Motorisk nevrografi

Ved motorisk nervestimulering må intensiteten være så kraftig at alle alfa-motonevroner i nerven blir aktivert. Intensiteten skal være såkalt supramaksimal. Dette vil si at når en ved økende stimulusintensitet har oppnådd maksimal høyde på svarpotensialet, skal en øke intensiteten ytterligere (5 - 10 %). En må være forsiktig slik at unødvendig ubehag ikke påføres pasienten. 

For høy stimulusintensitet kan medføre at stimuluspunktet på nerven blir usikkert, fordi det skjer en spredning av stimulus i vevene (volumkonduksjon). Dette kan også føre til at nabonerven(e) blir stimulert. Hvis stimulusintensitet er for høy eller nerven ligger svært dypt, vil beregnet ledningshastighet bli noe for høy fordi man stimulerer mer distale deler av nerven.

Selve stimulus skal være en firkant-puls med en varighet på 0.2 ms. Hvis det er vanskelig å oppnå maksimal respons, kan stimulusvarigheten økes til 0.5 - 1 ms. Dette kan være nyttig når nerven ligger dypt eller er demyelinisert. 

Hvis en nerve som blir undersøkt passerer et ledd, blir vinkelen av leddet viktig ettersom nerven i ene ytterposisjon kan bli satt på strekk mens den i andre ytterposisjon "krøller" seg i et avgrenset område.  Dette får betydning ved måling av avstander. Mest hensyn til dette bør tas for n.ulnaris som bør undersøkes med ca 90-135 graders fleksjon i albueleddet.

Også muskellengden påvirkes av ledd-posisjonen som i sin tur påvirker M-responsen. Når muskelen forkortes, øker såvel amplituden som responsvarigheten. Ved undersøkelse av nervesegment som passerer et ledd, bør leddet derfor stå i nøytral posisjon, og en bør særlig være oppmerksom på at leddet bør stå i samme posisjon ved distal og proksimal stimulering av nerven (slik at muskellengden er lik ved de ulike stimuleringspunktene).

Instrumentinnstilling

Impedansen på registreringselektroden representerer motstanden mellom hud og elektrode, og bør være under 20 kOhm.

Filtrene må være slik innstilt at M-bølgen blir minst mulig forandret. Lavfrekvensfiltret bør være 2 - 5 Hz og høyfrekvensfiltret innstilles på 2 - 5 kHz. 

Tidsaksen bør være mellom 1 og 5 ms/div (div = delestrek er vanligvis en tiendedel av tidsaksens lengde). Tidsaksens lengde er 10 - 50 ms. Tidsoppløsningen må være så nøyaktig at den kan måle minst 0.1 ms. 

Sensitiviteten på skjermen ved motorisk nevrografi kan variere mye (0.1 - 10mV per delestrek) alt etter høyden på amplituden til det sammensatte muskelaksjonspotensialet som aktiveres ved stimulering av den undersøkte nerven. Sensitiviteten må derfor lett kunne varieres under undersøkelsen.

Måling av ulike variable

Distal latens (DL) er tiden fra det mest distale stimulus til starten av M-bølgen. Ved korrekt elektrodeplassering vil det si at man måler til punktet der signalet avviker fra basislinjen. Avstanden fra registreringselektrode til stimuleringselektrode kan standardiseres (8 cm anbefales).

Dette kan imidlertid føre til problemer ved anatomiske variasjoner, men da kan en benytte seg av anatomiske landemerker.

Det vil være en tendens til at en vil få kortere distal latens jo høyere forsterkning en bruker. Ved manuell merking av start anbefales 200 µV/div.

I apparater der det er automatisk innstilling av målemerker (kursorer) vil disse bli satt på av seg selv når registreringspotensialene opptrer på monitoren. Målemerkene blir satt etter på forhånd innstilte kriterier for avvik fra basislinjen, og en skal derfor være litt forsiktig med å forandre på dem.

Det er viktig å være oppmerksom på feilmarkering hvis det fra en blandet motorisk / sensorisk nerve opptrer et initialt sensorisk signal som kan imitere en tidlig motorisk start. Videre må en unngå å måle på en tidlig start som kan skyldes respons fra muskulatur fra stimulerte nabonerver etter volumkonduksjon. 

 

Figur 1 Måling av variable ved undersøkelse av motorisk nerve

 

Ledningstid (konduksjonstid) er tidsforskjellen mellom proksimal og distal latens som brukes til å regne ut nerveledningshastigheten.

Motorisk nerveledningshastighet regnes ut ved å måle lengden av nervesegmentet mellom proksimalt og distalt stimuleringspunkt (mm) og dele på ledningstiden (ms).  Dette motsvarer de raskest ledende alfa-motor-nervefibre.  Avstanden mellom målepunktene følger nerven.

Amplituden er høyden på svarpotensialet (M-bølgen) målt fra basislinjen til den høyeste negative spissen. Spiss-til-spiss måling anbefales ikke for motoriske sammensatte potensialer. Amplituden sier noe om antall aktiverte muskelfibre, og indirekte noe om antall funksjonerende aksoner i den stimulerte nerven.

Responsvarighet / durasjon er et mål på M-bølgens varighet.  Vanligvis er dette tiden fra start av første negative respons til positiv kryssing av basislinjen. Responsen er ofte langt mer kompleks enn det figur 1 viser og kan ha flere krysninger av basislinjen. Det er da vanskelig å bestemme den totale varigheten av M-potensialet. Ved å sammenligne responsvarighet ved proksimal stimulering med tilsvarende distal stimulering, kan en få et mål for responsens spredning eller dispersjon.  Dette er et mål for forskjellig ledningshastighet for forskjellige nervefibre i den motoriske nerve.   

Arealet er integralet av den negative responsen målt fra basislinjen mellom punktene angitt som durasjon. Dette er ingen obligat variabel. Arealverdien sier noe om antall aktiverte muskelfibre, på sammen måte som amplituden.  Mens amplituden gir et mål for maksimal elektrisk aktivitet i et bestemt øyeblikk, gir arealet mer et mål for total aktivering av muskelfibrene i hele depolariseringsfasen.  Tolkningen vanskeliggjøres av at hyperpolarisering under repolariseringsfasen også vil bidra til det totale areal.

Reduksjon av M-respons: På grunn av at ulike nervefibre i en nerve leder med litt forskjellige hastigheter vil det normalt opptre en viss spredning av aksjonspotensialet som vil bli proporsjonalt endret jo lenger den målte nervebanen er. Dette medfører at det normalt vil kunne måles en noe høyere amplitude ved distal stimulering enn ved proksimal stimulering. En regner ut forholdet mellom amplituden ved proksimal stimulering og amplituden ved den distale stimuleringen. Særlig kan forholdstallene komme tydelig fram hvis en måler på flere nivåer av samme nerve. Hvis det foreligger blokkering av nerveledningen underveis eller en generell demyeliniserende polynevropati, kan sprangene i amplitudereduksjonen komme spesielt tydelig fram. En reduksjon i amplitude på mer enn 20 - 30 % taler for at det foreligger blokkering i nerven (konduksjonsblokk). Tilsvarende resonnement og utregning kan gjøres med arealverdiene, hvilket også kan bidra til den diagnostiske vurdering. En vanlig definisjon på konduksjonsblokk er dog > 50 % reduksjon i amplitude (eller areal) ved proksimal stimulering.