Utvidet bruk av EEG-registreringer

Ved usikkerhet rundt diagnose etter standard-EEG eller søvndeprivert EEG, enten fordi det ikke er påvist epileptiforme forandringer i disse undersøkelsene, eller fordi det er uklart om pasientens symptomer har sammenheng med funnene i EEG vil det være aktuelt med lengre registreringer.  

 

Ambulatorisk langtidsregistrering

Den minst ressurskrevende formen for langtidsregistrering er 24-timers ambulatorisk EEG. Dette kan gjøres poliklinisk eller i forbindelse med innleggelse i pasienthotell, nevrologisk avdeling eller barneavdeling. Det er viktig at et skjema for å registrere aktivitet og anfallssymptomer gjennom hele døgnet fylles ut av pasient, pårørende eller personale. Man bør ha mulighet til å få markert i EEG-kurven under registrering, for å kunne gi en tidsmessig kobling mellom kliniske hendelser som nedfelles i pasientskjema og forandringer i kurve. Indikasjon for undersøkelsen er:

  • Anfallsdiagnostikk: Spørsmål om epilepsi eller annen ikke-epileptisk årsak til anfall. Kan og benyttes som ledd i vurdering av anfallstype og diagnostikk av epilepsisyndrom. Brukes unntaksvis som supplerende undersøkelse ved utredning før epilepsikirurgi, men er her i hovedsak erstattet av langtidsmonitorering med video. En begrensning ved anfallsdiagnostikk med ambulatorisk system er at man ikke kan få sett type anfall og derfor må belage seg på ofte upresise beskrivelser, og at den tidsmessige relasjon mellom EEG-forandringer og klinikk er unøyaktig, selv ved bruk av markeringsknapp.
  • Bedømme total mengde generalisert og fokal epileptiform aktivitet gjennom døgnet, da spesielt under søvn. Dette kan være aktuelt ved fokale idiopatiske barneepilepsier, hos barn med kognitive forstyrrelser der nattlig epileptisk aktivitet anses som en mulighet, men kan også være aktuelt ved barn med absence-epilepsi.

24-timers ambulatorisk EEG egner seg mindre godt til å bedømme interiktal epileptiform EEG aktivitet under våkenhet, fordi det ofte er betydelige muskelartefakter, bevegelsesartefakter og elektrodeartefakter. Hvis det er usikkerhet om tolkingen bør registreringen bedømmes av 2 spesialister. Hvis det er mistenkt (antydet/suspekt) epileptiform aktivitet hos nye pasienter og hos pasienter med uavklart diagnose, bør det anbefales i det skriftlige svaret at kontroll foretas før endelig vurdering foreligger.

 

Langtidsmonitorering med video

Langtidsmonitorering (LTM) med videotelemetri (samtidig opptak av EEG og video) har fått økende betydning i diagnostikken. Man får dokumentert anfallene nøyaktig og man har mulighet til å relatere pasientens typiske anfall til evt. forandringer i EEG (med millisekund oppløsning). Det kan være svært vanskelig å skille psykiske ikke epileptiske anfall fra epileptiske. I slike tilfeller er anfallsbeskrivelser viktig. I tillegg til rollen LTM har i primærdiagnostikk av mulige epileptiske anfall, har LTM en viktig rolle i arbeid med påvisning av epilepsifokus ved epilepsikirurgisk utredning.

Registrering og overvåkning av pasienter som ligger til anfallsregistrering bør foregå i spesielle lokaler med et dedikert personale som observerer kontinuerlig. Dette er viktig både for kontinuerlig overvåkning i seg selv, men også for å kunne teste pasienten under epileptiske utbrudd for å se i hvilken grad bevissthet og annet er påvirket. På den andre siden bør rommet være trivelig innredet med utstyr som TV og data-spill, med mulighet for hyppige besøk, slik at det blir noe nær en normal livssituasjon. LTM-registreringene med video må foregå ved at EEG og video er synkronisert og synkroniseringen bør være bedre enn 50 ms. For registrering på natten bør kamera være IR-følsomt, og det bør også være montert IR-lys.

 

Spesielle elektroder

Hvis en ved 10-20 systemet ikke får frem epileptiform aktivitet der det er sterk mistanke om epilepsi er det aktuelt å øke antall elektroder, enten ved å benytte oppsett med finere oppløsning (10-10 systemet), eller ved å legge til mer målrettede spesialelektroder. Dette er også aktuelt ved fokal-diagnostikk ved av kjent epilepsi.

Lave elektroderekker

For å få bedre registrering av de basale temporale og frontale områdene bør man sette ekstra elektroder nedenfor det som er definert i 10-20-systemet. Disse elektrodene er definert som nederste rekke i 10-10-systemet, og er en såpass enkel forbedring av opptaket i de fleste tilfeller at de på lang vei er standard i mange laboratorier. Denne «lave» rekken er i tillegg til tilleggsinformasjonen den gir ved vanlig visuell vurdering viktig også for matematiske analyse for nøyaktig lokalisering av anfallsstart (kildelokalisering).

Sphenoidalelektroder

For en nøyaktigere registrering av aktiviteten basalt i temporallappen kan man benytte en sphenoidal-elektrode. Disse elektrodene brukes ikke lenger i rutine EEG, men kan være aktuelle i preoperativ vurdering hos noen pasienter. Dette er en tynn tråd som føres inn ved hjelp av en nål-elektrode og plasseres ekstrakranielt tett ved tuppen av temporallappen. De benyttede trådene eller wirene finnes i ulike varianter, men består gjerne av multifilament sølvtråd eller platinatråd hvor de ytterste fem millimeterne avisoleres.

Nålen settes inn ca. 0,5 cm under arcus zygomaticus ved sutura temporozygomaticus. Den rettes medialt oppover, sikter mot lateralkanten av motsatt øyehule. Hos voksne stikkes nålen inn 6-7 cm til den treffer ben (facies infratemporalis maxillae). Pasienten må holde munnen litt åpen under prosedyren, men kan siden bevege munnen fritt.

Komplikasjoner med spheniodal-elektroder er i første rekke blødninger. Arterielle blødninger forekommer sjelden og bør behandles med kompresjon. Sannsynligheten for blødning vil variere noe med nålespissens slipning: intramuskulær- og spinalkanyle gir mindre blødninger. Stikker en for langt bakover, kan man teoretisk treffe nervus trigeminus. Det har forekommet at trådene har røket ved tyggegummitygging over flere dager.

Spheniodal-elektrodene kan benyttes ved mistanke om epileptogent fokus dypt i temporallappen. Pga kort avstand til et corticalt område nær tuppen av temporallappen vil sphenoidal-elektrodene ofte virke ”nærsynte”, dvs. vil vesentlig se aktivitet nær lokalisasjonen av trådtuppen. På den andre siden er det angitt at spheniodal-elektroder generelt gir bedre resultat enn en elektrode i den lave rekken. Selv om det ved elektroder i lav rekke og matematiske metoder er mindre behov for sphenoidal elektroder, er det holdepunkter for at det i enkelte tilfeller kan være en gevinst ved bruk av spheniodal-elektroder.

Maxillarelektroder

Disse festes over maxillarbuen omtrent under ytre øyevinkel. Det er en lang rekke varianter av plassering av elektroder i det området med ulike navn. Det vil nå være mer naturlig å velge flere elektroder til den lave rekken, dvs. i stedet for maxillar-elektroden velge F9 og F10.

Foramen ovale elektroder

Elektrodene plasseres gjennom foramen ovale og opp medialt over temporallappen. De har gjerne mange elektrodepunkter og gir god informasjon over de mediale strukturer i temporallappen, særlig hippocampus.

Stripelektroder

Smale plaststrimler med vanligvis 4-6 elektrodevinduer. Disse plasseres subduralt gjennom borehull. Da de er ”nærsynte”, må de plasseres i kandidatområder ut ifra semiologi og EEG-funn med ekstrakranielle elektroder. Den vanligste bruk for tiden er bitemporalt i tilfeller hvor det er vanskelig å avgjøre side på grunn av rask propagering mellom de to temporallappene.

Matteelektroder

Tynne plastplater med fra 20 til 64 elektrodevinduer. Mattene plasseres ved hjelp av craniotomi. De plasseres på grunnlag av tidligere utredning. Både EEG-fokus, PET-fokus og MR-funn vil være viktig grunnlag for plassering av en matte.

Dybdeelektroder/stereo-EEG

Tynne trådelektroder med multiple registreringspunkter som stikkes stereotaktisk inn i hjernevevet som ledd i fokuslokalisering Dybde-elektroder kan dels være et supplement til andre intrakranielle elektroder for å nå grå substans på steder hvor man ellers har vanskelig for å komme til, men er i økende grad primærtilnærmingsmetode for intrakranielle registreringer, der et sett strategisk plasserte elektroder samlet sikter mot å kunne påvise det epileptogene fokus blant flere kandidatområder. Antall elektrodepunkter kan ved slike registreringer ligge godt over 100.