling for kreft og immunsvikt og barn som behandles med immundempende medisin kan man ikke forvente like god vaksinasjonseffekt som hos friske. Ved eksposisjon anbefales derfor profylakse med antivirale midler (se nedenfor), og vaksinasjon anbefales til deres husstandsmedlemmer og nære kontakter.

B1: Forebyggende bruk av antivirale midler

Bruk av neuraminidasehemmer profylaktisk i 10 dager bør overveies hos barn i følgende situasjoner (dosering se tabell 1 og tabell 2):

  1. Ved sikker eksposisjon eller sterk mistanke om eksposisjon for influensa hos kronisk syke (alle grupper nevnt ovenfor) som ikke er vaksinert mot sesonginfluensa og ny influensa A.
  2. Ved sikker eksposisjon eller sterk mistanke om eksposisjon for influensa hos kronisk syke tross vaksinasjon, men hvor man kan anta at vaksinasjon ikke fører til like god effekt som hos friske (gruppe 9 og 10 nevnt i avsnitt).

Forsiktighet ved anvendelse hos barn under 1 år. Det anbefales om mulig å ta nasofarynksprøve til undersøkelse for influensavirus og starte neuraminidasehemmer i 10 dager. Ved negativt svar (PCR) bør behandlingen seponeres.

B2: Behandling av influensasykdom med antivirale midler

Kronisk syke barn som utvikler influensaliknende sykdom eller komplikasjoner til influensa bør raskest mulig starte behandling med oseltamivir eller zanamivir (dosering se tabell 1 og tabell 2) i minst 5 dager. Selv om det er best dokumentasjon for effekt når behandlingen startes innen 48 timer, bør man overveie behandling ved alle alvorlige komplikasjoner uavhengig av sykdomsvarighet. Forsiktighet ved behandling av barn under 1 år. Eventuell justering av barnets immundempende medisinering må gjøres etter klinisk skjønn

Tabell 1: Oseltamivirdoser hos barn

 

Alder hhv. vekt

Behandling

Profylakse

 

Barn < 1 år

<1 måned

2 mg/kg x 2

2 mg/kg x 1

1-3 måneder

2,5 mg/kg x 2

2,5 mg/kg x 1

3-12 måneder

3 mg/kg x 2

3 mg/kg x 1

 

Barn > 1 år

 

10–15 kg

30 mg x 2

30 mg x1

15-23 kg

45 mg x 2

45 mg x 1

23-40 kg

60 mg x 2

60 mg x 1

>40 kg

75 mg x 2

75 mg x 1

*Oseltamivir (Tamiflu®) 75 mg kapsel eller mikstur 12 mg/ml (ureg.). Kapselen kan åpnes og innholdet løses i

5 ml vann (15 mg/ml). Løsningen kan inntas i litt mat (f.eks. yougurt).

Tabell 2: Zanamivirdoser hos barn

 

Behandling

Profylakse

Barn > 5 år

10 mg = 2 doser x 2

10 mg = 2 doser x 1

*Zanamivir (Relenza®) dosepulver 5 mg/dose til inhalasjon på Diskhaler.