Endometriose – Adenomyose

Mette Haase Moen
Vasilis Sitras
Tom Tanbo
Anton Langebrekke

ICD-10
N80 Endometriose
- N80.0 Endometriose i uterus (adenomyose)
- N80.1 Endometriose i ovarium
- N80.2 Endometriose i salpinx
- N80.3 Endometriose på bekkenperitoneum
- N80.4 Endometriose i rektovaginalseptum og vagina
- N80.5 Endometriose i tarm
- N80.6 Endometriose i hudarr
- N80.8 Annen spesifisert endometriose
- N80.9 Uspesifisert endometriose

Definisjon

  • Endometriose (ekstern endometriose), tilstand med endometrielignende vev utenfor uterus, fremkaller kronisk inflammatorisk reaksjon
  • Endometriomer er endometriosecyster
  • Adenomyose (intern endometriose), endometrium i myometriet
  • Ekstragenital endometriose, i abdomen, retroperitonealt, lunge, ledd osv.
  • American Fertility Society, skjema for klassifisering, grad 1-4 (minimal, mild, moderate, severe) (III)

Forekomst

  • Hos ca 20 %, asymptomatisk (IIb)
  • Ca 2 % vil få behandling (IIb)
  • Hos ca 25 % av de med underlivssmerter (IIb)
  • Hos ca 40 % av infertile (IIb)

Etiologi

  • Retrograd menstruasjon, metaplasi av vev som stammer fra det fetale cølomepitel, hematogen/lymfogen spredning
  • Lokale faktorer i bukhulen f.eks. makrofagfunksjon (IIb) og angiogenese (IIb) samt forhold ved endometriosevevet som tilstedeværelse av hormonrereseptorer og aromataseaktivitet (IIb) har betydning

Risikofaktorer

  • Arv
  • Uterusanomali
  • Tidlig menarke
  • Rikelige menstruasjoner
  • Langvarig periode uten fødsel

Diagnostikk
Anamnese

  • Familiær forekomst
  • Symptomer
    • Smerter - sykliske, premenstruelle, dysmenoré, dyspareuni. Kroniske smerter er uvanlig
    • Tretthet, utmattelse
    • Infertilitet
    • Ekstragenital, lokale symptomer (tarm, avføring, urinveier, lunge)

Laboratorieprøver

  • CA 125 kan være forhøyet, spesielt ved grad III-IV (Ia)

Andre undersøkelser

  • Ultralyd og MR ved endometriomer (endometriosecyster)
  • MR for undersøkelse av rektovaginal endometriose
  • Kun laparoskopi eller laparotomi med biopsi sikrer diagnose
    • Endometriose kan være "usynlig" (IIa)
  • Adenomyosediagnose
    • Kun sikker diagnose etter hysterektomi eller evt. etter endometriereseksjon
    • Ultralyd og MR kan gi mistanke (IIa)

Differensialdiagnoser

  • Bekkeninfeksjon
  • Ovarialcancer
  • Bekhterev
  • Irritabel tarmsykdom
  • Interstitiell cystitt

Behandling

  • Ingen symptomer: Ingen behandling

Smerter

  • Laparoskopisk kirurgi med destruksjon av mest mulig av synlig endometriose med reseksjon/diatermi/laser og løsning av adherenser (Ib)
  • Alternativt hormonell behandling

Infertilitet, primært

  • Laparoskopisk kirurgi (Ib)
  • Assistert fertilisering
  • Hormonell behandling bedrer ikke fertiliteten (Ia)

Tumores

  • Endometriomer, laparoskopisk cystektomi fremfor åpning og koagulering av cysteveggen (Ib)
  • Bevar mest mulig ovarialvev ved barneønske
  • Ikke nødvendig å fjerne endometriosecyster før assistert fertilisering (IIb), av tekniske grunner kan det være hensiktsmessig for å unngå å punktere endometriomet

Dyp endometriose (spesielt rektovaginal)

  • Infiltrerende endometriose som affiserer tarm og urinveier bør henvises til senter med spesialkompetense i laparoskopisk kirurgi med tverrfaglig team (IV) (f.eks. Ullevål universitetssykehus

Ekstragenital

  • Stenose av tarm, reseksjon
  • Stenose av ureter, aktiv intervensjon med ureterolyse, evt. reimplantasjon
  • Pulmonal, hormonell behandling, sjelden kirurgi

Residiv

  • Gjentatt konservativt inngrep, evt. hormonell
  • Uterusekstirpasjon kombinert med bilateral ooforektomi (IV)

Hormonell behandling

  • Monofasisk, ev. kontinuerlig, p-pille (Ia)
  • Kontinuerlig gestagen (Ia)
    • MPA peroralt 10-30 mg x 3
    • Depot-MPA hver 2.-12. uke
    • NETA 5 mg x 2-3
  • Gestagen-IUD (III)
  • GnRH-analoger (Ia)
    • Nafarelin nasalt 200 mg x 2
    • Goserelin- (3,6/10,8 mg) eller leuprorelin-depot (3,75/11,25 mg) hver 4. eller hver 12. uke
  • Ikke vist forskjeller i effekt ved ulike hormonelle behandlinger (Ia)

Adenomyose

  • Fordi diagnosen er vanskelig, ikke mulig å si noe sikkert om effekt av behandling
  • Hormonell behandling usikker
  • Endometrieablasjon kan gi symptombedring
  • Hysterektomi/amputasjon eneste sikre behandling

Oppfølging

  • Behandlingseffekt (amenoré, symptomer) vurderes etter to til tre mndr
  • Symptomer tross amenoré, revurder diagnosen
  • Ved effekt fortsettes behandlingen i ca seks mnd
    • Kan da seponere og observere eller fortsette behandlingen, evt. "addback" (Ia) i form av østrogen og gestagen (Activelle®, Kliogest®, eller Livial®)

Komplikasjoner

  • Spontan cysteruptur
  • Ekstragenital endometriose, striktur av ureter (hydronefrose) og tarm (ileus)
  • Endometriose i lunge kan gi "katamenial" (menstruasjonsrelatert) hemoptyse eller pneumothorax, oftest høyre side
  • Langvarig behandling med gestagener kan gi lipidendringer, GnRH-analoger disponerer for osteoporose
  • Kroniske smerter kan påvirke livskvalitet

Forløp

  • In vitro fertilisering viser samme suksessrate som "uforklarlig infertilitet" (IIa)
  • Stor residivtendens (> 50 %) både etter kirurgisk og hormonell behandling (III)
  • Graviditet og ammeamenoré kan utsette residiv (III)
  • Hormonsubstitusjon kan starte straks etter ooforektomi (III)
  • Kombinasjon av østrogen og gestagen kan gis etter hysterektomi for å hindre residiv og mulig malign omdanning av restendometriose. Spørsmålet ikke avklart (IV)

Prognose

  • Symptomer forsvinner vanligvis etter menopausen
  • Risiko for malign utvikling er minimal

Råd

  • Tenåringer kan ha endometriose
  • Endometriose kan være tilfeldig funn uten årsak til aktuelle plager
  • Behandlingsbehov og -resultat vurderes ut fra symptomer
  • Etter fødsel anbefales færrest mulig menstruasjoner før nytt graviditetsforsøk
  • Ved kontroll av behandling eller mistanke om residiv ikke nødvendig laparoskopi

Pasientinformasjon

Vurdering av dokumentasjon

  • Det er få randomiserte, kontrollerte studier om behandling. Det foreligger Cochrane vurdering på nivå IA om medikamentell behandling av smerter og infertilitet. De fleste behandlingsrutiner bygger på nivå II-III dokumentasjon

Litteratur
Bahamondes L, Petta CA, Fernandes A, Monteiro I. Use of the levonorgestrel-releasing intrauterine system in women with endometriosis, chronic pelvic pain and dysmenorrhea. Contraception 2007; 75: S134-9.
Beretta P, Franchi M, Ghezzi F, Busacca M, Zupi E, Bolis P. Randomized clinical trial of two laparoscopic treatments of endometriomas: cystectomy versus and coagulation. Fertil Steril 1998; 70: 1176-80.
Donnez J, Nisolle M, Gillerot S, Smets M, Bassil S, Casanas-Roux F. Rectovaginal septum adenomyotic nodules: a series of 500 cases. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104: 1014-8.
Halme J, Becker S, Haskill S. Altered maturation and function of peritoneal macrophages: possible role in pathogenesis of endometriosis. Am J Obstet Gynecol 1987; 156: 783-9.
Healy DL, Rogers PA, Hii L, Wingfield M. Angiogenesis: a new theory for endometriosis. Hum Reprod Update 1998; 4: 736-40.
Hickman TN, Namnoum AB, Hinton EL, Zacur HA, Rock JA. Timing of estrogen replacement therapy following hysterectomy with oophorectomy for endometriosis. Obstet Gynecol 1998; 91: 673-7.
Hughes E, Fedorkow D, Collins J, Vandekerckhove P. Ovulation suppression for endometriosis (Cochrane review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2001. Oxford: Update Software.
Kauppila A. Changing concepts of medical treatment of endometriosis. Acta Obstet Gynecol 1993; 72: 324-36.
Mahmood TA, Templeton AA. Prevalence and genesis of endometriosis. Hum Reprod 1991; 6: 544-9.
Marcoux S, Maheux R, Berube S. Laparoscopic surgery in infertile women with minimal or mild endometriosis. Canadian Collaborative Group on Endometriosis. N Engl J Med 1997; 337: 217-22.
Miller JD, Shaw RW, Casper RF, Rock JA, Thomas EJ, Dmowski WP et al. Historical prospective cohort study of the recurrence of pain after discontinuation of treatment with danazol or a gonadotropin-releasing hormone agonist. Fertil Steril 1998; 70: 293-6.
Moen MH, Schei B. Epidemiology of endometriosis in a Norwegian county. Acta Obstet Gynecol Scand 1997; 76: 559-62.
Moen MH. Is a long period without childbirth a risk factor for developing endometriosis? Hum Reprod 1991; 6: 1404-7.
Mol BW, Bayram N, Lijmer JG, Wiegerinck MA, Bongers MY, van der Veen F, Bossuyt PM. The performance of CA-125 measurement in the detection of endometriosis: a meta-analysis. Fertil Steril 1998; 70: 1101-8.
Moore J, Kennedy S, Prentice A. Modern combined oral contraceptives for pain associated with endometriosis (Cochrane review). I: The Cochrane Library, Issue 1. Oxford: Update Software, 2002.
Namnoum AB, Hickman TN, Goodman SB, Gehlbach DL, Rock JA. Incidence of symptom recurrence after hysterectomy for endometriosis. Fertil Steril 1995; 64: 898-902.
Nisolle M, Paindaveine B, Bourdon A, Berliere M, Casanas-Roux F, Donnez J.Histologic study of peritoneal endometriosis in infertile women. Fertil Steril 1990; 53: 984-8.
Prentice A, Daery AJ, Gold-beck-Wood S, Farquar C, Smith SK. Gonadotrophin-releasing hormone analogues for pain associated for endometriosis (Cochrane review). I: The Cochrane Library, Issue 2. Oxford: Update Software, 2002. Cochrane
Reinhold C, McCarthy S, Bret PM, Mehio A, Atri M, Zakarian R et al Diffuse adenomyosis: comparison of endovaginal US and MR imaging with histopathologic. Radiology 1996; 199: 51-8.
Revised American Fertility Society classification of endometriosis. Fertil Steril 1985; 43: 351-2.
Soliman NF, Hillard TC. Hormone replacement therapy in women with past history of endometriosis. Climacteric 2006; 9: 325-35.
Suganuma N, Wakahara Y, Ishida D, Asano M, Kitagawa T, Katsumata Y et al. Pretreatment for Ovarian Endometrial Cyst before in vitro Fertilization. Gynecol Obstet Invest 2002; 54: 36-42.
Surrey ES. Add-back therapy and gonadotropin-releasing hormone agonists in the treatment of patients with endometriosis: can a consensus be reached? Add-Back Consensus Working Group. Fertil Steril 1999; 71: 420-4.
Sutton CJ, Pooley AS, Ewen SP, Haines P. Follow-up report on a randomized controlled trial of laser laparoscopy in the treatment of pelvic painassociated with minimal to moderate endometriosis. Fertil Steril 1997; 68: 1070-4.
Tanbo T, Omland A, Dale PO, Abyholm T. In vitro fertilization/embryo transfer in unexplained infertility and minimal peritoneal endometriosis. Acta Obstet Gynecol Scand 1995; 74: 539-43.
Vercellini P, Cortesi I, Crosignani PG. Progestins for symptomatic endometriosis: A critical analysis of the evidence. Fertil Steril 1997; 68: 393-401.
Wheeler JM, Malinak LR. Recurrent endometriosis: Incidence, management, and prognosis. Am J Obstet Gynecol 1983; 146: 247-53.
Zeitoun KM, Bulun SE. Aromatase: a key molecule in the pathophysiology of endometriosis and a therapeutic target. Fertil Steril 1999; 72: 961-9.

Veiledere og viktige nettsider om endometriose
Danmark (2003) http://www.dsog.dk/hindsgavl/

Sverige (2008) ARG-rapport nr. 56. http://www.sfog.se/ARG+intressegrupper/arg-forord/Info56.pdf

ESHRE –European society for human reproduction and embryology (2007) http://guidelines.endometriosis.org (Årlig revisjon)

RCOG. Royal college of obstetricians and gynaecologists. Green-top guidelines (2006)

http://www.endometriosiszone.org/

© Norsk gynekologisk forening 2009

Jan Martin Maltau
Hovedredaktør
jan.maltau.@unn.no

Heidi Frances Thornhill
Medredaktør
heidi.thornhill@helse-bergen.no

Marie Ellstrøm Engh
Medredaktør
m.e.engh@medisin.uio.no