Akutt bekkeninfeksjon (PID) og chlamydiainfeksjon - Omhandler ikke aktinomycesinfeksjon

Babil Stray-Pedersen
Vasilis Sitras

ICD 10
N70.0 Akutt salpingitt og ooforitt (inkl pyosalpinx og tuboovariell abscess)
A56.0 Chlamydiainfeksjon i nedre urogenitalsystem
A56.1 Chlamydiainfeksjon i bekkenorgan

Generelt

  • Akutt bekkeninfeksjon er oftest forårsaket av en oppadstigende infeksjon fra endocervix. Kan forårsake endometritt, salpingitt, parametritt, ooforitt, tuboovariell abscess, bekkenperitonitt og perihepatitt
  • Sjelden under graviditet
  • P-piller synes å beskytte mot PID

Etiologi

  • Chlamydia (30-40 %)
  • Mycoplasma (0-10 %)
  • Anaerober, spesielt BV-mikrober
  • Gonoré (meget sjelden)
  • Ofte udiagnostisert agens, blandingsinfeksjon

Risikofaktorer

  • Hyppig partnerskifte, ny partner (siste tre mnd)
  • Alder (75 % under 25 år – sjelden før menarche, etter menopause og ved graviditet)
  • Brutt cervixbarriere (abort, abrasio, hysteroskopi, (IUD første uke etter innsetting))
  • Tidligere STI

Diagnostikk
Klinikk

  • Underlivssmerter bilateralt er hovedsymptom, men PID kan være asymptomatisk
  • Smerter under høyre kostalbue kan tyde på perihepatitt (Fitz-Hugh-Curtis-syndrom)
  • Utflod, purulent, ofte blodtilblandet. Rustrød fluor er patognomonisk
  • Intermenstruell vaginalblødning ved endometritt
  • Postkoital sporblødning ved cervicitt
  • Ruggeømhet av uterus
  • Feber (20 -50% har temp over 38°C)
  • Fravær av purulent cervixsekret har negativ prediktiv verdi på 95%

Laboratorieundersøkelser

  • Forhøyet CRP og leukocytter
  • Mikrobiologiske prøver fra cervix og ved laparoskopi
  • Blodkultur x 2 ved mistanke om abscess. Liberal prøvetaking!
  • Urin-stix og -hCG (for å utelukke ektopiske svangerskap)

Andre undersøkelser

  • Vaginal ultralyd og MR/CT ved mistanke om pyosalpinx eller abscess
  • Laparoskopi gir størst diagnostisk sikkerhet, kan være negativ i tidlig fase

Differensialdiagnoser

  • Ekstrauterin graviditet
  • Akutt appendisitt (”høyresidig salpingitt” krever laparoskopisk verifisering, hvis ikke appendektomert)
  • UVI/pyelonefritt
  • Ovarial cyste med torsjon, ruptur eller blødning
  • Endometriose

Behandling

  • Vurder fjerning av IUD
  • Gratis antibiotikabehandling ved PID eller mistenkt PID. ”Blå resept”, Smittevernloven § 4
  • Sengeleie i akutt fase
  • Intravenøs væske ved alvorlig infeksjon

Ukomplisert chlamydiainfeksjon

  • Azitromycin 1 g p.o engangsdose eller doxycyklin 100 mg x 2 p.o i 7 dager
  • Husk partnerbehandling!

Salpingitt
Ambulant

  • Doxycyklin 100 mg x 2 p.o I 14 dager + metronidazol 500 mg x 2 p.o i 7 dager (evidensnivå A) eller ofloxacin 400 mg x 2 p.o i 14 dager + metronidazol 500 mg x 2 p.o i 7 dager (evidensnivå A)
  • Kontroll 4 dager og 4 uker

I sykehus

  • Intravenøs behandling bør kontinueres i 24 timer etter klinisk bedring
  • Doxycyklin 100 mg x 2 i.v eller ofloxacin 400 mg x 2 i.v + metronidazol 1,5 g x 1 i.v første dag (siden 1g x 1). Deretter per oral behandling som ovenfor
  • Samlet behandlingstid 14 dager

Pyosalpinx eller abscess

  • Initialt antibiotika i.v. ampicillin 2 g x 3-4 (ved penicillinallergi erstattes med klindamycin) + gentamycin 4,5-6 mg/kg/døgn i 1 dose (serumkonsentrasjonsmåling etter 48-72 timer, deretter 2 ganger i uke) + metronidazol 1,5 g x 1 første døgn (senere 1 g x 1)
  • Kirurgi ved utilfredsstillende antibiotikarespons - vektlegg alder og fertilitetsønske

Prognose

  • Fertilitetsprognose avhenger av alvorlighetsgrad og eventuelt tidligere PID, trolig ikke vesentlig nedsatt ved førstegangs PID, tidlig behandling og rask klinisk respons. Risiko for redusert fertilitet ca. dobles ved hver påfølgende PID
  • Absolutt risiko for ektopisk graviditet er lav, ca 1%
  • Kroniske underlivssmerter, av varierende grad, hos ca. en tredel etter PID

Litteratur
European guideline for the management of pelvic inflammatory disease, 2006
Norsk Gynekologisk Forening
Antibiotikaveileder UNN
Seksuelt overførbare infeksjoner og genitale hudsykdommer. Gyldendal akademisk, 2008
Royal College Obstetrics Gynecology. Greentop Guideline No 2, 2008

© Norsk gynekologisk forening 2009

Jan Martin Maltau
Hovedredaktør
jan.maltau.@unn.no

Heidi Frances Thornhill
Medredaktør
heidi.thornhill@helse-bergen.no

Marie Ellstrøm Engh
Medredaktør
m.e.engh@medisin.uio.no