Polysomnografi og MSLT

Søvnregistreringer om natta

Ved nattlig registrering av søvn må dette planlegges nøye på forhånd av leger og teknisk personale. Det bør foreligge detaljerte kliniske opplysninger om pasientens søvnproblem(er), andre medisinske tilstander, samt informasjon om søvnhygiene (eks. kaffe på kveldstid, bruk av elektroniske medier før leggetid osv) og kartlegging av evnt. skiftarbeid.

Søvnregistreringen bør utføres så nær som mulig til pasientens vanlige søvntider. Dersom registreringen gjøres i et søvnlaboratorium bør denne foregå i et fredelig og komfortabelt rom som ligner mest mulig et soverom med adekvat lys og lydskjerming. Det skal være minst mulig utstyr i selve soverommet. Registreringsapparatene skal fysisk skilles fra pasienten, med adekvat skjerming for lys og lyd.

Et polysomnogram er ment å inneholde all klinisk relevant fysiologisk informasjon med minst mulig forstyrrelser av pasientens vanlige søvnmønster.

I starten av registreringen (evt. før pasienten drar hjem eller på pasienthotell/hotellved ambulant registrering) må det foretas kalibrering av de ulike fysiologiske ­variablene etter fast mønster (biologisk kalibrering). Man ber f.eks pasienten åpne og lukke øynene, se til høyre og venstre, opp­over og nedover (EOG). Deretter skal man bite sammen tennene (EMG), puste dypt ut og inn (luftstrøm og respirasjonsbevegelser), lage snorkelyder samt  flektere / ekstendere ankelleddene (kroppsbevegelser).

Etter at elektrodene er satt på og kalibreringen overstått kan pasienten med ambulatorisk undersøkelse reise hjem/på hotell. Disse pasientene må få instruksjon i hva de skal gjøre hjemme/på hotellet (markere når de legger seg, slukker lyset, står opp etc., hvordan pulsoksymeteret og nesekateter/termistor skal settes på). Registreringen vil starte automatisk på avtalt tidspunkt. Hos pasienter i søvnlaboratorium slukkes lysene etter at kalibreringen og informasjon er gitt. Tiden for «lyset av» markeres i registreringen, og skal gjenspeile tidspunktet når pasienten legger seg ned for å sove. Måleustyret bør kunne måle pasientens posisjon (står, ligger, ligger på siden osv). Alle avbrudd må registreres med start og stopp, og årsaken til avbruddet noteres. Hver gang teknikeren går inn i soverommet skal dette noteres. Etter registreringsslutt skal det noteres pasientens egen vurdering av søvnen.

Vekking av pasienten etter polysomnografi-registrering bør skje så nær som mulig opp til den vanlige opp­våkning. Hvis det skal gjøres MSLT registrering neste dag, skal pasienten vekkes 1.5 - 3 timer   før første MSLT test. Vanligvis startes MSLT ved 8-8.30-tiden for å rekke 4 tester i vanlig arbeidstid. Hvis vanlig oppvåkning er senere, kan dette medføre iatrogen påført søvndeprivasjon, noe man må ta med i den kliniske vurdering.

Registreringstiden bør være fra ettermiddag til neste morgen for å kunne se om pasienten sover før hun/han legger seg for natten (gjelder spesielt de ambulatoriske registreringene).  For hypersomniutredninger bør en legge til rette for minimum 7 timer nattesøvn (ICSD-3). Hvis problematikken er hypersomni med lang søvnlengde (over 10 timer) er det vigtigt at man tilpasser PSG-registreringen til det tidsrom hvor pasienten angiver vanligvis at sove.   

Alle laboratorier skal ha prosedyrer for hvordan en skal behandle livstruende situasjoner, slik som alvorlige pusteforstyrrelser, kardiale arytmier, forandring i pasientens mentale status og alvorlige kliniske endringer.

Omfanget av overvåkning må tilpasses pasientens tilstand.

Registrering av søvnighet på dagtid

Søvnighetstest (MSLT: Multiple sleep latency test)

Multippel søvnlatens test (MSLT) er en metode for å måle søvnighet under standardiserte betingelser. Den er basert på forutsetningen at søvnighet gjenspeiles i tiden det tar å sovne.

Indikasjoner:

 *Evaluering av pasienter med mistenkt hypersomni.

Metoden brukes ikke rutinemessig ved utredning av søvnapnoesyndrom eller søvnighet i samband med indremedisinske og nevrologiske sykdommer.

Gjentatte MSLT-undersøkelser kan være indisert når spesielle omstendigheter omkring undersøkelsen ikke var tilfredsstillende, når uventede eller motsigende resultater kommer fram og når man fortsatt har sterk mistanke om narkolepsi, men undersøkelsen ikke har gitt sikkert svar.

Basert på AASMs anbefalinger [12], med mindre justeringer, anbefaler vi følgende protokoll for MSLT:

  • MSLT består av 5 innsovningsmuligheter med 2 timers intervall. Den første påbegynnes 1,5-3 timer etter at pasienten våkner/vekkes om morgenen. En forkortet versjon med 4 innsovningsmuligheter kan benyttes, men har en del begrensninger i forhold til å avklare diagnosen narkolepsi, med mindre det foreligger sleep onset REM (SOREM) ved minst to av innsovningsforsøkene.
  • MSLT er bare valid hvis den utføres dagen etter at det er gjort en hel natts polysomnografi. Betydning av forkortet innsovningslatens og REM-søvn er usikker hvis den totale søvntiden gjennom PSG-registreringen er mindre en 6 timer, hvis der er ledsagende søvnsykdommer om natten (f.eks søvnapne og PLM), eller hvis pasienten for å rekke MSLT har måttet våkne betydelig tidligere enn vanlig.  I sistnevnte tilfelle er der i tillegg risiko for at SOREMPs i de første tester på MSLT i virkeligheten er REM-rebound fra siste del av den reduserte nattesøvn.
  • Det føres søvndagbok i minst to uker før MSLT for å vurdere subjektiv søvnrytme, opplevelse av søvnkvalitet og våkenhetsfølelse på dagtid. Objektive aktivitetsmålinger med aktigraf anbefales utført i samme periode. Det anbefales også å bruke Epworth søvnighetsskala, evt. andre verktøyer utviklet for scoring av tretthet/søvnighet på dagtid.
  • Standardisering av testbetingelsene er viktig for å oppnå pålitelig resultat. Søvnrommet skal være mørkt og stille. Temperaturen skal være komfortabel for pasienten.
  • Stimulerende, beroligende og smertestillende (opoider) midler samt psykofarmaka og medisiner som påvirker REM-søvnen seponeres 2 uker før MSLT-undersøkelsen. Pasientens øvrige medikamentbruk bør vurderes av lege mtp. stimulerende eller sederende effekter. (Screening-undersøkelse i forhold til stimulerende og beroligende substanser i urin kan eventuelt utføres samme morgen som MSLT-undersøkelsen utføres). Bruk av nikotin skal seponeres minst 30 minutter før registreringen. Kaffe og te får ikke drikkes undersøkelsdagen. Anstrengende fysisk aktivitet skal unngås før og mellom registreringene.
  • Pasienten anbefales å spise lett  frokost undersøkelsesdagen, minst en time før start av første innsovningsforsøk, og et lett formiddagsmåltid i etterkant av andre innsovningsforsøk.
  • MSLT-undersøkelsen skal utføres av erfaren nevrofysiologitekniker.
  • Registreringene skal omfatte frontale, sentrale og occipitale EEG avledninger, elektro-okulogram fra høyre og venstre øye, submentalt EMG og EKG.
  • Før pasienten legger seg for å sove, skal hun/han ha mulighet til å gå på toalettet. Pasienten skal ha vanlige hverdagsklær, men ta av sko, trangt belte og annet som gir ubehag.  5 minutter før kalibreringen starter skal alle ledninger være påsatt så pasienten kan roe seg ned.
  • Impedansesjekk og biokalibrering: Før hvert innsovningsforsøk  skal kalibreringen omfatte: a) å ligge stille med åpne øyne i 30 sekunder, b) lukke begge øyne i 30 sekunder, c) uten å bevege hodet se til høyre og så til venstre 3 ganger, d)å  åpne og lukke øynene langsomt 5 ganger, og e) å bite tennene sammen.
  • I forkant av hvert innsovningsforsøk skal pasienten få beskjed om å ligge stille, slappe av, lukke øynene og tilstrebe søvn («gjerne sove»). Deretter skal lyset slås av og selve registreringen starte. Mellom registreringene skal pasienten være ute av sengen og være hindret fra å sovne, noe som i hovedsak vil kreve at pasienten observeres av personalet mellom innsovningsforsøkende.
  • Søvnlatens (”Sleep onset”) er tiden som går fra lyset slås av til den første epoken av noe søvnstadium, inkludert søvnstadium N1. Dersom pasienten ikke sovner ved en innsovningsmulighet, settes søvnlatens lik 20 minutter for denne før gjennomsnittlig søvnlatens beregnes. For å kunne vurdere forekomsten av SOREM videreføres testen i 15 minutter etter første epoke med søvn (uavhengig av i hvor stor grad pasienten sover eller er våken gjennom dette tidsrommet. REM-latens er tiden fra begynnelsen av første epoke med søvn til begynnelsen av første epoke med REM-søvn uavhengig av om det er scoret våkenhet eller søvn i de mellomliggende epokene. Registreringen stoppes etter 20 minutter hvis pasienten ikke sovner.
  • MSLT-rapporten bør inneholde registreringstid, antall innsovningsforsøk (4 el. 5), søvnlatenser for hvert innsovningsforsøk, gjennomsnittlig søvnlatens og ved hvilke av  innsovningene det forekommer SOREM.

Alle avvik fra standard-protokollen og andre hendelser som har påvirket registreringen skal noteres.

Tolkning av MSLT

Middel søvnlatens (MSL) ved MSLT varierer både blant friske kontroller og hos pasienter med narkolepsi, idiopatisk hypersomni og obstruktiv søvnapnoe, og normalområdene for disse populasjonene overlapper. Middel søvn-latens på mindre enn fem minutter er klart unormalt, mens middel søvn-latens på 5-8 minutter anses som et grense-område men dog stadig diagnostisk unormalt [13].

Først og fremst er det viktig å huske på at en normal PSG er forutsetning for å kunne tolke den etterfølgende MSLT korrekt. Dette fordi søvndeprivasjon/for kort søvn samt andre søvnsykdommer som avbryter nattesøvnen (f.eks. søvnapne og PLM) kan gi sekundær økt søvnighet samt risiko for rebound REM-søvn om dagen, og dermed risiko for falsk positiv MSLT.  I den internasjonale klassifiseringen av søvnsykdommer, tredje utgave (ICSD-3) inngår spesifikke funn ved MSLT som et av flere kriterier  for diagnosene narkolepsi type I (med kataplexi/hypokretin-mangel), narkolepsi  type II og idiopatisk hypersomni. Gjennomsnittlig søvnlatens må være mindre enn eller lik 8 minutter, og for narkolepsi må det i tillegg foreligge SOREM ved to eller flere av innsovningsforsøkene, hvor eventuell SOREM i PSG natten før også kan telles med. For narkolepsi type II er funn ved MSLT ufravikelig, mens ”positiv” MSLT er ønskelig men ikke obligat for å stille diagnosen narkolepsi type I hvis det påvises  lav hypokretin-1-konsentrasjon i CSF. I forhold til diagnosen idiopatisk hypersomni er MSLT-undersøkelsens rolle først og fremst å utelukke at pasienten innfrir de diagnostiske kriteriene for narkolepsi: Det et absolutt krav om at det ikke skal forekomme SOREM ved mer enn en innsovning (sammenlagt for MSLT og ”primær” innsovning ved PSG forutgående natt), mens kravet om gjennomsnittlig innsovningslatens på mindre eller lik 8 minutter kan erstattes av andre funn ved PSG eller aktigrafi som viser at pasienten sover mer enn 660 min per døgn.  Grensen  som er satt ved MSL på 8 minutter som kriterium for hypersomni er  basert på en autorativ avveining mellom sensitivitet og spesifisitet , men har ingen fysiologisk begrunnelse. Normativ informasjon om barn og ungdom er begrenset, men viser at de har  lenger søvnlatens ved MSLT enn voksne [14]. MSLT vurderes som nyttig i utredning av narkolepsi hos barn ned til 5 år (med bruk av samme diagnosekriterier som for voksne),mens MSLTs rolle i å evaluere andre hypersomnier anses som uavklart [15].  Forekomsten av SOREM i normalbefolkningen er ikke tilstrekkelig kartlagt, men det er klart at 1-2 episoder med SOREM kan være normalt, særlig for yngre mennesker og personer med skiftarbeid [16-18].

Ved mange sentra  er det på grund av ressursmessige hensyn vanlig å gjennomføre MSLT med 4 i stedet for 5 innsovningsforsøk. Dette påvirker ikke testens diagnostiske pålitelighet i de tilfeller hvor MSL er normal etter fire innsovningsforsøk, eller hvor det foreligger ingen, eventuelt >=2 innsovninger med SOREM.  I de tilfeller hvor det foreligger en SOREM-episode etter 4 innsovningsforsøk og middel søvnlatens ≤8 min, vil det være nødvendig med gjentatt PSG etterfulgt av en MSLT med 5 innsovningsforsøk, evnt. kan SOREM i forutgående PSG telle som SOREM nr. 2 (jmf ICSD3 kriterier for narkolepsi).

For å avklare om det foreligger SOREM (som per definisjon er minst en epoke med REM-søvn i første 15 minutter etter innsovningstidspunkt) ved de enkelte innsovningene skal registreringen videreføres i 15 minutter etter første epoke med søvnstadium N1 og deretter avsluttes.. En forutsetning for dette er at det foretas fortløpende søvnscoring. Ved enkelte sentra foretas scoring av søvnstadium først i etterkant med standardisert registreringstid for hvert innsovningsforsøk (eksempelvis 20-30 minutter). Dette er et avvik fra den validerte MSLT-protokollen og kan prinsipelt kan føre til at SOREM overses.  Hvis fortløpende søvnscoring ikke foretas, og søvnstadium scores først i etterkant, vil man måtte velge en standardisert registreringstid. Siden SOREM-forekomst kun er diagnostisk relevant når MSL <=8 minutter, vil en samlet registreringstid på 25-30 minutter i det alt vesentlige sikre at registreringen varer i 15 minutter etter innsovningstidspunkt for hvert innsovningsforsøk hos de med lav eller intermediær MSL som er en forutsetning for at funnet skal være diagnostisk relevant.

Våkenhetstest (MWT: Maintainance of wakefulness test)

Det kan også gjøres det motsatte av MSLT; måle tiden pasienten er i stand til å holde seg våken (våkenhetstest). Det blir da satt opp som et mål at pasienten skal holde seg våken over en viss tid. En kan da vurdere graden av våkenhet og tendensen til å sovne når en ikke skal. Denne testen anbefales utført på spesielle indikasjoner. Den utføres ikke som rutineundersøkelse i Norge.

Indikasjon for MWT er:

*Å vurdere evnen til å holde seg våken/unngå å sovne når evnen til å holde seg     

   våken er av betydning for offentlig og personlig sikkerhet (eksempelvis buss- 

   sjåfør med OSA)

*Å vurdere behandlingsrespons hos pasienter med unormal tretthet på dagtid.