N.medianus i karpaltunnelen (CTS)

Karpaltunnel-syndrom (KTS)  er et klinisk syndrom som kjennetegnes ved symptomer i form av nummenhet, parestesier og/eller smerter, noen ganger også med klinisk motorisk affeksjon, assosiert med påvirkning av n. medianus i karpaltunnelen(7).  Symptomene kan ha en utbredelse som overskrider innervasjons-området for medianus-nerven.  Man skiller ofte  mellom det nevrofysiologiske funnet ”medianus-nevropati ved håndleddet” og diagnosen ”Karpaltunnel-syndrom” hvor den siste forutsetter at det foreligger symptomer relatert til medianusdysfunksjon i karpaltunnelen, fortrinnsvis med nevrofysiologiske funn forenlig med dette.

Systematisk gjennomgang av litteraturen konkluderer med at KTS-diagnosen best stilles med en kombinasjon av klinisk vurdering og nevrografisk undersøkelse (7). Både ved typisk og mer atypisk klinikk bør nevrografi utføres som ledd i utredningen. Dette er viktig både for å sikre diagnosen (og evt. avklare differensialdiagnoser som polynevropati, pleksusaffeksjoner, cervikal radikulopati, evt. proksimal affeksjon av n.medianus) og gradere omfanget av nerveaffeksjon

 

Nevrografi:

Det er viktig at pasienten er godt oppvarmet forut for den nevrografiske undersøkelsen. 

  • Som et minimum bør det utføres motorisk og sensorisk nevrografi av n.medianus bilateralt, evnt. også n.ulnaris bilateralt.
  • Avhengig av funn ved nevrografi av disse nervene må man vurdere å utvide undersøkelsen – både i forhold til differensialdiagnostisk avklaring og i forhold til mer sensitive metoder for påvisning i form av KTS med direkte sammenligning av n. medianus og n. ulnaris, evt. også n. radialis i samme hånd.

    Det finnes en lang rekke testoppsett for sammenlikning av sensoriske latenstider og/eller ledningshastigheter mellom nervus medianus-segmentet gjennom karpal-tunnelen og andre segmenter eller nerver. Enten med tilsvarende segment av ulnaris eller radialis over håndleddet, eller med sammenligning i forhold til mer distalt segment av n.medianus. Noen av testoppsettene er antidrome, andre ortodrome, og de har ulike styrker og svakheter, og det er ingen av testoppsettene som er entydig overlegent de andre. Latenssammenliknende undersøkelser er vist å være mer sensitive for å stille diagnosen KTS enn ordinær nevrografi og er generelt anbefalt (8), spesielt hvis sensorisk nevrografi av n. medianus faller innenfor laboratoriets normalområde (9). Størst sensitivitet har sammenligning av håndledd-håndflate segment med annet segment av n. medianus (eks CT-test i Keypoint), og direkte sammenligning av sensorisk latenstid for n. ulnaris og n. medianus finger IV (10), evt. med tillegg av utvidet motorisk nevrografi med sammenlikning av latenstid fra håndledd til m. interosseus dorsalis og m. lumbricalis II (7). Utvidet motorisk nevrografi med bruk av m. lumbricalis er spesielt nyttig ved manglende svar fra m. abduktor pollicis brevis.  

Det norske nevrofysiologiske fagmiljøet er enige om at ved diagnostikk av svært mild KTS som krever bruk av av tilleggstester bør en kreve funn ved to ulike tilleggstester, f.eks både a)sammenligning av sensorisk latenstid for n. medianus og n. ulnaris fra finger IV  og b) sammenligning av motorisk latenstid fra håndledd til m. interosseus dorsalis II og m. lumbricalis II. Sammenligning av ledningshastighet over karpaltunnelen med annet ipsilateralt segment av n. medianus kan brukes som en av to tilleggstester også når latenstidsammenligning av finger IV brukes som den andre tilleggstesten. Det erkjennes at dette er noe strengere enn amerikanske anbefalinger som kun krever en tilleggstest, men i tråd med skandinavisk praksis.

  • Det foreligger ingen klar anbefaling om hvilke fingre som bør undersøkes, men hvis en skal kunne gjøre en direkte sammenligning av n. ulnaris og n. medianus i samme hånd vil det ofte være naturlig å ta med finger IV for begge nervene, samt legge til minst en finger til for hver nerve for å basere estimatet for ledningshastighet på mer enn kun en måling. I tillegg kan stimulering av n. medianus i håndflaten gi verdifull informasjon om det proksimale segmentet av n. medianus.
  •  For sensoriske latenstidangivelser er det vanligste å bruke toppunktet for responsen, mens det er startpunktet for responsen som vanligvis brukes for utregning av ledningshastighet. Dette har også vært gjort i flertallet av publikasjonene som ligger til grunn for denne og lignende anbefalinger.

 

EMG:

Ikke obligatorisk for å sette diagnosen, men ofte nyttig for å vurdere differensialdiagnoser som cervikal radikulopati eller plexopatier.  Ved uttalt KTS vil uttalte nevrogene funn begrenset til i medianus-innervert muskulatur i hånden tilsi at pasienten  bør opereres raskt. EMG kan være nyttig for vurdering av residiv eller postoperative forandringer (forutsatt at det er gjort EMG preoperativt).

 

Diagnostiske holdepunkt:

Forlenget distal motorisk latens og redusert sensorisk ledningshastighet over håndleddet anses som lokaliserende funn i forhold til medianus-nevropati ved håndleddet, mens reduserte CMAP- og SNAP-amplituder er generelle tegn på medianusnevropati (med aksonalt tap eller distalt ledningsblokk) med begrenset lokaliserende verdi. I tillegg kan man hos noen pasienter se lettgradig redusert nerveledningshastighet for n.medianus i underarmen uten at dette er uttrykk for en mer utbredt patologisk prosess.

Fastsetting av grenseverdier for hva som er innenfor det normale og hva som oppfattes som abnormt bør optimalt ta utgangspunkt i lokalt etablert normalmateriale. I tillegg kan man definere funn som abnorme med utgangspunkt i sammenlikning av distale latenser og ledningshastigheter mellom symptomatisk og asymptomatisk side eller mellom ulike nerver.  For mange av de latenssammenliknende testene mellom n.medianus og n.ulnaris (sensorisk) er det publisert en rekke normalmaterialer hvor funn av latens-differanse på >0,5 ms defineres som unormalt (11).  Samtidig foreligger det publiserte normalmaterialer for friske personer i aktivt arbeid hvor latensforskjeller på 0,8 ms ligger på 95 percentilen og dermed anses som normalt.  Man bør utvise forsiktighet med å anvende publiserte  normalverdier uten å  ha dokumentert at man kan reprodusere en tilsvarende snever normalvariasjon.

Det anbefales å gradere pasientens KTS på grunnlag av nevrografi-funn (12), men en må samtidig være klar over at den kliniske nytteverdien av denne typen gradering er omstridt (13). Padua deler inn KTS alvorlighet i 5 undergrupper basert på nevrofysiologiske funn forenlig med KTS:

  • svært mild (kun funn ved segmentelle/komparative tester, eks latens-sammenliknende tester),
  •  mild (patologiske ledningshastighet for sensorisk del av n. medianus),
  • moderat (patologisk ledningshastighet + økt distal motorisk latens for n. medianus), alvorlig (fravær av sensoriske svar + økt distal motorisk latens for n. medianus),
  • svært alvorlig (benevnt ekstrem i originalpublikasjon; fravær av både sensoriske og motoriske svar for n. medianus).