Amenoré – primær

Tom Gunnar Tanbo
Bjørg Ladehaug
Thomas Åbyholm
Brit Nyland
Gudrun Kvile
Mette Haase Moen

ICD-10
N91.0 Primær amenoré
E30.0 Forsinket pubertet, pubertas tarda INA

Definisjon

  • Ingen vaginalblødning før 16-års alder med utviklede sekundære kjønnskarakteristika
  • Ingen blødning ved 14 års alder uten utviklede sekundære kjønnskarakteristika

Forekomst

  • Totalforekomst ukjent, men 0,3 % har ikke fått menstruasjon ved 15,5 år (IV)
  • Forsinket pubertet utgjør ca 10 % av de med primær amenoré (III, III)

Etiologi
Hypogonadotrop hypogonadisme (III, III)

  • Fysiologisk sen menarke, ca 10 % (III, III)
  • Anoreksi
  • Trening
  • Kallmanns syndrom (manglende GnRH-produksjon)
  • Hypofysetumores
    • Kraniofaryngeom
    • Prolaktinom
    • Andre benigne og maligne

Gonadesvikt

  • Hypergonadotrop hypogonadisme (III, III)
    • Gonadedysgenesi
      • mest vanlig: Turners syndrom med forekomst 1 per 2.000 jenter (IIa)

Utviklingsavvik

  • Normogonadotrop (III, III)
    • Medfødte misdannelser i uterus og vagina
    • Aplasi av uterus og vagina (Rokitanski-Küster-Mayer-Hauser syndrom)
      • forekomst 1 per 4.000-10.000 jenter (IV)
    • Hymen imperforatus
      • forekomst 1-2 % av primær amenoré (III, III)
    • Testikulær feminisering (androgen insensitivitet)
      • forekomst 1 per 20.0006 (IV)

Andre årsaker

  • Thyreoideaforstyrrelser
  • Binyreforstyrrelser

Risikofaktorer

  • Genetikk (familiær sen menarke)
  • Spiseforstyrrelser
  • Stor fysisk aktivitet
  • Stress
  • Kronisk sykdom

Diagnostikk
Anamnese

  • Pubertetsutvikling i familien
  • Tidligere vekst
  • Tidligere sykdommer
  • Fysisk aktivitet
  • Spisevaner

Klinisk undersøkelse

  • Vurdering av sek. kjønnskarakteristika (Tanners inndeling (IV))
  • Høyde og vekt
  • Turner-stigmata (IIA)
  • Kjønnsbehåring (aksille og pubes)
  • Gynekologisk undersøkelse
    • Ikke nødvendig ved forsinket pubertet
    • Utføres ved mistanke om genitalt utviklingsavvik
      • inspeksjon av genitalia eksterna og hymen
      • sondering av vagina med vattpinne
      • rektal eksplorasjon
  • Luktesans (Kallmanns syndrom)
  • Rutine laboratorieanalyser
    • Østradiol, FSH, LH, PRL og TSH
  • Behovsprøvede laboratorieanalyser
    • Testosteron
    • Karyotype
    • ANA Antistoffer mot
      • binyrebark
      • thyreoglobulin
      • mikrosomalt thyreoideaantigen

Andre behovsprøvede undersøkelser

  • Ultralyd (evt. perinealt, rektalt eller abdominalt)
  • MR/CT hypofyse
  • Rtg. columna
  • Rtg. urografi
  • Laparoskopi evt. med ovarialbiopsi (sjelden indisert)
  • Synsfeltundersøkelse
  • Skjelettalder bestemt ved røntgenundersøkelse av hånd
    • Menarke ventes normalt ved skjelettalder på 13-14½ år

Differensialdiagnoser

  • Graviditet

Behandling

  • Jenter med begynnende pubertetsutvikling (forsinket pubertet)
    • Berolige
    • Avvente
    • Evt. gestagentest (blødning viser at alle nivåer er normale, men forutsetter endogen østrogenproduksjon)
  • Hypoøstrogene tilstander
    • Østrogen/gestagen (HRT)
    • P-pille ved samtidig prevensjonsbehov (hypogonadotrop hypogonadisme)
    • rent østrogen ved manglende uterus
  • Turner syndrom (IIa)
    • Starte tidlig med veksthormon (i førskolealder). Behandling ledes av barneendokrinolog
    • Lavdose østrogen (f.eks. 0,5 mg østradiol) gis fra ca 12 år (tidligst), evt. fra 15 år (optimalt)
    • Øke østrogen gradvis og forsiktig for ikke å hemme veksten (følge skjelettalder)
    • Ved full østrogendose (2 mg østradiol) gis tilskudd av gestagen (HRT) for å indusere blødning
    • Avklare evt. andre assosierte utviklingsavvik
      • hjertefeil
      • nyremisdannelser
      • nedsatt hørsel
  • Fjerning av XY-gonader på grunn av risiko for utvikling av gonadoblastom eller dysgerminom (utføres etter full pubertetsutvikling) (IV)
  • Drenasjeoperasjoner ved misdannelser med hematometra eller hematokolpos
  • Ved RKMH-syndrom utelukke andre utviklingsavvik
    • Skjelettmisdannelser
    • Urinveispatologi
  • Korreksjon av manglende utvikling av vagina (RKMH-syndrom eller testikulær feminisering (se ”Genitale misdannelser”)
    • Franks prosedyre (tøyning)
    • Neovagina operasjon

Oppfølging

  • Individuell i forhold til behandlingsregime

Komplikasjoner

  • Sen pubertetsutvikling kan hemme en normal psykoseksuell utvikling
  • Hypoøstrogene tilstander kan medføre lav benmasse og risiko for osteoporose
  • Dysgerminomutvikling i 46 XY-gonader
  • Turner syndrom har økt forekomst av (IIa)
    • Økte leverenzymer. Årsak og betydning er uklar. Østrogenbehandling gir heller bedring enn forverring
    • Øreproblemer (otitt)
    • Autoimmune sykdommer (f.eks hypothyreose)
    • Overvekt

Prognose

  • Generelt
    • God - økt sykelighet ved hypoøstrogene tilstander
  • Fertilitet
    • Som regel kun mulig ved hypothalamisk/hypofysær svikt og ved mindre vaginale fusjonsdefekter
    • Eggdonasjon mulig hvis kvinnen har normal uterus (ikke tillatt i Norge)

Råd

  • Henvise til senter med spesialkompetanse
  • Litteratur: Svensk Förenings för Obstetrik och Gynekologi. Arbets- och Referensgrupp før Tonårsgynekologi: Ungdomsgynekologi. Rapport nr. 40. 1999

Pasientinformasjon

Litteratur
Bjøro K. Congenital anomalies of the uterus and the vagina. Lobo Grafisk, Oslo, 1995.

Emans SJ, Laufer MR, Goldstein DP. Pediatric and adolescent gynecology. Lippincot-Raven, Philadelphia 1997.

Hagenfeldt K, Lundström-Lindstedt V, Ruusuvaara L. Blödningsrubbningar. I: Ungdomsgynekologi. Svensk förening för obstetrik och gynekologi. Arbets og referensgrupp Rapport nr 40, 1999.

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001180.htm#top

Marshall WA, Tanner JM. Variations in patterns of pubertal changes in girls. Arch Dis Child 1969; 44: 291-303.

Munoz MT, Argente J. Anorexia nervosa in female adolescents: endocrine and bone mineral. Eur J Endocrinol 2002; 147: 275-86.

Reindollar RH, Byrd JR, McDonough PG. Delayed sexual development: a study of 252 patients. Am J Obstet Gynecol 1981; 140 :371-80.

Saenger P, Albertsson Wikland K, Conway GS, Davenport M, Gravholt CH, Hintz R, Hovatta O et al. Recommendations for the diagnosis and mangement of Turner syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86: 3061-9.
Troche V, Hernandez E. Neoplasia arising in dysgenetic gonads. Obstet Gynecol Surv 1986; 41: 74-9.

© Norsk gynekologisk forening 2009

Jan Martin Maltau
Hovedredaktør
jan.maltau.@unn.no

Heidi Frances Thornhill
Medredaktør
heidi.thornhill@helse-bergen.no

Marie Ellstrøm Engh
Medredaktør
m.e.engh@medisin.uio.no