Ektopisk graviditet

Rune Svenningsen
Anton Langebrekke

ICD-10
O00 Svangerskap utenfor livmoren
O08 Komplikasjoner etter abort, svangerskap utenfor livmoren og blæremola

Definisjon

  • Svangerskap utenfor uterinhulen

Forekomst

  • 1-2 % av alle graviditeter er ektopiske (1:60 i Norge) (IIb)
  • Hyppigst i tuben (97 %), kan også forekomme i cervix, ovariet eller andre steder i abdomen
  • Hyppighet avhenger av alder (III, III)

Risikofaktorer

  • Gjennomgått salpingitt
  • Tidligere infertilitet
  • Tidligere ektopisk graviditet og tubekirurgi
  • Prevensjonsvikt ved bruk av kobberspiral
  • Prevensjonsvikt ved sterilisering

Diagnostikk
Klinikk

  • Vanlige graviditetstegn
  • Metroragi
  • Smerte
  • Ev. blødningssjokk

Ultralyd

  • Evt. pseudoeggssekk
  • Væske ekstrauterint, tegn på hemoperitoneum
  • Levende foster kan iblant ses utenfor livmoren
  • Ikke synlig eggsekk og hCG > 2000 IE/l taler for ektopisk graviditet

Serum hCG

  • Langsom hCG-stigning (fordobles normalt på to dager) frem til 7. svangerskapsuke (1/3 har vil ha normal hCG-utvikling)

Laparoskopi

  • Obs! tidlig tubar graviditet kan overses

Abrasio

  • Histologi kan gi mistanke (IV)

Differensialdiagnoser

  • Intrauterin graviditet
  • Spontan abort
  • Corpus luteum med blødning
  • Salpingitt

Behandling
Konservativ
Ekspektans

  • Kan vurderes når pasienten er lite påvirket, uten tegn til intraabdominal blødning, lave og fallende hCG (< 200 IE/l)
  • Krever god seleksjon og hyppige kontroller (III, III)

Medikamentell behandling

  • Mifepriston (200 mg p.o.) kan vurderes før metotrexatbehandling (III, Ib)
  • Metotrexat (50 mg/m² IM, tilsvarer ca 1 mg/kg kroppsvekt) kan forsøkes ved upåvirket almentilstand, hCG < 3000-5000 IE/l og uten synlig embryonal hjerteaktivitet (IIa). Kan også vurderes ved cervikal og tubehjørnegraviditet (uavhengig av hCG-verdier) (IIb, III)
  • Initial hCG-verdi viktigste prognostiske faktor for behandlingen
  • Har verdiene fra dag 4-7 ikke falt > 15 % fra utgangsverd vurder kirurgi eller ny metrotrexatdose
  • Deretter bør hCG-verdiene følges ukentlig til ikke gravid verdi. Bør falle minimum 15 % per uke
  • Single-dose metrotrexat har minimale bivirkninger (III, III)
  • Metrotrexat og senere fertilitet lite kjent (Ib, IIb, III)
  • Smerter er vanlig, hyppigst 3.-5. dag
  • Ny graviditet bør avventes i tre mnd

Kirurgi

  • Laparoskopisk
  • Salpingotomi eller salpingektomi avhengig av tubestatus og graviditetsønske (III)
  • Laparotomi
    • Ved ikke etablert laparoskopisk teknikk
    • Pasientens kliniske tilstand (BT fall, presjokk, intraabdominal blødning)
  • Rh-profylakse gis til Rh-negative kvinner

Oppfølging

  • Ved salpingotomi, ekspektativ behandling eller kjemoterapi – postoperativ hCG-kontroll (halveringstid ca 1,5 døgn)
  • Første prøve 1. postoperative dag, deretter ukentlig til ikke-gravid verdi (< 5 IE/l)
  • hCG-fall < 15 % av initial verdi etter en uke; vurder ytterligere en dose metrotrexat eller kirurgi

Komplikasjoner

  • Metrotrexatrelatert
    • Sjelden (kvalme, stomatitt, gastrointestinale bivirkninger, neutropeni, reversibel alopeci)
  • Behandlingsrelatert
    • Abdominal smerte hos 2/3
  • Tegn på behandlingssvikt eller tuberuptur
    • Betydelig økende abdominalsmerte, hemodynamisk ustabil, hCG-titer; avflating eller manglende fall etter 7 dager
  • Tubotomirelatert
    • Blødning eller persisterende trofoblastaktivitet (4-20 %) (III, III)
  • Er hCG-nedgangen ikke tilfredsstillende eller viser avflating/stigende verdier, kan metrotrexatbehandling være et alternativ (Ib, IIb, III)

Prognose

  • Fertilitet etter ektopisk graviditet avhenger av kontralaterale tubes funksjon
  • Ingen forskjell i fertilitetsresultater ved laparotomi eller laparoskopi
  • Salpingotomi gir høyere intrauterin- og ekstrauterin graviditetsfrekvens sammenlignet med salpingektomi (Ib, Ib, Ib, III, III, IIb)

Pasientinformasjon

  • Bilateral salpingektomi bør være diskutert med pasienten og må vurderes ut fra barneønske og mulighet for IVF
  • Sterilisering kan tilbys

Litteratur
Arias-Stella J. Atypical changes associated with the presence of chorionic tissue. Arch Path 1954; 58: 112-28.
Bengtsson G, Bryman I, Thorburn J, Lindblom B. Low-dose oral methotrexate as second line therapy for persistent trophoblast after conservative treatment of ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1992; 79: 589-91.
Cacciatore B, Korhonen J, Stenman UH, Ylostalo P. Transvaginal sonography and serum hCG in monitoring presumed ectopic pregnancies selected for expectant management. Ultrasound Obstet Gynecol 1995; 5: 297-300.
Gazvani MR, Baruah DN, Alfirevic Z, Emery SJ. Mifepristone in combination with methotrexate for the medical treatment of tubal pregnancy: a randomized, controlled trial. Hum Reprod 1998; 13(7):1987-90
Glock JL, Johnson JV, Brumstec JR. Efficacy and safety of single-dose systemic methotrexate in the treatment of ectopic pregnancy. Fertil Steril 1994; 62: 716-721.
Hajenius PJ, Engelsbel S, Mol BW et al. Randomized trial of systemic methotrexate versus laparoscopic salpingostomy in tubal pregnancy. Lancet 1997; 350: 774-9.
Hajenius PJ, Mol F,Mol BWJ, Bossuyt PMM, Ankum WM, van der Veen F. Interventions for tubal ectopic pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan 24;(1):CD000324
Jain A, Solima E, Luciano AA. Ectopic Pregnancy. J of Am Ass Gyn Laparoscopists 1997; 4: 513-32.
Korhonen J, Stenman UH, Ylostalo P. Serum human chorionic gonadotropin dynamics during spontaneous resolution of ectopic pregnancy. Fertil Steril 1994; 61: 632-6.
Langebrekke A, Sornes T, Urnes A. Fertility outcome after treatment of tubal pregnancy by laparoscopic laser surgery. Acta Obstet Gynecol Scand 1993; 72: 547-9.
Lipscomb GH, McCord ML, Stovall TG, Huff G, Portera SG, Ling FW. Predictors of success of Methotrexate treatment in women with tubal ectopic pregnancies. New Eng J Med 1999; 341: 1974-8.
Lundorff P, Thorburn J, Hahlin M, Kallfeldt B, Lindblom B. Laparoscopic surgery in ectopic pregnancy. A randomised trial versus laparotomy. Acta Obstet Gynecol Scand 1991; 70: 343-8.
Medical Management of Tubal Pregnancy. ACOG Practice Bulletin 1998; 3: 1-7.
Menon S, Colins J, Barnhart KT. Establishing a human chorionic gonadotropin cutoff to guide methotrexate treatment of ectopic pregnancy: a systematic review. Fertil Steril 2007; 87:481-4
Perdu M, Camus E, Rozenberg P et al. Treating ectopic pregnancy with the combination of mifepriston and methotrexate: A phase II nonrandomized study. Am J Obstet Gynecol 1998; 179: 640-3.
Royal College of Obstetricians and Gynaecologist (RCOG). The management of tubal pregnancy. London (UK): Royal College of Obstetricians and Gynaecologist (RCOG); 2004, Guideline; no 21
Skjeldestad FE, Kendrick J, Atrash HK, Daltveit K. Increasing incidence of ectopic pregnancy- A population-based study, 1970.93. Acta Obstet Gynecol Scand 1997; 76: 159-65.
Vermesh M, Silva PD, Rosen GF, Stein AL, Fossum GT, Sauer MV. Management of unruptured Ectopic Gestation by linear salpingostomy: A prospective randomized clinical trial of laparoscopy versus laparotomy. Obstet Gynecol 1989; 73: 400-4.
Yao M, Tulandi T. Current status of surgical and nonsurgical management of ectopic pregnancy. Fertil Steril 1997; 67: 421-33.

© Norsk gynekologisk forening 2009

Jan Martin Maltau
Hovedredaktør
jan.maltau.@unn.no

Heidi Frances Thornhill
Medredaktør
heidi.thornhill@helse-bergen.no

Marie Ellstrøm Engh
Medredaktør
m.e.engh@medisin.uio.no