Generelt om nevrografi

Bakgrunn

Nevrografi er en objektiv måling av perifer nervefunksjon ved hjelp av ulike nevrofysiologisk teknikker som måler stimuleringsinduserte nerve- og muskelaksjonspotensialer.

Nevrografiske undersøkelser brukes til å måle generelle og lokaliserte forandringer i perifere nerver og nerve- muskelovergangen. Resultatene er et supplement til klinisk diagnostikk og kan i en del tilfeller brukes for å følge en sykdomsutvikling eller behandlingseffekt.

Ved elektiv undersøkelse bør pasienten i god tid på forhånd få tilsendt informasjonsskriv om tid og sted for undersøkelsen, hva denne går ut på, og hvilke personlige forberedelser som skal foretas.

Generelle orienteringsskriv om undersøkelsen bør også være tilgjengelig for henviser, f.eks på sykehusets nettsider. 

Undersøkelsesforhold

Undersøkelsesrommet bør være så stort at en benk eller seng med letthet kan rotere 360 grader (ca 5 × 4 m). Dette er av største betydning for at undersøker lett kan komme til aktuelle legemsdeler, samt av ergonomiske grunner.

Pasienten skal undersøkes på en benk, oftest i liggende stilling.  Det er nødvendig med bevegelig hode- og fotende, slik at pasienten kan anbringes til sittende posisjon. Benkunderlaget må være så fast at pasienten kan snu seg fra rygg- til mageleie.  Benken bør ha god plass for armene, fortrinnsvis eget armbrett. Benken skal ha låsbare hjul og bør være utstyrt med heve- og senkemekanisme for liggeflaten. Heve/senkemekanismer basert på elektromotor kan påvirke målingene. Av den grunn bør denne mekanismen være hydraulisk uten bruk av elektrisitet.

Undersøkers sitteplass kan være en kontorstol med hjul. Høyden på setet må enkelt kunne reguleres ved hjelp av hydraulikk.

Temperaturen i rommet må være tilstrekkelig høy (ca 24 grader), slik at pasienten opprettholder varm hudtemperatur (minst 34 grader på ekstremitetene). Hvis huden er kaldere må pasienten varmes opp enten med varmt vann, varmepakninger eller varmelampe. Pasienten tildekkes av tepper. Man må varme i minst 25 minutter for med betydelig grad av sikkerhet ha oppnådd tilstrekkelig høy temperatur nær nerven (Drenthen et al. 2008).  

Luftfuktigheten i rommet bør være innenfor 40 - 70 %, fordi tørr luft gir statisk elektrisitet, som kan forstyrre undersøkelsene, spesielt av sensoriske nerver. 

Personalet bør bruke bomullstøy og antistatiske skosåler for å unngå statisk elektriske utladninger.

Sikkerhet

Nevrografi er trygt. Pacemaker eller annen implantert kardialt apparat inkludert defibrillator er ingen hindring (Schoeck AP 2007, Derejko M 2012, Crossley GH et al. 2011)

Nevrografi kan gjøres på samme arm som intravenøs tilgang, men en tilstreber allikevel å unngå stimulering helt opptil slike innganger (Mellion ML, 2010).

En bør være tilbakeholden med å utføre EMG på pasienter som tar antikoagulantia, selv om risikoen for klinisk betydningsfulle blødninger/hematomer trolig er liten så lenge pasienten er antikoagulert i terapeutisk område (Boon AJ, 2012).

Rengjøring av hud

Pasienten bør rengjøre huden godt på forhånd med vann og såpe, og uten bruk av kremer etterpå. Hvis det blir problemer med impedansen under undersøkelsen kan det rengjøres ytterligere med såpevann eller en alkoholdynket tupfer (eller dynket med aceton – gir mer effektiv fettløsning), og eventuelt lett pussing med fint smergelpapir. 

Registreringselektroder og fremkalte potensialer ved motorisk nevrografi

Den aktive elektroden plasseres over endeplatesonen i den aktuelle muskelen. Oftest er dette i området der muskelbuken er størst. Ved korrekt plassering skal M-bølgen ha en rett negativ start. Hvis M-bølgen begynner med en positiv bølge, er den aktive elektroden sannsynligvis ikke plassert riktig slik av posisjonen bør justeres.

Referanse-elektroden skal være plassert over et elektrisk inaktivt område for å unngå at denne bidrar til formen på M-bølgen. Den bør derfor lokaliseres lenger distalt og helst utenom eller distalt for senefestet for det aktuelle muskelområdet, dog ikke slik at det blir risiko for bevegelsesartefakter.

Jordingselektroden ("patient ground") er fysisk helt atskilt fra elektrisk jord og benyttes for å stabilisere grunnlinjen (nullpunktet) i en differensialforsterker. Den bør helst plasseres på den samme ekstremitet som blir undersøkt. Motorisk nevrografi gir oftest så robuste svarpotensial at jordingselektrodens plassering sjelden påvirker signalkvaliteten.

Overflateelektroder anbefales. Det finnes ulike typer:

  • Engangselektroder med selvklebende metallfilm med ledende medium festes på tvers av muskelbuken.  Referanse-elektroden festes på f.eks. distale senefeste. Disse finnes i ulike størrelser og en må være oppmerksom på at amplitude og areal er avhengig av størrelsen på det effektive elektrodearealet. Eksempelvis faller CMAP amplitude med økende elektrodeareal.
  • Sirkulære metallelektroder (ringelektroder) med diameter ca 1 cm (sølv, sølv/sølvklorid, stål, tinn) kan brukes for fingerstimulering (fordelen er at alle 4 grener stimuleres likt, gir noe høyere amplitude enn bipolar sadel-elektrode).
  • Filtpute-elektroder vætet i saltvann som plasseres i støpte spor innfattet i et plastdeksel med fast inter pol-avstand på 2 - 4 cm. Ulempen er at maksimal amplitude og integrert areal blir unøyaktig. Dermed blir sammenligning fra en undersøkelse til den neste vanskelig. Denne type elektroder anbefales derfor ikke.
  • Nåleketroder (monopolar eller bipolar konsentrisk) kan brukes, men anbefales ikke til rutinebruk. Nålene vil ikke kunne fange opp globalt muskelpotensial (CMAP: compound muscle action potential) og oppfanger kun deler av CMAP på grunn av sitt selektive opptaksområde. Slike elektroder kan derfor ikke benyttes som nøyaktig mål av amplituden som gjerne varierer fra et stimulus til neste fordi nålposisjonen endrer seg noe for hver kontraksjon. Hvis den aktuelle muskelen ligger så dypt at den ikke er direkte tilgjengelig for overflate-elektrode, må nål-elektrode likevel kunne benyttes (f.eks. ved registrering på n. suprascapularis). Nålelektroder er å foretrekke hvis muskelen er liten og svært atrofisk, slik at isolert aktivering av denne muskelen er vanskelig. Latensen kan bli noen få tiendeler lengre ved nålelektrode sammenlignet med overflateelektrode.
  • Disk elektroder (flergangs metallelektroder) med elektrodepasta mellom hud og elektrode, hvor selve elektroden festes med tape til huden, kan gi meget gode målinger. Disse har dog en klar ulempe at det effektive elektrodearealet er litt uforutsigbart siden dette øker ved pastasøl utenfor selve metallhodet, og en kan lett få overledning mellom elektroder ved pastasøl. 

Monopolar nålelektrode brukes noen ganger for å registrere sensorisk potensial nær nerven.

Den fremkalte muskelrespons kalles også M-potensialet (M-bølgen). Dette består av elektrisk aktivitet generert av alle muskelcellene i muskelen innervert av den stimulerte nerven.  Form og størrelse på potensialet er avhengig av elektrodeplassering, antallet og volumet av de aktiverte muskelfibrene, og den tidsmessige spredningen av fyring i de enkelte nervefibrenes aksjonspotensialer. M-bølgen er derfor en summasjon av flere variable. F.eks. vil stor spredning i de enkelte nervefibrenes hastighet medføre en redusert amplitude og breddeøket M-bølge. 

Stimuleringselektroden

Stimuleringselektroden består av en katode og en anode som er isolert fra hverandre med 2 - 3 cm avstand og påmontert et isolerende håndtak. For nyfødte og småbarn kan en stimuleringselektrode med interelektrodeavstand på 1 cm forsøkes som et alternativ. 

Elektrodepunktene må ha god kontakt med hud for å få frem stabile responser og minske pasientens ubehag. Filtputer oppbløtt i saltvann anbefales på elektrodeendene. Diameter på hver av filtputene som har kontakt mot huden bør være ca. 5 mm. Erfaringsmessig kan en tidvis få problemer med dårlig kontakt om en bruker metalliske elektrodeender for stimulering.

Ved sensorisk nevrografi benyttes vanlig stimuleringselektrode som ved motorisk nevrografi. Det kan også benyttes ringelektroder på fingrer og tær enten av typen tett spiraltråd dyppet i saltvann eller smale strømledende filttråder med borrelås som tres rundt den undersøkte finger der 2 - 3 cm skiller katoden fra anoden. Katoden plasseres i retning mot registreringselektroden.

Generelt om stimulering

Nervestimuleringen er prinsipielt likt ved motorisk og sensorisk nevrografi og omtales her under ett.

Elektrisk stimulering er å anbefale fremfor magnetisk stimulering på grunn av mer nøyaktig lokalisasjon av stimuleringsstedet. Som standard anbefales overflate-elektroder i stedet for nålelektroder på grunn av:   

  • god toleranse fra pasient
  • de fleste relevante nerver ligger lett tilgjengelig for stimulering like under huden
  • lokaliseringsnivået er tilstrekkelig bra  
  • prosedyren er rask å gjennomføre

I de tilfeller der det er viktig å stimulere nerven nøyaktig på et bestemt punkt eller at nerven ligger relativt dypt, kan nålelektrode for stimulering være aktuelt.  Når nålen har nærkontakt med nerven er den nødvendige stimulusintensiteten langt lavere enn ved stimulering med overflate-elektroder.

Prinsipielt finnes to typer elektriske stimulatorer på markedet:

Konstant strømstyrke: I dette tilfelle forandres spenningen i henhold til impedansen. En konstant og spesifisert strømstyrke "leveres" til nerven så lenge motstanden i huden er innenfor visse grenser. Konstant strøm er å anbefale i situasjoner der terskelnivået blir benyttet som måle-enhet for nervens eksitabilitet. Således er trolig konstant-strømstyrke-stimulator den mest "fysiologiske".

Konstant spenning: I dette tilfelle holder stimulus konstant spenning i volt slik at den aktuelle strømstyrke endres i inverst forhold til motstanden på hud, elektrode og subcutant vev.  Med spenningsstimulator er det ikke kontroll med den strøm som skal til for å stimulere hele nerven.

Begge typer stimulatorer er tilfredsstillende til klinisk bruk så lenge stimulus kan reguleres adekvat, og en kan få fram maksimale nerve- og muskelresponser. 

Stimulering av nerver

Stimulatoren har to poler. Den settes så tett opp på nerven som mulig i nervens lengderetning med katoden vendt mot registreringsområdet. Stimuleringen skal til vanlig foregå monofasisk. Når strømmen settes på, flyter denne fra anoden til katoden. Det negative feltet under katoden påvirker positive ioner nær nerve-overflaten, membranpotensialet blir mindre negativt (depolariserer), når terskelverdien og aksjonspotensial dannes i aksonene. Tilsvarende blir nerven under anoden hyperpolarisert. For å unngå eventuell anodal blokkering er det viktig å merke elektrodene og plassere dem korrekt. En vanlig feilkilde er ombytting av anode / katode som kan gi en målefeil av latensen på 0.5 ms.

Hvis forstyrrende stimulusartefakt opptrer, bør en først redusere hudmotstanden optimalt under pasientjord og registreringselektrodene. I tillegg kan skråstilling av anode-delen i forhold til nervens lengderetning løse problemet. Forsiktig ny-posisjonering eller rotering av undersøkt ekstremitet kan være nyttig (særlig ved sensorisk registrering).  Bifasisk stimulering kan eventuelt også minske stimulusartefaktproblemet.