2. Bruk av filtre

Partikkelinnhold i injeksjons og infusjonsvæsker er kontrollert hos produsentene. Behovet for filtrering for å hindre injeksjon av partikler, luft, utfellinger, bakterier og sopp som eventuelt tilføres ved håndtering, bør vurderes på den enkelte avdeling/sykehus.

Filtrering bør primært vurderes for å hindre komplikasjoner etter injeksjon av partikler og luft. Ved filtrering gjennom 0,2 µm filtre får man en sterilfiltrering av injeksjons- og infusjonsvæsken i tillegg, men det er ikke tilstrekkelig dokumentasjon for at slik filtrering kan forebygge infeksjoner relatert til intravenøse infusjoner og bruk av venekatetre. Innstikkstedet er den hyppigste inngangsport for kateterrelaterte infeksjoner (1). Norske Legemiddelstandarders "Oppbevaring og veiledende brukstider for sterile legemidler etter anbrudd" forutsetter tilfredsstillende aseptisk teknikk, og gjelder uten bruk av filter (2). Filtrering bør ikke brukes for å kompensere mangelfull hygiene ved håndtering av injeksjons- og infusjonsvæsker.

Komplikasjoner

Injiserte partikler (glass, plast, gummi, utfellinger) hos hjertefriske pasienter fester seg i forskjellige organer, avhengig av partikkelstørrelse. Partikler over ca.15 µm fester seg i lungevev og partikler over ca. 5-7 µm i lever og milt. Hos nyfødte er det dokumentert komplikasjoner etter infusjon av partikler (3). Injeksjon av partikler er en medvirkende årsak til tromboflebitt (4). Det er vist at filtrering gjennom filtre med porestørrelse 5 µm reduserer risiko for tromboflebitt (5).

Utfellinger i klare væsker vil kunne oppdages og holdes igjen av filter i infusjonssett. Utfellinger i fettemulsjoner og total parenteral ernæring (TPN) med fett vil ikke kunne oppdages fordi fettemulsjonen er hvit. Etter 2 dødsfall pga utfelling av kalsiumfosfat i TPN-blandinger med fett har FDA (USA) anbefalt bruk av filter til alle TPN-blandinger, også de uten fett (6).

Luft som injiseres til hjertefriske vil gå til lungene og "filtreres" der. Nyfødte og større barn kan ha enkelte hjertefeil som kan føre til at luft og partikler shuntes over til arteriene og videre til kroppens organer.

Bakterier og sopp vokser i varierende grad i infusjonsvæsker og kan føre til alvorlige infeksjoner. Ved gunstige vekstbetingelser kan bakterietallet øke fra 10/ml til 100 000/ml i løpet av 24 timer. I noen tilfeller må man opp i et forurensningsnivå på over 1 mill bakterier/ml før det blir synlige forandringer i løsningen (7).

Filtrering

Filtre leveres med forskjellig utforming og porestørrelse avhengig av hvilke løsninger som skal filtreres. In-line filtre er flate og beregnet til påkopling på infusjonssett. Runde filtre (for eksempel Sterivex) er beregnet til å koples mellom sprøyte og kanyle, men kan også koples på infusjonssett. Opptrekkskanyler til hetteglass kan leveres med 5 µm filter. De finnes også med filter som filtrerer luften som avgis til rommet gjennom 0,2 µm. Disse er beregnet til bruk ved fremstilling av preparater der man ønsker å hindre spredning av partikler fra preparatet til omgivelsene, for eksempel cytostatika. Det finnes også opptrekkskanyler med 5 µm filter (filterstrå) beregnet til opptrekk fra ampuller. Mange infusjonssett til klare væsker har 15 µm filter. Ikke alle infusjonssett har filter. Sjekk på pakning eller med produsent. Infusjonssett til sprøytepumper har ikke filter. Blodfilter har porestørrelse 150-170 µm.

Partikler

Partikler fra gummipropper og plast kan stanses ut av kanyler og spisser i infusjonssett ved perforering. De er relativt store og kan ses med det blotte øye. Ved brekking av glassampuller kan man få glasspartikler i løsningen, både synlige og mindre, usynlige partikler. Ved utblanding av legemidler kan man få utfelling hvis man ikke følger riktig prosedyre.

Den minste partikkel som er synlig med det blotte øye har en diameter på ca. 50 µm. Det vil si at alle synlige partikler, for eksempel gummirester, synlige glasspartikler og utfellinger holdes igjen i infusjonssett med 15 µm filter. I tillegg vil slike filtre holde igjen en god del partikler man ikke kan se, dvs. de mellom 15 og 50 µm. De fleste glasspartikler holdes igjen av filter med porestørrelse 5 µm, dvs. av filtre i visse opptrekkskanyler og in-line filtre med porestørrelse 1,2 og 0,2 µm. Noen filtre har overflateaktive egenskaper som gjør at de også holder igjen partikler som er små nok til å passere 0,2 µm, for eksempel endotoksiner, se nedenfor.

Selv om utfellinger holdes igjen i filtre, kan man få utfelling i filtratet (løsningen som er filtrert). Derfor skal infusjoner alltid avbrytes hvis man får utfelling, både pga utfellingen i seg selv, og fordi pasienten ikke vil få den ordinerte dose fordi legemidlet blir holdt igjen som utfelling i filteret.

Fettemulsjoner

Fettpartiklene i fettemulsjoner er større enn 0,2 µm men mindre enn 1,2 µm. Hvis man skal filtrere emulsjoner må det derfor brukes filtre med porestørrelse 1,2 µm, for å slippe igjennom fettpartiklene, men holde igjen større uønskete partikler. Emulsjoner må ikke filtreres gjennom 0,2 µm filtre.

Luft

Noen filtre filtrerer bort luft, andre hindrer infusjon av luft ved at infusjonen stopper hvis det kommer luft i systemet. Filteret må da byttes.

Bakterier, sopp, virus og endottoksiner.

Bakterier og sopp vokser godt i infusjonsvæsker, og spesielt godt i fettemulsjoner. Bakterier og sopp holdes igjen i filter med porestørrelse 0,2 µm. Bakterier og de fleste sopparter slipper gjennom filter med porestørrelse 1,2 µm, eneste unntak er Candida albicans og Malassezia furfur som holdes igjen i slike filtre. Virus passerer filter med porestørrelse 0,2 µm. Endotoksiner ("døde" bakterier) kan være årsak til feberreaksjoner. De er mindre enn 0,2 µm og vil passere alle filtre, men holdes igjen i filtre med overflateaktive egenskaper. Filtre som anbefales brukt lengre enn 24 timer av produsent har slike overflateaktive egenskaper for å hindre infusjon av endottoksiner som kan dannes fra bakterier som holdes igjen i filteret.

Legemidler

En del legemidler adsorberes til filtre, for eksempel insulin. Noen legemidler er fettemulsjoner (for eksempel AmBisome) og må derfor ikke filtreres gjennom filter 0,2 µm. I tabellene over utblanding og holdbarhet er det angitt når legemidlet ikke skal filtreres (8,9). Det anbefales at sykehusapotekene kontaktes for å undersøker slike opplysninger for andre legemidler enn de som er beskrevet i tabellene. Produsentene av filtre har opplysninger om legemidler de har testet (10). Albumin og Octagam kan filtreres gjennom 0,2 µm (11).

 

Anbefaling

Det anbefales at alle injeksjons- og infusjonsvæsker som hovedregel filtreres, med unntak av legemidler der det er angitt at de ikke skal filtreres. Det bør vurderes å ha en venøs tilgang uten filter til slike legemidler. Ved valg av filtertype bør det legges vekt på sykdommens alvorlighetsgrad, pasientens alder, hvor lenge behandlingen varer og økonomi. Til nyfødte anbefales derfor filtrering gjennom filtre med porevidde 0,2 µm der det er mulig fordi disse gir best beskyttelse mot både partikler og luft. Ved vurdering av filter til injeksjoner hos hjertefriske barn over 1 år bør det også legges vekt på hvor mange injeksjoner pasientene vanligvis får fra glassampuller, og de aktuelle legemidlers lokalirriterende egenskaper (8,9).

Veiledende anbefaling:

Nyfødte, spedbarn og barn med hjertefeil som gjør at eventuelle partikler og luft fra injeksjoner og infusjoner shuntes direkte over i arterier:

Infusjoner: 0,2 µm

Parenterale ernæringsblandinger uten fett: 0,2 µm

Fett og total parenteral ernæringsblandinger med fett (TPN): 1,2 µm

Injeksjoner: 0,2 µm

Legemidler fra glassampuller som gis peros, rektalt eller som inhalasjon: 5 µm

Hjertefriske barn > 1 år:

Infusjoner: minimum 15 µm

Parenterale ernæringsblandinger uten fett: 0,2 µm

Fett og total parenteral ernæringsblandinger med fett (TPN): 1,2 µm

Injeksjoner: 5 µm

Legemidler fra glassampuller som gis peros, rektalt eller som inhalasjon: 5 µm

Økonomi

Filtre med porestørrelse 0,2-1,2 µm varierer i pris, fra ca. kr. 10,- til kr. 60,-. Anbefalt brukstid fra produsent varierer også, fra 24 til 96 timer, avhengig av filteregenskaper. Brukstid bør vurderes og samordnes med rutiner for skifte av infusjonssett på den enkelte avdeling. Se oversikt over utstyr, tabell 3. Se

 

 

 

Referanser

1. Pearson ML, Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for prevention of intravascular device-related infections. Infect Control Hosp Epidemiol 1996; 17 (7): 438-473.

2. Norsk Legemiddelstandard 2001 Oppbevaring og veiledende brukstider for sterile legemidler etter anbrudd

3. Puntis J W L, Wilkins KM, Ball PA, Booth IW. Hazards of parenteral treatment: do particles count? Archives of Disease in Childhood 1992; 67:1475-1477.

4. Falchuk KH, Peterson L, McNeil BJ. Microparticulateinduced phlebitis. N Engl J Med 1985; 312: 78-82.

5. Evans WE, Barker LF, Simone JV. Double-blind evaluation of 5-µm final filtration to reduce postinfusion phlebitis. Am J Hosp Pharm 33:1160-1163 (nov) 1976

6. Safety alert: Hazards of precipitation associated with parenteral nutrition, FDA, Am J Health-Syst Pharm.1994; 51:1427-1428.

7. Maki D.G. Infections due to Infusion Therapy. I Hospital Infections, 3.utgave.

8. NBFs Prosjektprosedyre Utblanding, holdbarhet og administrasjon av legemidler til injeksjon og infusjon til nyfødte.

9. NBFs Prosjektprosedyre Utblanding, holdbarhet og administrasjon av legemidler til injeksjon og infusjon etter nyfødtperioden.

10. Kommer seinere.

11. Albumin infusjonsvæske 40 mg/ml og 200 mg/ml "Octapharma" mtnr. 7827/7828-filtrering ikke lengre nødvendig. Brev fra Statens legemiddelkontroll SLK 03.01.96.

 

NBFs Veileder for legemiddelhåndtering, Versjon juni 2005