Spontan abort

Bakgrunn

ICD-10

  • O03 Abortus spontaneus, komplett/inkomplett
  • O02.0 "Blighted ovum", ødelagt egg, anembryonalt svangerskap
  • O02.1 "Missed abortion", abortus retentus, retensjon av dødt foster
  • O20.0 Abortus imminens, blødning spesifisert som forårsaket av truende abort

Definisjon

  • Svangerskap som går til grunne før fullgåtte 22 uker iflg. WHO

Forekomst

  • Ca 50% av alle påbegynte og 10-20 % av klinisk registrerte graviditeter
  • Ca 80% skjer i første trimester1,2 (III, III)

Etiologi

  • Årsaken til en enkeltstående spontanabort er ofte vanskelig å påvise
  • Føtale3,4 (III, III)
    • Genetisk defekt ca 50% (kromosomale avvik, hyppigst trisomier)
    • Utviklingsanomalier
  • Placentasykdom
  • Maternelle
    • Hormonelle (corpus luteum svikt)
    • Anatomiske (uterine malformasjoner, cervixinsufficiens)
    • Generell infeksjon (rubella, CMV, varicella, toxoplasmose, parvovirus B19)
    • Genital infeksjon: BV5 (III), klamydia6 (III), GBS
  • Risikofaktorer

    • Alder >35 år7 (III)
    • Infertilitet, assistert fertilisering8,9 (III, III)
    • Flere påfølgende tidligere aborter
    • Flerlingesvangerskap
    • Inneliggende spiral
    • Kromosomavvik hos foreldre
    • Sykdom hos mor:
      • Autoimmun sykdom10 (III), diabetes mellitus11 (III), thyroideaforstyrrelser, PCOS12 (III), trombofilier13 (III), antifosfolipid antistoff syndromet14 (III), hyperhomocysteinemi, folatmangel15 (III)
    • Miljøfaktorer:
      • Røyk16 (III), alkohol17 (III), narkotika, kaffe18 (III), teratogener (mutagener), traume

     

    Diagnostikk

    • Sykehistorie:
      • Amenoré, graviditetstest positiv/negativ, blødning per vaginam, smerter, vannavgang, avtagende svangerskapssymptomer
    • Gyn. us.:
      • Inspeksjon (blødning, graviditetsprodukter, åpen mormunn), eksplorasjon (uteri størrelse og konsistens)
    • HCG i urin og/eller serum:
      • 4-210.000 IE/l i 1.trimester, 210.000-41.000 IE/l 2. trimester)
      • Gjentas innen en uke ved usikker vitalitet
  • Ultrasonografisk us.:
    • intrauterin gestasjonssekk, synlig/vitalt foster, hematom, lukket/åpen indre mormunn/cervikalkanal
    • Abdominal doppler us. (hjertelyd hos foster >= 6-7 uker)
  • Histologisk us. av materiale v/evacuatio uteri
    • Ved tvil om intra-/ekstrauterin graviditet
  •  

    Differensialdiagnoser

    • Tidlig intrauterin intakt graviditet
    • Ekstrauterin graviditet
    • Partiell mola
    • Cancer corpus uteri

     

    Ventetidsgaranti - kriterier

    • Behandles som øyeblikkelig hjelp

     

    Behandling

    Ved truende abort

    • Antibiotika ved infeksjon, ingen tokolyse
    • Medikamentell behandling ikke dokumentert effekt (progesteron- eller HCG-injeksjon, salisylater, ataraksika og sedativa)
    • Salisylater vurderes ved antifosfolipid antistoff
    • Rhesus-profylakse til ikke-sensitiviserte Rh-negative kvinner anbefalt ved frisk blødning19 (IIb)
    • Sykemelding vurderes
    • Sengeleie har ikke dokumentert effekt

    Første trimester

    • Abortus completus:
      • Ingen, ev. sykemelding ca 3 dager20,21,22,23,24 (Ib, Ib, III, Ib, Ib)
    • Abortus incompletus:
      • Evacuatio cavi uteri v/rester > 20 mm (tverrmål i saggitalplan), uttalt blødning, smerter eller infeksjonstegn
      • Ellers ekspekterende behandling med ev. sykemelding fram til kontroll etter 1 uke (gyn. us. og vaginal ultralyd)19,20,21,22,23,24,25 (IIb, Ib, Ib, III, Ib, Ib, IIa)
  • Abortus retentus og anembryonalt svangerskap:
    • Evacuatio uteri m/ ev. sykemelding ca 3 dager19,20,21,22,23,24,25 (IIb, Ib, Ib, III, Ib, Ib, IIa)
  • Abortus imminens:
    • Ev. sykemelding til blødningstopp
    • Evacuat til histologisk us. v/tvil om ekstrauterint svangerskap
    • Rh profylakse til ikke-sensitiviserte Rh negative kvinner19 (IIb)
  • Andre trimester

    • Abortus completus:
      • Ingen, ev. sykemelding og behov for laktasjonhemming vurderes
    • Abortus incompletus:
      • Lokal prostaglandinapplikasjon
      • Evacuatio cavi uteri
      • Laktasjonshemming vurderes26,27 (III, III)
  • Abortus retentus:
    • Mifepristone 600mg før lokal prostaglandinapplikasjon og ev. evacuatio uteri26,27 (III, III)
  • Abortus imminens:
    • Infeksjonsstatus, baktus urin/cervix vurderes
    • Dersom cervixinsufficiens og fravær av blødning kan cerclage vurderes
    • Autopsi/karyotyping ved påfallende makroskopisk us
    • Rh-profylakse til ikke-sensitiviserte Rh negative kvinner19 (IIb)
  •  

    Oppfølging

    • Etter evacuatio uteri: Egen lege v/behov
    • Ekspekterende behandling etter sannsynlig komplett abort
      • Kontroll m/gyn. us. og vag. ultralyd etter 1-2 uker
      • Vurdere evacuatio uteri dersom manglende tømming, uttalt blødning eller infeksjonstegn
  • Ekspekterende behandling ved truende abort
  • HCG kontroll ved usikker vitalitet eller mistenkt ekstrauterin graviditet
  • Sykemelding-/varighet vurderes i samråd med pasienten
  • Før neste svangerskap bør diabetikere være velregulert
  • Vurdere oppstart av folat før graviditet
  • Vurdere tidlig UL og sykemelding (etter grad av arbeidsbelastning) ved neste svangerskap
  •  

    Komplikasjoner

    • Rester
    • Infeksjon
    • Anemiserende blødning

     

    Forløp

    • Oftest ukomplisert

     

    Prognose

    • God, liten risiko for komplikasjoner som påvirker fertilitet
    • Liten risiko for gjentagelse (etter 1-2 aborter), de fleste oppnår vellykket svangerskap senere
    • Økt abortrisiko ved abortus imminens

     

    Råd

    • Pasient som meldes med blødning i svangerskap kan, om de ikke blør mye, komme fastende til vurdering ved gynekologisk poliklinikk neste dag

     

    Pasientinformasjon

    • Småblødning og fluor kan ventes i 1-2 uker etter komplett abort eller evacuatio uteri
    • Noe mer blødning og smerter forekommer ved ekspekterende behandling
      • Kontakte lege ved feber, illeluktende fluor, uttalt blødning eller sterke smerter
    • Menstruasjon kan ventes etter 3-6 uker
    • Unngå coitus, karbad og sterk fysisk aktivitet
      • inntil 1 uke etter blødningstopp v/ abortus imminens
      • inntil 2 uker ved evacuatio uteri og ekspekterende behandling
  • Nytt graviditetsforsøk kan anbefales etter første sikre menstruasjon (ingen dokumentasjon)
  •  

    Kilder

    Referanser

    1. Ellish NJ, Saboda K, O`Connor J, Nasca PC, Stanek EJ, Boyle C. A prospective study of early pregnancy loss. Hum Reprod 1996; 11: 406-12 PubMed
    2. Berek JS. Novak`s Gynecology, 12th ed. 1996, Williams & Wilkin, Baltimore, USA.
    3. Gardo S, Bajnoczky K. Cytogenetic analysis of spontaneous abortions with direct analysing chorionic villi. Eur J Obst Gynecol Reprod Biol 1992; 19: 117-20. PubMed
    4. Stern JJ, Dorfmann AD, Gutierrez-Najar AJ, Cerrillo M, Coulam O. Frequency of abnormal karyotypes among abortuses from women with and without a history of recurrent spontaneous abortion. Fertil Steril 1996; 65: 250-3. PubMed
    5. Ralph SG, Rutherford AJ, Wilson JD. Influence of bacterial vaginosis on conception and miscarriage in first trimester: a cohort study. BMJ 1999; 319: 220-3. BMJ
    6. Witkin SS, Ledger WJ. Antibodies to Chlamydia trachomatis in sera of women with recurrent spontaneous abortions. Am J Obst Gynecol 1992; 167: 135-9. PubMed
    7. Cowchock FS et al. Chromosome errors as a cause of spontaneous abortion: the importance of maternal age and obstetric history. Fertil Steril 1993; 59: 1011-4. PubMed
    8. Gray RH, Wu LY. Subfertility and risk of spontaneous abortion. Am J Public Health 2000; 90: 1452-4. PubMed
    9. Hakim RB, Gray RH, Zacur H. Infertility and early pregnancy loss. Am J Obst Gynecol 1995; 172: 1510-7. PubMed
    10. Shelton AJ et al. Association between familial autoimmune disease and reccurrent spontaneous abortion. Am J Reprod Immunol 1994; 32: 82-7. PubMed
    11. Dorman JS et al. Temporal trends in spontaneous abortion associated with Type 1 diabetes. Diab Res Clin Pract 1999; 43: 41-7. PubMed
    12. Tulppala M et al. Polycystic ovaries and levels of gonadotrophins and androgen in reccurrent miscarriage: a prospective study in 50 women. Br J Obstet Gynecol 1993; 100: 348-52. PubMed
    13. Preston FE et al: Increased fetal loss in women with heritable trombophilia. Lancet 1996; 348: 913-6. PubMed
    14. Buchnan NM et al: A study of 100 high risk lupus pregnancies. Am J Reprod Immunol 1992; 28: 192-4. PubMed
    15. Nelen WC et al. Homocystein and folat levels as risk factors for reccurrent pregnency loss. Obstet Gynecol 2000; 95: 519-24. PubMed
    16. Chateoud L et al. Paternal and maternal smoking habits before conception and in the first trimester: relation to spontaneous abortion. Ann Epidemiol 1998; 8: 520-6. PubMed
    17. Windham GC et al. Moderate maternal alcohol consumption and risk of spontaneous abortion. Epidemiology 1997; 8: 509-14. PubMed
    18. Fernandes O et al. Moderate to heavy caffein consumptio during pregnancy, a relationship to spontaneous abortion and abnormal fetal growth: a meta-analysis. Reprod Toxicol 1998; 12: 435-44. PubMed
    19. Hinshaw K, Fayyad A. Management of early pregnancy loss. Guidelines and Audit Committee of RCOG. www.rcog.org.uk/guidelines/guideline25.html.
    20. Nielsen S, Hahlin M: Expectant management of first trimester spontaneous abortion. Lancet 1995; 345: 84-6. PubMed
    21. Nielsen S et al. Randomised trial comparing expectant with medical management for first trimester miscarriages. Br J Obstet Gynecol 1999; 106: 804-7. PubMed
    22. Hurd WW, Whitfield RR, Randolph JF jr et al.: Expectant management versus elective curretage for the treatment of spontaneous abortion. Fertil Steril 1997; 68: 601-6. PubMed
    23. Ballagh SA, Harris HA, Demasio K: Is curretage needed for uncomplicated spontaneous bortion? Am J Obst Gynecol 1998; 179: 1279-82.
    24. Geyman JP, Oliver LM, Sullivan SD: Expectant, medical or surgical treatment of spontaneous abortion in first trimester of pregnancy? A pooled quantitative literature evaluation. J Am Board of Fam Pract 1999; 12: 55-64. PubMed
    25. Schwarzler Å, Holden D, Nielsen et al.: The conservative management of first trimester miscarriages and the use of colour Doppler sonography for patient selection. Hum Reprod 1999; 14: 1341-5. PubMed
    26. Heimstad RK, Backe B, Skjeldestad FE. Induction of abortion in the second trimester by prostaglandin vagitories. Tidsskr Nor Lægeforen 1999; 119: 4019-21. PubMed
    27. Gemzell-Danielsson K, Østlund E. Termination of second trimester pregnancy with mifepristone and gemeprost. The clinical experience of 197 consecutive casec. Acta Obstet Gynecol Scand 2000; 79: 702-6. PubMed

    Fagmedarbeidere

    • Anne-Lone Wollen, Volvat legesenter, Bergen
    • Risa Hoffmann, St. Olavs Hospital, Trondheim
    • Gabor Bunford, Ringerike sykehus, Hønefoss
    • Bergljot Holm Årstad, Oslo

    Dato sist oppdatert

    • 18. aug. 2004