Provosert abort

Line Bjørge
Mette Løkeland
Kevin Sunde Oppegaard

(denne versionen ble opprettet i første kvartal 2017 og erstattet 13.11.2017)

Provosert abort

Anbefalinger

  • Anbefaler:
    • Medikamentell og kirurgisk abort bør være tilgjengelig ved alle avdelinger opp til 12. Svangerskapsuke
    • Medikamentell abort til alle etter utgangen av 12. svangerskapsuke
    • Anti-D profylakse til alle RhD-negative kvinner ved aborter som gjennomføres etter 9 svangerskapsuke (> 63 dager) og ved alle aborter som gjennomføres med kirurgisk metode
  • Foreslår:
    • Administrasjon av anti-D profylakse kan vurderes gitt til RhD-negative kvinner ved medikamentelle aborter som gjennomføres før 9. svangerskapsuke (< 62 dager)
  • Anbefaler ikke:
    • Rutinemessig ultralydundersøkelse ved oppfølgning etter medikamentell abort

ICD 10 koder 

O04.9 Abortus provocatus

Søkestrategi

  • Litteratursøk: Ikke systematiske søk i PubMed, Up to date og Cochrane Database og oppdatering av forrige veileder.
  • Andre kilder: Retningslinjer fra Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, data fra Abortregisteret
  • Andre forhold som er vektlagt: Klinisk erfaring, egen forskning
  • , alminnelig akseptert praksis og styrevedtak fra Norsk Gynekologisk Forening

 Definisjon

Svangerskap som velges avbrutt i henhold til norsk lov

Legale aspekter

  • Regulert i "Lov av 13. juni 1975, nr. 50 om svangerskapsavbrudd med endring i lov av 16. juni 1978 nr. 66" med virkning fra 1. januar 19791
  • Selvbestemt abort inntil utgangen av 12. uke /84 dager, beregnet fra siste menstruasjons første dag gir kvinnen rett til selv å bestemme valget om å avbryte eller fullføre et svangerskap. ”Lov av 2. juli 1999, nr 63 om pasientrettigheter” gir kvinnen rett til å bestemme valget av sykehus og metode2
  • Ved varighet over 12 fullgåtte uker/84 dager, må søknaden behandles i nemnd.
  • Kvinnen kan søke sykehuset direkte
  • Legen som signerer begjæringen, har ansvar for å gi informasjon om inngrepets art, mulige komplikasjoner og råd om prevensjon
  • Fylkeslegen er ansvarlig for å organisere sykehustjenesten i regionen slik at alle sider ved abortloven blir ivaretatt
  • Helsepersonell i sykehus kan reservere seg mot å assistere ved- eller å utføre behandlingen. Fritaket omfatter ikke journalskrivning, pleie, stell eller håndtering av komplikasjoner
  • Alle aborter skal meldes elektronisk til Abortregisteret. Regulert i Helseregisterloven LOV-2001-05-18-24-§83 og Abortregisterforskriften av 20074

Forekomst5 

  • Ca 15.000 aborter årlig, relativt stabile tall i perioden 2008-2013 med fallende abortrater i alle aldersgrupper
  • Aldersgruppen 20-29 år har høyest abortrate
  • 95 % av abortene blir utført i første trimester
  • Livstidsrisiko nær 40 %
  • Kvinner av fremmedkulturell bakgrunn har hyppigere forekomst av abort6

Oppfølging/behandling

Diagnostikk, begjæring og utredning

  • Amenoré og positiv graviditetstest
  • Rhesus-typing og chlamydiaprøve anbefales, HIV- og hepatittstatus etter samtykke hos risikopasienter
  • Begjæring: Kvinnen kan fremsette denne hos fastlege eller ved direkte kontakt med gynekologisk avdeling
  • Kvinnen får time ved behandlende avdeling for informasjon og undersøkelse
  • "Journal ved begjæring av svangerskapsavbrudd" utfylles
  • Sykehuset har ansvar for tilbud om rådgivning
  • Svangerskapets varighet vurderes ved klinisk undersøkelse med vaginal ultralyd for bestemme svangerskapets varighet
    • Følgende mål er øvre lovlige grenser for selvbestemt abort i følge abortforskriften7
      • BPD (biparietal diameter) ytre/ytre 26 mm
      • BPD ytre/indre 23 mm
      • CRL (isse-sete lengde) 66 mm (dette svarer til 95 percentilen for foster ved 12 uker/84 dager. Ultralydapparat/snurra/terminhjulet viser 50 percentilen. 66mm svarer til 50 percentilen ved 90 dager) 
      • FL (femurlengde) 12 mm
  • Prevensjonsveiledning kan gis
    • Ved medikamentell abort kan spiral legges inn ved eller p-pille kan starte fra samme dag eller dagen etter aborten8, 9
    • Ved kirurgisk abort kan p-pille tas fra operasjonsdagen eller dagen etter eller spiral kan legges inn ved avslutningen av inngrepet8, 9

Behandling

Før utgangen av 12. svangerskapsuke (< 90 dager)

Medikamentell abort

  • Kan anvendes i hele 1. trimester  
  • Kontraindikasjoner:   
    • Manglende språkforståelse
    • Hjemmeabort bør ikke gjennomføres om kvinne ikke har mulighet til å ha noen hos seg 
  • Amming: Ingen restriksjoner10
  • Reiseavstand fra sykehus: Ingen restriksjoner11

< 9. Svangerskapsuke (< 63 dager)11, 12

  • Mifepristone 200 mg pr. os inntas på sykehuset
  • 24-48-timer senere innlegges pasienten som dagpasient, eller hun fullfører behandlingen hjemme. Det gis 800 mcg misoprostol vaginalt eller sublingualt.
    • Dersom kvinnen ikke har abortert etter 4-6 timer kan man gir man 400 mcg misoprostol peroralt eller sublingualt eller man kan avvente med avtale om å kontakt ved behov
  • 95-98 % aborterer i løpet av få timer
  • Kvalme behandles med metoklopramid tabletter eller stikkpiller.
  • Analgetika regimer
    • Profylakse: Samtidig med misoprostol administreres 1g paracetamol (po/sup) som stikkpille) og diclofenac 50-100 mg eller annen NSAID po/sup13
    • Moderate smerter: 1g paracetamol po/sup inntil 4 ganger og diclofenac 50 mg eller anna NSAID po/sup inntil 3 ganger
    • Ved hjemreise kan pasienten få med seg tabletter eller stikkpiller som inneholder paracetamol og/eller NSAID
  • For hjemmebehandling må avdelingen utarbeide egne rutiner for administrasjon av kvalmestillende og smertestillende samt hvordan pasienten kan komme i kontakt med avdelingen etter behov.
  • Administrasjon av 1500 IE anti-D-immunoglobulin i.m. innen 72 timer etter aborten kan vurderes til gitt til Rhesus-(D)-negative kvinner14, 15, 16  

9. – 12. svangerskapsuke (63 – 84 dager)17

  • Mifepristone 200 mg pr. os inntas på sykehuset etter avtale
  • 42-48 timer senere innlegges pasienten i avdelingen. 800 mcg misoprostol (4 tabletter à 200 mcg) vaginalt eller 800 mcg misoprostol sublingualt.
  • Hvis ikke abort etter 4-6 timer gis misoprostol 400 mcg sublingual hver 3. time inntil abort. 
    • Maksimal dose 5/døgn
  • Hvis kvinnen ikke har abortert etter 5. dose misoprostol vurderes kirurgisk abort (eller gjentatt medikamentell prosedyre med misoprostol neste dag)
  • Analgetikaregime
    • Profylakse: Samtidig med misoprostol administreres 1g paracetamol (po/sup) som stikkpille) og diclofenac 50-100 mg eller annen NSAID po/sup
    • Moderate smerter: 1g paracetamol po/sup inntil 4 ganger og diclofenac 50 mg eller anna NSAID po/sup inntil 3 ganger
    • Sterke smerter: Oksykodon 5 mg po, morfin 10 mg eller ketobemidon 5 mg im, inntil 3 ganger
    • Ved hjemreise kan pasienten få med seg tabletter eller stikkpiller som inneholder paracetamol og/eller NSAID
  • Rhesus-(D)-negative får 1500 IE anti-D-immunoglobulin i.m. innen 72 timer etter aborten14

Kirurgisk abort18

  • Kan anvendes hele 1. trimester
  • Medikamentell modning av cervix før abortinngrep bør være rutine hos nullipara og de som ikke har født vaginalt.19 Dette kan tilbys alle kvinner uavhengig av paritet da bivirkningsfrekvensen er lav.
    • Misoprostol (3 tabletter 200 mcg) utleveres pasienten ved journalopptak. Disse settes vaginalt hjemme kl 5.30 etter vannlating dagen som inngrepet skal utføres. Alternativt 1 time sublingualt før inngrepet.
  • Vakuumaspirasjon utført i generell anestesi eller i paracervical blokade (PCB). Det dilateres med hegar stifter til 1 mm større enn planlagt diameter på vakuumsug. Revisjon av kaviteten med butt kyrettevurderes individuelt. Man har ikke vist sikker nytteeffekt ved bruk av oxytocin gitt i.v. i forbindelse med prosedyren.20
  • Amming: Ingen restriksjoner på grunn av prosedyren
  • Reiseavstand fra sykehus til hjemmet: Ingen restriksjoner på grunn av prosedyre
  • Rhesus-(D)-negative får 1500 IE anti-D-immunoglobulin i.m. innen 72 timer etter aborten14

Avbrudd etter utgangen av 12. svangerskapsuke (> 84 dager)

  • Forutsetter nemdsbehandling, og at begjæringen er innvilget1

 Prosedyre21

  • Medikamentelt kombinasjonsregime med  mifepristone/misoprostol er rutine
  • I de tilfelle der dette anses som ønskelig kan man tilby føticid ved injeksjon av kaliumklorid intracardielt i fosteret ved graviditeter som er lengre kommet enn 19+6 uker22 før man starter det medikamentelle kombinasjonsregimet
  • Mifepristone 200 mg peroralt kl 09-21 1. dag
  • 36-40 timer senere blir pasienten innlagt og får misoprostol (Cytotec®) 800 mcg vaginalt, og som smerteprofylakse en stikkpille kodein i kombinasjon med paracetamol
  • Misoprostol (Cytotec®) 400 mcg per os hver 3. time inntil abort           
    •  Maksimal dose: 5/døgn. Analgetika etter behov
  • Hvis kvinnen ikke har abortert etter 5. dose misoprostol, gis misoprostol 200 mcg per os ved midnatt etter vaginal eksplorasjon. Neste morgen fortsettes misoprostol-medikasjonen som over. Alle dosene settes vaginalt av jordmor eller lege. Først 800 mcg misoprostol, deretter 400 mcg hver 3. time inntil abort 
    • Maksimal dose: 5/døgn
  • Dersom svangerskapet er langtkomment kan man når rier oppstår også starte oxytocininfusjon
  • Ved manglende respons bør ballongkateter og/ eller hinnerivning forsøkes.
  • I sjeldne tilfeller må det utføres sectio minor.
  • Ved sterk blødning etter komplett eller inkomplett abort utføres utskraping
  • Laktasjonshemning vurderes individuelt

Generelle tiltak

  • Avdelingen må ha rutiner for håndtering av fosteret
  • Rhesus-(D)-negative får 1500 IE anti-D-immunoglobulin i.m. innen 72 timer etter aborten14

Oppfølgning

Medikamentell metode
< 9 uker (< 63 dager)

  • Hver avdeling bør utarbeide egne rutiner
  • Alternativer13:
  1. Ingen kontroll, men informere kvinnen om å ta en svangerskapstest dersom hun føler seg gravid
  2. Lav sensitiv u-hCG-test (500 IU/L eller høyere) etter 1 uke
  3. Høy sensitiv h-hCG-test etter 4 uker. Ved positiv test tar kvinnen kontakt med lege for s-hCG
  4. s-hCG
  5. Klinisk kontroll. Vaginal ultralydundersøkelse bør ikke brukes rutinemessig, kun ved mistanke om komplikasjoner
  • Om man påbegynner medisinsk abort uten at man har sett plommesekk eller amnionhule, bør man kontrollere serum-hCG (s-hCG) dagen før mifepristone-inntak og kontrollere s-hCG igjen etter en uke for å se om serum-hCG faller i tilstrekkelig grad

9-12 uker (63 -83 dager)

  • Rutinekontroll er ikke påkrevet dersom en har visualisert svangerskapsprodukter
  • Kvinne informeres om å ta en svangerskapstest dersom hun føler seg gravid

Kirurgisk metode

Rutinekontroll ikke påkrevet

Avbrudd etter 12. svangerskapsuke (>84 dager)

  • Ettersamtale er obligatorisk når indikasjonen var fosteravvik
  • Klinisk undersøkelse på indikasjon

Komplikasjoner

  • Ca. 5 %
  • Metodesvikt kan forekomme ved begge behandlingsformer
  • Akutte komplikasjoner like hyppig ved kirurgisk som medikamentell abort
  • Type komplikasjoner:
    • Medisinsk abort: Behandlingstrengende blødning (profuse eller forlenget), rester og infeksjon
    • Kirurgisk abort: Behandlingstrengende blødning, rester, infeksjon, perforasjon av uterinkaviteten, reaksjon på anestesimidler.
      • Ved erkjent eller mistenkt perforasjon bør pasienten observeres i avdelingen noen timer, evt. over natten

 Chlamydia23

  • Medisinsk abort: Ved positiv prøve gis tabletter med doksyklin 100 mg x 2 i 7 dager, blå resept § 4, pkt.1,
  • Kirurgisk abort: Ved positiv prøve gis doxycyclin tabletter 100 mg x 2 per os i 14 dager
  • Partner henvises for undersøkelse, smitteoppsporing og behandling hos egen lege eller ved venerisk poliklinikk

Forløp og prognose

  • Oftest ukomplisert
  • Psykiske reaksjoner kan forekomme, spesielt hos sårbare personer
  • Et ukomplisert svangerskapsavbrudd  påvirker ikke fremtidig fertilitet

 Referanser

1.         Lov om svangerskapsavbrudd. https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1975-06-13-502.
2.         Lov om pasientrettigheter. http://www.helsedirektoratet.no/publikasjoner/lov-om-pasientrettigheter/Publikasjoner/lov-om-pasientrettigheter.pdf
3.         Helseregisterloven. https://lovdata.no/dokument/NL/lov/2001-05-18-24
4.         Forskrift om innsamling og behandling av helseopplysninger i register over svangerskapsavbrudd. https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2007-12-14-1418

5.           Folkehelseinstituttet. Register over svangerskapsavbrudd. http://www.fhi.no/dokumenter/34a94add79.pdf
6.         Eskild A, Helgadottir LB, Jerve F, et al. Provosert abort blant kvinner med fremmedkulturell bakgrunn i Oslo. Tidsskr Nor Laegeforen 2002; 122:1355.
7.         Abortforskriften. https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2001-06-15-635

8.           Gaffield ME, Kapp N, Ravi A. Use of combined oral contraceptives post abortion. Contraception 2009; 80: 355-7.
9.         Okusanya BO1, Oduwole O, Effa EE. Immediate postabortal insertion of intrauterine devices. Cochrane Database Syst Rev 2014; nr. 7: CD001777.
10.       Sääv I, Fiala C, Hämäläinen JM, et al. Medical abortion in lactating women--low levels of mifepristone in breast milk. Acta Obstet Gynecol Scand 2010; 89: 618-22.
11.       Løkeland M, Iversen OE, Engeland A, et al. Medical abortion with mifepristone and home administration of misoprostol up to 63 days' gestation. Acta Obstet Gynecol Scand 2014; 93: 647-53.
12.       Kulier R, Kapp N, Gülmezoglu AM, et al. Medical methods for first trimester abortion. Cochrane Database Syst Rev 2011; nr. 11: CD002855.
13.       Oppegaard KS, Qvigstad E, Fiala C, et al. Clinical follow-up compared with self-assessment of outcome after medical abortion: a multicentre, non-inferiority, randomised, controlled trial. Lancet (akseptert for publikasjon) Publisert online 30. oktober 2014 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)61054-0
14.       Qureshi H, Massey E, Kirwan D. et al. BCSH guideline for the use of anti-D immunoglobulin for the prevention of haemolytic disease of the fetus and newborn. Transfus Med 2014; 24: 8-20.
15.       Dansk nasjonal veileder om provosert abort. http://www.dsog.dk/hindsgavl/medicinsk_abort_guideline_2008.pdf
16.       Svensk nasjonal veilder om provosert abort. https://www.sfog.se/media/16105/Riktlinjer%20inducerad%20abort.pdf
17.         Løkeland M, Iversen OE, Dahle GS, et al. Medical abortion at 63 to 90 days of gestation. Obstet Gynecol 2010; 115:962-8.
18.       Yonke N, Leeman LM. First-trimester surgical abortion technique. Obstet Gynecol Clin North Am 2013; 40 :647-70.
19.       Oppegaard KS, Qvigstad E, Nesheim BI. Oral versus self-administered vaginal misoprostol at home before surgical termination of pregnancy: a randomised controlled trial. BJOG. 2006; 113: 58-64.
20.       Nygaard IH, Valbø A, Heide HC, et al. Is oxytocin given during surgical termination of first trimester pregnancy useful? A randomized controlled trial. Acta Obstet Gynecol Scand 2011; 90: 174-8.        
21.       Wildschut H, Both MI, Medema S, et al. Medical methods for mid-trimester termination of pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2011; nr. 1: CD005216.
22.       Pasquini L, Pontello V, Kumar S. Intracardiac injection of potassium chloride as method for feticide: experience from a single UK tertiary centre. BJOG 2008; 115:528-31.
23.       Legemiddelhåndboken. http://legemiddelhandboka.no/Terapi/1304?expand=1