Provosert abort (version 2016)

Line Bjørge
Mette Løkeland
Kevin Sunde Oppegaard

Anbefalinger

  • Anbefaler:
    • Medikamentell og kirurgisk abort bør være tilgjengelig ved alle avdelinger opp til 12. Svangerskapsuke
    • Medikamentell abort til alle etter utgangen av 12. svangerskapsuke
    • Anti-D profylakse til alle RhD-negative kvinner ved aborter som gjennomføres etter 9 svangerskapsuke (≥ 63 dager) og ved alle kirurgiske aborter
  • Foreslår:
    • Administrasjon av anti-D profylakse kan vurderes gitt til RhD-negative kvinner ved medikamentelle aborter som gjennomføres før 9. svangerskapsuke (≤ 62 dager)
  • Anbefaler ikke:
    • Rutinemessig ultralydundersøkelse ved oppfølgning etter medikamentell abort

ICD 10 koder

O04.9 Abortus provocatus

Søkestrategi

  • Litteratursøk: Ikke systematiske søk i PubMed, Up to date og Cochrane Database og oppdatering av forrige veileder.
  • Andre kilder: Retningslinjer fra Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, data fra Abortregisteret
  • Andre forhold som er vektlagt: Klinisk erfaring, egen forskning og alminnelig akseptert praksis

Definisjon

Svangerskap som velges avbrutt i henhold til norsk lov

Legale aspekter

  • Regulert i "Lov av 13. juni 1975, nr. 50 om svangerskapsavbrudd med endring i lov av 16. juni 1978 nr. 66" med virkning fra 1. januar 19791
  • Selvbestemt abort inntil utgangen av 12. uke / 84 dager, beregnet fra siste menstruasjons første dag gir kvinnen rett til selv å bestemme valget om å avbryte eller fullføre et svangerskap. ”Lov av 2. juli 1999, nr 63 om pasientrettigheter” gir kvinnen rett til å bestemme valget av sykehus og metode2
  • Ved varighet over 12 fullgåtte uker/ 84 dager, må søknaden behandles i nemnd.
  • Kvinnen kan søke sykehuset direkte
  • Legen som signerer begjæringen, har ansvar for å gi informasjon om inngrepets art, mulige komplikasjoner og råd om prevensjon
  • Fylkeslegen er ansvarlig for å organisere sykehustjenesten i regionen slik at alle sider ved abortloven blir ivaretatt
  • Helsepersonell i sykehus kan reservere seg mot å assistere ved- eller å utføre behandlingen. Fritaket omfatter ikke journalskrivning, pleie, stell eller håndtering av komplikasjoner
  • Alle aborter skal meldes elektronisk til Abortregisteret. Regulert i Helseregisterloven LOV-2001-05-18-24-§83 og Abortregisterforskriften av 20074

Forekomst5

  • Ca 15.000 aborter årlig, relativt stabile tall i perioden 2008-2013 med fallende abortrater i alle aldersgrupper
  • Aldersgruppen 20-24 år har høyest abortrate
  • 95 % av abortene blir utført i første trimester
  • Livtidsrisiko nær 40 %
  • Kvinner av fremmedkulturell bakgrunn har hyppigere forekomst av abort6

Oppfølging/behandling

Diagnostikk, begjæring og utredning

  • Amenoré og positiv graviditetstest
  • Rhesus-typing og chlamydiaprøve anbefales, HIV- og hepatittstatus etter samtykke hos risikopasienter
  • Begjæring: Kvinnen kan fremsette denne hos fastlege eller ved direkte kontakt med gynekologisk avdeling
  • Kvinnen får time ved behandlende avdeling for informasjon og undersøkelse
  • "Journal ved begjæring av svangerskapsavbrudd" utfylles
  • Sykehuset har ansvar for tilbud om rådgivning
  • Svangerskapets varighet vurderes ved klinisk undersøkelse med vaginal ultralyd for å bestemme svangerskapets varighet
    • Følgende mål er øvre lovlige grenser for selvbestemt abort i følge abortforskriften7
      • BPD (biparietal diameter) ytre/ytre 26 mm
      • BPD ytre/indre 23 mm
      • CRL (isse-sete lengde) 66 mm (dette svarer til 95 percentilen for foster ved 12uker/84 dager. Ultralydapparat/snurra/terminhjulet viser 50 percentilen. 66mm svarer til 50 percentilen ved 90 dager)
      • FL (femurlengde) 12 mm
  • Prevensjonsveiledning kan gis
    • Ved medikamentell abort kan spiral legges inn ved eller p-pille kan starte fra samme dag eller dagen etter aborten8,9
    • Ved kirurgisk abort kan p-pille tas fra operasjonsdagen eller dagen etter eller spiral kan legges inn ved avslutningen av inngrepet8,9

Behandling
Før utgangen av 12. svangerskapsuke (< 90 dager)

Medikamentell abort

  • Kan anvendes i hele 1. trimester
  • Kontraindikasjoner:
    • Manglende språkforståelse
    • Hjemmeabort bør ikke gjennomføres om kvinne ikke har mulighet til å ha noen hos seg
  • Amming: Ingen restriksjoner10
  • Reiseavstand fra sykehus: Ingen restriksjoner11

< 9. Svangerskapsuke (< 63 dager)11,12

  • Mifepristone 200 mg pr. os inntas på sykehuset
  • 24-48-timer senere innlegges pasienten som dagpasient, eller hun fullfører behandlingen hjemme. Det gis 800 mcg misoprostol vaginalt eller sublingualt.
    • Dersom kvinnen ikke har abortert etter 4-6 timer kan man gir man 400 mcg misoprostol peroralt eller sublingualt eller man kan avvente med avtale om å kontakt ved behov
  • 95-98 % aborterer i løpet av få timer
  • Kvalme behandles med metoklopramid tabletter eller stikkpiller.
  • Analgetika regimer
    • Profylakse: Samtidig med misoprostol administreres 1g paracetamol (po/sup) som stikkpille) og diclofenac 50-100 mg eller annen NSAID po/sup13
    • Moderate smerter: 1g paracetamol po/sup inntil 4 ganger og diclofenac 50 mg eller anna NSAID po/sup inntil 3 ganger
    • Ved hjemreise kan pasienten få med seg tabletter eller stikkpiller som inneholder paracetamol og/eller NSAID
  • For hjemmebehandling må avdelingen utarbeide egne rutiner for administrasjon av kvalmestillende og smertestillende samt hvordan pasienten kan komme i kontakt med avdelingen etter behov.
  • Administrasjon av minst 250 IE anti-D-immunoglobulin i.m. innen 72 timer etter aborten kan vurderes til gitt til Rhesus-(D)-negative kvinner14,15,16

9. – 12. svangerskapsuke (63 – 90 dager)17

  • Mifepristone 200 mg pr. os inntas på sykehuset etter avtale
  • 42-48 timer senere innlegges pasienten i avdelingen. 800 mcg misoprostol (4 tabletter à 200 mcg) vaginalt eller 800 mcg misoprostol sublingualt.
  • Hvis ikke abort etter 4-6 timer gis misoprostol 400 mcg sublingual hver 3. time inntil abort.
    • Maksimal dose 5/døgn
  • Hvis kvinnen ikke har abortert etter 5. dose misoprostol vurderes kirurgisk abort (eller gjentatt medikamentell prosedyre med misoprostol neste dag
  • Analgetikaregime
    • Profylakse: Samtidig med misoprostol administreres 1g paracetamol (po/sup) som stikkpille) og diclofenac 50-100 mg eller annen NSAID po/sup
    • Moderate smerter: 1g paracetamol po/sup inntil 4 ganger og diclofenac 50 mg eller annen NSAID po/sup inntil 3 ganger
    • Sterke smerter: Oksykodon 5 mg po, morfin 10 mg eller ketobemidon 5 mg im, inntil 3 ganger
    • Ved hjemreise kan pasienten få med seg tabletter eller stikkpiller som inneholder paracetamol og/eller NSAID
  • Rhesus-(D)-negative får minst 250 IE anti-D-immunoglobulin i.m. innen 72 timer etter aborten14

Kirurgisk abort18

  • Kan anvendes hele 1. trimester
  • Medikamentell modning av cervix før abortinngrep bør være rutine hos nullipara og de som ikke har født vaginalt19. Dette kan tilbys alle kvinner uavhengig av paritet da bivirkningsfrekvensen er lav.
    • Misoprostol (3 tabletter 200 mcg) utleveres pasienten ved journalopptak. Disse settes vaginalt hjemme kl 5.30 etter vannlating dagen som inngrepet skal utføres. Alternativt 1 time sublingualt før inngrepet.
  • Vakuumaspirasjon utført i generell anestesi eller i paracervical blokade (PCB). Det dilateres med Hegar stifter til 1 mm større enn planlagt diameter på vakuumsug. Revisjon av kaviteten med butt kyrettevurderes individuelt. Man har ikke vist sikker nytteeffekt ved bruk av oxytocin gitt i.v. i forbindelse med prosedyren20.
  • Amming: Ingen restriksjoner på grunn av prosedyren
  • Reiseavstand fra sykehus til hjemmet: Ingen restriksjoner på grunn av prosedyre
  • Rhesus-(D)-negative får minst 250 IE anti-D-immunoglobulin i.m. innen 72 timer etter aborten14

Avbrudd etter utgangen av 12. svangerskapsuke (≥ 90 dager)

  • Forutsetter nemnd behandling, og at begjæringen er innvilget1

Prosedyre21

  • Medikamentelt kombinasjonsregime med mifepristone/misoprostol er rutine
  • Mifepristone 200 mg peroralt kl 09-21 1. dag
  • 36-40 timer senere blir pasienten innlagt og får misoprostol (Cytotec®) 800 mcg vaginalt, og som smerteprofylakse en stikkpille kodein i kombinasjon med paracetamol
  • Misoprostol (Cytotec®) 400 mcg per os hver 3. time inntil abort
    •  Maksimal dose: 5/døgn. Analgetika etter behov
  • Hvis kvinnen ikke har abortert etter 5. dose misoprostol, gis misoprostol 200 mcg per os ved midnatt etter vaginal eksplorasjon. Neste morgen fortsettes misoprostol-medikasjonen som over. Alle dosene settes vaginalt av jordmor eller lege. Først 800 mcg misoprostol, deretter 400 mcg hver 3. time inntil abort
    • Maksimal dose: 5/døgn
  • Dersom svangerskapet er langtkommet kan man når rier oppstår også starte oxytocininfusjon
  • Ved manglende respons bør ballongkateter og/ eller hinnerivning forsøkes.
  • I sjeldne tilfeller må det utføres sectio minor.
  • Ved sterk blødning etter komplett eller inkomplett abort utføres utskraping
  • Laktasjonshemning vurderes individuelt

Generelle tiltak

  • Avdelingen må ha rutiner for håndtering av fosteret
  • Rhesus-(D)-negative får minst 250 IE anti-D-immunoglobulin i.m. innen 72 timer etter aborten14

Oppfølgning

Medikamentell metode
< 9 uker (< 63 dager)

  • Hver avdeling bør utarbeide egne rutiner
  • Alternativer13:
    1. Ingen kontroll, men informere kvinnen om å ta en svangerskapstest dersom hun føler seg gravid
    2. Lav sensitiv u-hCG-test (500 IU/L eller høyere) etter 1 uke
    3. Høy sensitiv h-hCG-test etter 4 uker. Ved positiv test tar kvinnen kontakt med lege for s-hCG
    4. s-hCG
    5. Klinisk kontroll. Vaginal ultralydundersøkelse bør ikke brukes rutinemessig, kun ved mistanke om komplikasjoner
  • Om man påbegynner medisinsk abort uten at man har sett plommesekk eller amnionhule, bør man kontrollere serum-hCG (s-hCG) dagen før mifepristone-inntak og kontrollere s-hCG igjen etter en uke for å se om serum-hCG faller i tilstrekkelig grad

9-12 uker (63 -83 dager)

  • Rutinekontroll er ikke påkrevet dersom en har visualisert svangerskapsprodukter
  • Kvinne informeres om å ta en svangerskapstest dersom hun føler seg gravid

Kirurgisk metode
Rutinekontroll ikke påkrevet

Avbrudd etter 12. svangerskapsuke (≥ 90 dager)

  • Ettersamtale er obligatorisk når indikasjonen var fosteravvik
  • Klinisk undersøkelse på indikasjon

Komplikasjoner

  • Ca. 5 %
  • Metodesvikt kan forekomme ved begge behandlingsformer
  • Akutte komplikasjoner like hyppig ved kirurgisk som medikamentell abort
  • Type komplikasjoner:
    • Medisinsk abort: Behandlingstrengende blødning (profuse eller forlenget), rester og infeksjon
    • Kirurgisk abort: Behandlingstrengende blødning, rester, infeksjon, perforasjon av uterinkaviteten, reaksjon på anestesimidler.
      • Ved erkjent eller mistenkt perforasjon bør pasienten observeres i avdelingen noen timer, evt. over natten

Chlamydia22

  • Medisinsk abort: Ved positiv prøve gis tabletter med doksyclin 100 mg x 2 i 7 dager, blå resept § 4, pkt.1,
  • Kirurgisk abort: Ved positiv prøve gis doxycyclin tabletter 100 mg x 2 per os i 14 dager
  • Partner henvises for undersøkelse, smitteoppsporing og behandling hos egen lege eller ved venerisk poliklinikk

Forløp og prognose

  • Oftest ukomplisert
  • Psykiske reaksjoner kan forekomme, spesielt hos sårbare personer
  • Et ukomplisert svangerskapsavbrudd påvirker ikke fremtidig fertilitet

Referanser

  1. Lov om svangerskapsavbrudd (abortloven).
  2. Lov om pasientrettigheter. (Denne lenken feilet, har satt den til å vise til Pasient- og brukerrettighetsloven med kommentarer.)
  3. Helseregisterloven. (Dokumentet Lov om helseregistre og behandling av helseopplysninger (helseregisterloven) fra 18. mai 2001 er opphevet, og er kun tilgjengelig i Lovdata PRO)
  4. Forskrift om innsamling og behandling av helseopplysninger i register over svangerskapsavbrudd (abortregisterforskriften).
  5. Folkehelseinstituttet. Rapport om svangerskapsavbrudd for 2013 (pdf).
  6. Eskild A, Helgadottir LB, Jerve F, et al. Provosert abort blant kvinner med fremmedkulturell bakgrunn i Oslo. Tidsskr Nor Laegeforen 2002; 122:1355.
  7. Forskrift om svangerskapsavbrudd (abortforskriften).
  8. Gaffield ME, Kapp N, Ravi A. Use of combined oral contraceptives post abortion. Contraception 2009; 80: 355-7.
  9. Okusanya BO1, Oduwole O, Effa EE. Immediate postabortal insertion of intrauterine devices. Cochrane Database Syst Rev 2014; nr. 7: CD001777.
  10. Sääv I, Fiala C, Hämäläinen JM, et al. Medical abortion in lactating women--low levels of mifepristone in breast milk. Acta Obstet Gynecol Scand 2010; 89: 618-22.
  11. Løkeland M, Iversen OE, Engeland A, et al. Medical abortion with mifepristone and home administration of misoprostol up to 63 days' gestation. Acta Obstet Gynecol Scand 2014; 93: 647-53.
  12. Kulier R, Kapp N, Gülmezoglu AM, et al. Medical methods for first trimester abortion. Cochrane Database Syst Rev 2011; nr. 11: CD002855.
  13. Oppegaard KS, Qvigstad E, Fiala C, et al. Clinical follow-up compared with self-assessment of outcome after medical abortion: a multicentre, non-inferiority, randomised, controlled trial. Lancet (akseptert for publikasjon) Publisert online 30. oktober 2014
  14. Qureshi H, Massey E, Kirwan D. et al. BCSH guideline for the use of anti-D immunoglobulin for the prevention of haemolytic disease of the fetus and newborn. Transfus Med 2014; 24: 8-20.
  15. Dansk nasjonal veileder om provosert abort. (Denne feilet, går nå direkte til samlesiden over guidelines for gynekologi.)
  16. Svensk nasjonal veilder om provosert abort (pdf).
  17. Løkeland M, Iversen OE, Dahle GS, et al. Medical abortion at 63 to 90 days of gestation. Obstet Gynecol 2010; 115:962-8.
  18. Yonke N, Leeman LM. First-trimester surgical abortion technique. Obstet Gynecol Clin North Am 2013; 40 :647-70.
  19. Oppegaard KS, Qvigstad E, Nesheim BI. Oral versus self-administered vaginal misoprostol at home before surgical termination of pregnancy: a randomised controlled trial. BJOG. 2006; 113: 58-64.
  20. Nygaard IH, Valbø A, Heide HC, et al. Is oxytocin given during surgical termination of first trimester pregnancy useful? A randomized controlled trial. Acta Obstet Gynecol Scand 2011; 90: 174-8.
  21. Wildschut H, Both MI, Medema S, et al. Medical methods for mid-trimester termination of pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2011; nr. 1: CD005216.
  22. Legemiddelhåndboken.