Spontan abort (2009)

Anne-Lone Wollen
Anne Veddeng

ICD-10
O03 Abortus spontaneus, completus/incompletus
O02.0 Anembryonalt svangerskap, abortus inhibitus
O02.1 Abortus retentus, retensjon av dødt foster, abortus inhibitus
O20.0 Abortus imminens, truende abort, vitalt foster, sparsom blødning

Definisjon

  • Svangerskap som spontant går til grunne før fullgåtte 22 uker iflg. WHO

Forekomst

  • Ca 50 % av alle påbegynte og 10-20 % av klinisk registrerte graviditeter
  • Ca 80 % skjer i første trimester

Etiologi

  • Oftest ukjent
  • Føtale (III)
    • Genetisk defekt ca 50-60 % (kromosomale avvik, hyppigst trisomier)
    • Utviklingsanomalier
  • Placentasykdom
  • Maternelle
    • Hormonelle (corpus luteumsvikt)
    • Anatomiske (uterine malformasjoner, cervixinsuffisiens)
    • Generell infeksjon (rubella, CMV, varicella, toksoplasmose, parvovirus B19)
    • Genital infeksjon: BV, Chlamydia, GBS (III)

Risikofaktorer

  • Alder >35 år (III)
  • Infertilitet, assistert fertilisering (III)
  • Flere påfølgende tidligere aborter
  • Flerlingesvangerskap
  • Myoma uteri
  • Inneliggende spiral
  • Kromosomavvik hos foreldre
  • Sykdom hos mor
    • Autoimmun sykdom, diabetes mellitus, thyroideaforstyrrelser, PCOS, trombofilier, antifosfolipid antistoffsyndrom, hyperhomocysteinemi, folatmangel (III)
  • Miljøfaktorer
    • Røyk, alkohol, narkotika, kaffe, teratogener (mutagener), traume (III)

Diagnostikk

  • Sykehistorie
    • Amenoré, graviditetstest positiv/negativ, blødning per vaginam, smerter, vannavgang, avtagende svangerskapssymptomer
  • Gynekologisk undersøkelse
    • Inspeksjon (blødning, graviditetsprodukter, åpen mormunn), eksplorasjon (uteri størrelse og konsistens)
  • hCG i urin og/eller serum
    • 4-210.000 IE/l i 1.trimester, 210.000-41.000 IE/l 2. trimester
    • Gjentas innen en uke ved usikker vitalitet, forventet hCG-stigning i serum i løpet av 48 t >50-60 %
  • Ultrasonografisk underøkelse
    • Intrauterin fostersekk, synlig/vitalt foster, hematom, lukket/åpen indre mormunn/-cervikalkanal

Differensialdiagnoser

  • Tidlig intrauterin intakt graviditet
  • Ekstrauterin graviditet
  • Partiell mola
  • Cancer corporis uteri

Behandling
Ved truende abort

  • Antibiotika ved infeksjon, ingen tokolyse
  • Medikamentell behandling ikke dokumentert effekt (progesteron- eller hCG-injeksjon, salisylater, ataraksika, sedativa)
  • Salisylater vurderes ved antifosfolipid antistoff
  • Sykmelding vurderes
  • Sengeleie har ikke dokumentert effekt

Første trimester

  • Abortus completus
    • Ingen, evt. sykemelding ca tre dager (Ib, III)
  • Abortus incompletus
    • Evacuatio cavi uteri ved rester > 20 mm (tverrmål i saggitalplan), uttalt blødning, smerter eller infeksjonstegn
    • Medisinsk behandling med misoprostol kan vurderes, eks 800 µg vaginalt, kan gjentas med 400 µg etter seks timer (1b)
    • Ellers ekspekterende behandling med evt. sykmelding frem til kontroll etter en uke (gynekologisk undersøkelse og vaginal ultralyd) (Ib, IIa, IIb, III)
  • Abortus retentus og anembryonalt svangerskap
    • Evacuatio uteri med evt. sykmelding ca tre dager (Ib, IIa, IIb, III)
    • Medisinsk behandling med misoprostol, se tidligere beskrivelse
  • Abortus imminens
    • Evt. sykmelding til blødningstopp
    • Utskrap til histologisk undersøkelse ved tvil om ekstrauterint svangerskap

Andre trimester

  • Abortus completus
    • Ingen, evt. sykmelding og behov for laktasjonshemming vurderes
  • Abortus incompletus
    • Evt. lokal prostaglandinapplikasjon (misoprostol)
    • Evacuatio cavum uteri vurderes
    • Laktasjonshemming vurderes (III)
  • Abortus retentus
    • Mifepristone 600 mg før lokal prostaglandinapplikasjon (misoprostol) og evt. evacuatio uteri (III)
  • Abortus imminens
    • Infeksjonsstatus, baktus urin/cervix vurderes
    • Dersom cervixinsuffisiens og fravær av blødning kan cerclage vurderes
    • Autopsi/karyotyping ved påfallende makroskopisk undersøkelse

Rhesusprofylakse

  • Abortus imminens
    • Til ikke-sensitiviserte Rh-negative og svangeskapsvarighet > 12 uker og frisk vaginalblødning i løpet av siste 72 timer (IV)
  • Abortus incompletus
    • Til alle Rh-negative ved gestasjonsalder >12 uker. Ved evacuatio uansett gestasjonsalder (IV)

Oppfølging

  • Etter evacuatio uteri
    • Egen lege ved behov
  • Ekspekterende behandling etter sannsynlig komplett abort
    • Kontroll med gynekologisk undersøkelse og vaginal ultralyd etter en til to uker
    • Vurdere evacuatio dersom manglende tømming, uttalt blødning eller infeksjonstegn
  • Ekspekterende behandling ved truende abort
    • hCG-kontroll ved usikker vitalitet eller mistenkt ekstrauterin graviditet
  • Sykmelding/varighet vurderes i samråd med pasienten
  • Før neste svangerskap bør medisinske tilstander hos mor være kontrollert/velregulert
  • Vurdere oppstart av folat før graviditet
  • Vurdere tidlig ultralyd og sykmelding (vurdere arbeidsbelastning) ved neste svangerskap

Komplikasjoner

  • Rester
  • Infeksjon
  • Anemiserende/langvarig blødning
  • Intrauterine synekier, evt. amenoré etter kirurgisk behandling

Forløp

  • Oftest ukomplisert

Prognose

  • God, liten risiko for komplikasjoner som påvirker fertilitet
  • Liten risiko for gjentagelse (etter en til to aborter), de fleste oppnår vellykket svangerskap senere
  • Økt abortrisiko ved abortus imminens

Råd

  • Ved sparsom vaginalblødning og god almentilstand kan undersøkelse hos gynekolog med fordel utsettes til neste dag

Pasientinformasjon

  • Småblødning og fluor kan ventes i en til to uker etter komplett abort eller evacuatio uteri
  • Noe mer blødning og smerter forekommer ved ekspekterende behandling
    • Kontakte lege ved feber, illeluktende fluor, uttalt blødning eller sterke smerter
  • Menstruasjon kan ventes etter tre til seks uker
  • Unngå koitus, karbad og sterk fysisk aktivitet
    • Inntil en uke etter blødningstopp ved abortus imminens
    • Inntil to uker ved evacuatio uteri og ekspekterende behandling
  • Nytt graviditetsforsøk kan anbefales etter første sikre menstruasjon (IV)

Emneord

  • Spontan abort
  • Tidlig abort
  • Truende abort
  • Abortus spontaneus
  • Abortus imminens
  • Abortus inhibitus
  • Abortus retentus
  • Anembryonalt svangerskap

Litteratur
Buchnan NM et al: A study of 100 high risk lupus pregnancies. Am J Reprod Immunol 1992; 28: 192-4.
Chatenoud L et al. Paternal and maternal smoking habits before conception and in the first trimester: relation to spontaneous abortion. Ann Epidemiol 1998; 8: 520-6.
Cowchock FS et al. Chromosome errors as a cause of spontaneous abortion: the importance of maternal age and obstetric history. Fertil Steril 1993; 59: 1011-4.
Dorman JS et al. Temporal trends in spontaneous abortion associated with Type 1 diabetes. Diab Res Clin Pract 1999; 43: 41-7.
Fernandes O et al. Moderate to heavy caffein consumptio during pregnancy, a relationship to spontaneous abortion and abnormal fetal growth: a meta-analysis. Reprod Toxicol 1998; 12: 435-44.
Gardo S, Bajnoczky K. Cytogenetic analysis of spontaneous abortions with direct analysing chorionic villi. Eur J Obst Gynecol Reprod Biol 1992; 19: 117-20.
Gemzell-Danielsson K, Østlund E. Termination of second trimester pregnancy with mifepristone and gemeprost. The clinical experience of 197 consecutive casec. Acta Obstet Gynecol Scand 2000; 79: 702-6.
Gray RH, Wu LY. Subfertility and risk of spontaneous abortion. Am J Public Health 2000; 90: 1452-4.
Griebel CP et al: Management of spontaneous abortion. Am Fam Phys 2005;1;72(7):1243-50.
Hakim RB, Gray RH, Zacur H. Infertility and early pregnancy loss. Am J Obst Gynecol 1995; 172: 1510-7.
Heimstad RK, Backe B, Skjeldestad FE. Induction of abortion in the second trimester by prostaglandin vagitories. Tidsskr Nor Lægeforen 1999; 119: 4019-21.
Hinshaw K, Fayyad A. Management of early pregnancy loss. Guidelines and Audit Comittee of RCOG. http://www.rcog.org.uk/index.asp?PageID=1972
Hurd WW, Whitfield RR, Randolph JF jr et al.: Expectant management versus elective curretage for the treatment of spontaneous abortion. Fertil Steril 1997; 68: 601-6.
Nanda K et al. Expectant care versus surgical treatment for miscarriage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 2.Art.No.: CD003518. DO1:10.1002/4651858.CD003518.Pub2.
Nelen WC et al. Homocystein and folat levels as risk factors for reccurrent pregnency loss. Obstet Gynecol 2000; 95: 519-24.
Nielsen S et al. Randomised trial comparing expectant with medical management for first trimester miscarriages. Br J Obstet Gynecol 1999; 106: 804-7.
Nielsen S, Hahlin M: Expectant management of first trimester spontaneous abortion. Lancet 1995; 345: 84-6.
Preston FE et al: Increased fetal loss in women with heritable trombophilia. Lancet 1996; 348: 913-6.
Ralph SG, Rutherford AJ, Wilson JD. Influence of bacterial vaginosis on conception and miscarriage in first trimester: a cohort study. BMJ 1999; 319: 220-3. BMJ
Shelton AJ et al. Association between familial autoimmune disease and reccurrent spontaneous abortion. Am J Reprod Immunol 1994; 32: 82-7.
Stern JJ, Dorfmann AD, Gutierrez-Najar AJ, Cerrillo M, Coulam O. Frequency of abnormal karyotypes among abortuses from women with and without a history of recurrent spontaneous abortion. Fertil Steril 1996; 65: 250-3.
Tulppala M et al. Polycystic ovaries and levels of gonadotrophins and androgen in reccurrent miscarriage: a prospective study in 50 women. Br J Obstet Gynecol 1993; 100: 348-52.
Windham GC et al. Moderate maternal alcohol consumption and risk of spontaneous abortion. Epidemiology 1997; 8: 509-14.
Witkin SS, Ledger WJ. Antibodies to Chlamydia trachomatis in sera of women with recurrent spontaneous abortions. Am J Obst Gynecol 1992; 167: 135-9.

 

 

© Norsk gynekologisk forening 2009

Jan Martin Maltau
Hovedredaktør
jan.maltau.@unn.no

Heidi Frances Thornhill
Medredaktør
heidi.thornhill@helse-bergen.no

Marie Ellstrøm Engh
Medredaktør
m.e.engh@medisin.uio.no